最新传染性单核细胞增多症IM课件PPT.ppt 64页

'传染性单核细胞增多症IM 概述传染性单核细胞增多症是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性感染性疾病,其临床特点为发热、咽峡炎、淋巴结肿大——三联征，实验室特点为血液中淋巴细胞增多、并出现变异淋巴细胞。EBV是导致IM的病原体。世界上90％以上的成年人体内携带EBV。在儿童中，EBV感染具有地域差异。亚洲和其他发展中国家，90％5～9岁的儿童感染了EBV，其中绝大部分在1岁前感染；在西方国家，5～9岁的儿童中只有50％左右感染，其感染年龄向后推迟。IM缺少特异的症状体征，特别是在少年儿童中，极易漏诊和误诊。 病原学EB病毒一、科属:属于疱疹病毒群二、特性：双链DNA病毒三、抗原膜抗原(MA)衣壳抗原(VCA)核抗原(EBNA)早期抗原(EA)淋巴细胞检出的膜抗原(LYDMA)以上抗原均产生相应的抗体VCA-IgM是新近感染的标志 发病机制EBV上皮细胞感染（唾液腺）咽部（扁桃体的B淋巴细胞）咽峡炎颈部淋巴结肿大持续带病毒其它部位B淋巴细胞血液多克隆B淋巴细胞活化多克隆抗体特异性抗体嗜异性抗体自身抗体等Tc产生作用于携带EBV的B淋巴细胞变异淋巴细胞B淋巴细胞表面的抗原性改变刺激其它B淋巴细胞产生特异性抗体一系列的临床表现肝脾肿大、心肌炎、肺炎、肾炎、神经系统表现等 临床表现1、发热2、咽峡炎3、淋巴结肿大4、肝脾肿大5、皮疹6、严重的上呼吸道梗阻7、其他 一、发热一般体温在38-40℃之间，热型不定，持续时间可一般体温在38-40℃之间，热型不定，持续时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右幼儿多无发热或仅低热。 二、咽峡炎为传染性单核细胞增多症的主要症状。表现为患儿有咽痛咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%的患儿在病程的5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%的传染性单核细胞增多症的患儿是无症状的链球菌携带者。 三、淋巴结肿大为本病的特征，全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月。 四、肝脾肿大50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1‰的患儿发生脾破裂，多发生在病程的第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大的脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见。约2／3患儿有肝功异常，＜5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。 五、皮疹3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。 六、严重的上呼吸道梗阻发生率约为1%-1‰，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以年幼儿更为多见。 七、其他约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围神经炎等。其它少见的有胸腔积液、心包炎、心肌炎、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。 并发症血液系统：溶血性贫血，血小板减少症，嗜血细胞综合征，DIC,有个别报道该病有转化为淋巴细胞白血病神经系统：脑炎，脑膜炎，格林巴，*横贯性脊髓炎消化系统：黄疸，肝坏死呼吸系统：上呼吸道梗阻，肺炎等心脏：心肌炎和心脏传导异常，眼：结膜炎，球后视神经炎等泌尿系统：血尿，蛋白尿肾炎，肾病，溶血尿毒综合症 实验室检查一、血常规WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5X10^9或>50%，变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0×109/L。但是异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定。这给早期诊断带来不便。并且其他病毒感染如巨细胞病毒、人乳头状病毒、呼吸道合胞病毒等感染。也可引起异型淋巴细胞的增高．所以，该项检查的特异性较低。 嗜异性凝集试验1:80有价值，5d-4w出现，2-3周达高峰，2-5月消退。在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应。由于儿童的免疫系统发育尚未完善。>12岁的儿童中，该检测的特异性和敏感性均较高；在5～12岁儿童，特异性高但敏感性低；<5岁的儿童中，其检测结果几乎均为阴性。所以，以嗜异性抗体检测诊断儿童EBV感染意义很小。 实验室检查EBV-DNA检测特异性抗原检测：PCR检测EBVDNA在第1周的敏感性是75％，特异性是98％；在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。所以早期诊断意义很大。 EBV特异性抗体检测原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原（capsidantigen,CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（earyangtigen,EA）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（nuclearantigen,NA）抗体产生。抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身。抗EBV-CA-IgM抗体阳性一直是EBV相关性IM的诊断依据。但是，EBV感染的血清反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，这给EBV-IM的确诊带来一定难度。机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随着感染的继续和进展，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究报道，90％以上的原发性急性EBV感染病人在临床症状出现10天内可检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体；在病程30大后，仍有50％的病人可以检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体。结合抗EBV-NA-IgG阴性和抗EBV-CA-IgG抗体为低亲合力抗体．其诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性为100％。 EB病毒抗体急性感染近期感染曾感染（0-3月）（4-12月）（＞12月）特异性VCA-IgM+----VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特异性嗜异性凝集试验+----表：EB病毒感染的血清学变化EB病毒抗体检测 诊断一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大（>1cm)等三联征,和肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及）脾脏肿大（可触及）皮疹，以上至少3项呈阳性。二、WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5X10^9或>50%，变异淋巴细胞大于10%或总数>1.0×109/L三、嗜异凝集抗体阳性EB病毒VCA抗体阳性PCR检测EBV-DNA阳性CD4+/CD8+也视为本病的重要诊断依据。 诊断指南西方发达国家应用较多的是1975年Hoagland‘s提出的标准：（1）临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；（2）外周血淋巴细胞比例≥50％和异型淋巴细胞比例≥10％；（3）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是10～30岁的IM病例。我国IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例>10％的病例在学龄前儿童IM中只有41.8％，因此，下列诊断标准更适合在我国儿科临床中应用：（1）下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大：（2）下列3条实验室检查中任一项：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；②抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。⑧嗜异凝集抗体阳性。④外周血异型淋巴细胞比例≥10％。同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。 鉴别诊断化脓性扁桃体炎传染性单核细胞增多症综合征:症状相似但由巨细胞，弓形虫，腺病毒，肝炎病毒。第6型疱疹病毒所致。淋巴细胞性白血病。川崎病甲型病毒性肝炎。急性感染性淋巴细胞增多症 治疗本病为自限性疾病，预后较好，以对症治疗为主。 对症治疗1、避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。①限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后2～3个月甚至6个月才能剧烈运动。②进行腹部体格检查时动作要轻柔。③注意处理便秘。④IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。若脾破裂，应输血并及时切脾。2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理原则治疗，即保证足够的休息及营养，辅以适当的保肝药物，尽力避免损伤肝脏的药物。饮食宜清淡，但热量要足够，可适当补充维生素B和C。。 关于抗生素的应用对于咽培养中发现其它病原菌，或咽部、扁桃体继发其它细菌感染，可选用红霉素30-50mg/kg.d，分1-2次静滴，注意浓度为0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。对于无症状咽部链球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类抗生素易引发多发皮疹。。 抗病毒治疗首选更昔洛韦，或阿昔洛韦，7-10天，疗效不确切，据报早期连续干扰素肌肉注射5天，据观察可缩短病程，减轻临床症状。 关于肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素具有缩短热程、缩小淋巴结和改善全身症状的作用，但因有抑制细胞免疫功能的作用，现对肾上腺皮质激素的应用仍有分歧，有个别报道使用激素后并发败血症、神经系统疾病等。故在严重病例，出现呼吸道阻塞或血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎神经系统并发症时方可加用激素，宜短疗程。常用强的松0.7mg/kg.d,每日递减0.1mg/kg.d，共用6天。 疗效标准1、治愈患者全面符合下述标准（1）症状与体征消失（2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常（3）并发症治愈（4）观察一个月无复发2、好转患者符合下述标准，并维持三个月以上（1）症状与体征好转（2）血象与肝功能等实验室检查好转（3）并发症好转或治愈3、无效患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据（1）症状与体征无好转或恶化（2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化（3）并发症发生或恶化 预后自限性疾病，大多数预后良好病程为1~2周。少数病人的病程迁延，达数周、数月、甚至数年，称慢性活动性EB病毒感染，病死率1-2%，主要死因为喉梗阻、噬血细胞综合征、脑干脑炎、脾破裂、心肌炎等。 谢谢 第九小组新西兰公司法解读 新西兰简介新西兰位于太平洋西南部，领土由南岛、北岛两大岛屿组成。是一个高度发达的资本主义国家，政治体制实行君主立宪制混合英国式议会民主制，现为英联邦成员国之一。目前，新西兰公司成立，依据的都是1993年颁布的《1993年公司法》，因此我组本次讲解，也均是依据1993年公司法相关规定，进行阐述。国家简介 营商环境介绍营商环境开放新西兰的营商环境开放自由，兼具完善，严谨的法制基础，是全球各地资金拓展业务的理想投资地点。世界银行「2010年度全球营商环境」调查显示，新西兰为全球营商环境第二便利的国家，并同时在创业与保护投资者的评估中名列第一。在新西兰开设一间公司，平均只需三天时间，经济合作与发展组织（OECD）将其列为创业手续最简便的国家。 优势与特点注册资本注册资本不用验资，到位资金不限，一般为十万新西兰币。经营范围经营范围一般不受限制，可在世界各地开立银行户口。政治制度国际法律地位高，受英联邦政府保护。稳定的政治和经济环境；法律制度基于英国普通法，高度发达的营商环境和基础设施。资本自由新西兰对金融及外汇并无管制，自此资本进出自如，不受限制。利率不设限，关税大幅度降低，准许外资独控公司，购买商、住宅及工业地（但未开发林地目前仍需部会核准）；同时可自由汇出资本盈余或股利。 公司成立前的准备 公司地址要求注册办公所在地每个公司必须有一个注册办公所在地；而且此地址必须在申请公司设立时告知登记处；如果公司希望变更其注册办公所在地，那么必须在发生变更之前的5个工作日内将此变更及其生效日期告知登记处；文件送达地址每个公司必须有一个通过公司设立申请表告知登记处的文件送达地址；此地址可以同于注册办公所在地的地址，也可以是任何其他地址，但必须不能是邮政信箱或文件转递处；公司若想变更其地址或文件送达地址，其生效的日期必须在生效之前的5个工作日内告知登记处；通讯地址公司必须有一个邮政通讯地址； 公司章程要求公司章程公司的股东可决定设立章程以制定一些除包含在1993年《公司法》中之内的公司的规则；该章程可处理诸如股份的权利、股东和董事会会议的规则和结构、优先认购权和管理问题等之类的事项；公司若没有公司章程，股东们可采用特别决议所提供的章程；公司章程应存档于公司办公室，因此大家都可以查阅；股东也可以变更或废除公司章程；公司董事会必须确保公司章程的采用、变更或废除应在十个工作日内存档于登记处； 审计要求审计所有属于以下一个或几个类别的公司必须进行审计：a）在新西兰境外成立的新西兰公司的子公司；b）一个公司25%或更多的选举权由海外机构控制；c）在1993年《财务报表法案》第四章规定的范围内发行证券；不属于以上任何一类的公司的股东们可选择不进行审计；此次选择必须要在年度股东大会上或通过书面决议获得一致通过； 公司税收要求税收公司是独立的法人实体；因此相应地需要有其独有的税号；如果合适的话，还需要消费税和雇主登记；税收管理是董事职责的重要组成部分，应给予应有关注，以确保公司缴纳了所有应缴的税收；若没有按时履行纳税义务，则公司将会受到税务罚款、处罚以及利息费用；除非备选的日期，公司通常的年终结算日将会在3月31日，并即刻准备好财务报表和公司纳税申报单； 公司税收要求税收通常，公司所有保留并公布的收入应缴纳其中的30%；公司遭受的损失通常进行结转以抵消今后的利润，而保持股权的共性成为一个重要议题；然而，若公司的股东人数为五个或更少，则该公司可以用税号选择LAQC状态（有条件亏损公司），这样的话亏损不会结转，而会在亏损当年被单个股东强制索赔（与其股份成比例） 公司年利润公司年利润所有公司必须每年都要在登记处存档；年利润也在每年的指定月份存档，而新成立的公司不需要在第一年将利润存档；年利润的通知由电子邮件或邮件在利润到期之前的那个月由登记处发出；指定的利润存档月份每年不变，由登记处分配，或由您自由决定；年利润不是财务报表，仅仅需要对细节（包括董事、股东、年度股东大会日期和是否股东决定不任命审计员）的确认； 公司情况记录公司情况记录公司必须将某些文件存于登记办公室（除非已告知登记处），包括但不限于其章程、会议时间、股份登记和董事们的细节；董事会必须确保公司存有足够的适当的账目记录；这些记录附于2007年《所得税法案》规定之后，必须同时满足这两者的规定；《公司法案》要求记录必须：a）正确记录并解释公司的交易；b）在任何时候使得公司财务状况尽量准确；c）使得董事能够确保公司的财务报表与1993年《财务报表法案》相一致，且任何几题财务报表都要与该法案的第十三章保持一致；d）使得公司财务报表时刻准备好以便审计；账面记录也应存档于登记办公室（除非已告知登记处）；所需记录的时间表应附于此文件之后； 股份和股东股份在公司注册成立之后，必须发行发布股份数额；在首次发行之后，董事们可以在任何时候向任何人发行更多的任何数目的股票；但受限于1993年《公司法》和公司章程中的任何条款；商务部办公室需要在发行的10个工作日内收到接下来股票发行的通知 股份和股东股东股东们由股份获得的权利为股东们的选举权、分红的权利以及公司清算时的分配数额；公司也可以设立并发行不同级别的股票；公司有少数“A”股份（由控制公司的个人持有）和大量只享有收入/股息分配权利的“B”股份（由信托持有）的现象越来越常见；公司应维持包括股东们姓名和地址、其所持有股票的数额和级别、多年来的变更细节在内的股份登记； 董事董事董事必须资源同意担任此职，而且证明其不会因此不合格；作为董事，担任管理公司的法律责任和股东们的受托责任；您应在接受任命之前仔细考虑这些职责，而且，当有疑虑时，应寻求专业建议；董事的任命必须与董事委任同意书的一份副本一同通知到办公室不具备董事资格如果出现以下现象，则不具有董事资格：a)不满十八岁，或者b)未解除债务之破产人，或者c)依据任何法律规定不得指导、促进或参与公司管理的，或者d)受限于1988年《个人和财产权利法案》30或31条项下的产权制度，或者e)被公司章程的条款排除在外的； 董事董事公司董事、与董事有关的任何变动必须告知注册处，这包括：a)新任命的董事、董事的辞职或逝世、董事地址（或姓名）或因任何行为或违背公司章程而取消资格；b)新的任命或辞职必须在变更生效的20个工作日内告知登记处；c)其他变更必须在公司首次知晓此变动之后的20个工作日内进行告知；如果不满足上述时间期限，将会受到相应处罚； 股东协议股东协议产生的原因：股东经常希望将与其自身的股份持有和公司管理有关的协议通过文件的形式正式备案。定义：股东协议是股东们之间签订的私人文件，可处理诸如分红政策、买卖股票的权利、股票股价规程等在内的问题。法律效力：本文件对股东有约束力，而对不作为该协议一方的公司则不具约束力；该协议完全出于自愿，并不受法律支配，对于不相干的股东来说具有特殊的意义。 股东股息分派股东股息分派公司董事会可批准在任何时候通过分红的方式分配收益，但在此之前必须：a)在有合理根据的情况下，在分配完成之后公司必须仍具有偿付能力；b)确保公司不会有悖于其章程；赞同分配的董事必须签署一份证明，即证实公司在支付分配之后可以即刻满足清偿能力测试，并提供相应的理由。只有在以下情况中，分配完成之后公司具有偿付能力：a)正常经营情况下，公司能够在债务到期时按时偿付；b)公司资产的价值高于负债的价值（包括或有债务）。 股东大会股东大会时间：每个公司必须每年举行股东年会；此股东大会必须在结算日之后的六个月内进行，对于豁免公司的期限是结算日之后十个月，并且不迟于上个年会之后的15个月。注意点：公司不需要在注册的第一日历年即举行股东大会，但必须在登记之日后的十八个月内举行。不召开股东大会的情况《公司法案》的122章允许书面决议通过，而不需召开股东大会；公司能够通过完成一份股东书面决议而不是一个实际的会议来满足年会的要求；由股东人数和股东选举权的至少75%（或更高，若公司章程对通过一项特殊决议的比例更高）所签订的决议能够签订书面决议，且此决议就像经股东大会上通过那样有效 开设公司的程序2011级国际经济与贸易专业吕海云 开设公司程序登记预留公司名申请注册公司，首先需向公司注册处登记预留公司名称。公司名称一般应当由以下部分依次组成：（市）+字号（商号）+行业（或者经营特点）+组织形式，其中每一部分都应当符合公司法的有关规定。如果有关名称经查核后，发现与其它已注册公司名称相同，又或违反新西兰的法例，其申请将不被接纳。 开设公司程序提交相关文件当成功预留公司名称后，则需提交下列文件于公司注册处存档，并缴交相关的注册费：公司名称核准书，注册申请书：各申请人均需签署申请书，并详细列明以下资料：申请人的姓名及地址，股东及董事的姓名和地址，每位股东的发行股份数目，公司的注册办事处及营业地址股东及董事同意书：每间注册公司最少要有一名董事及股东，董事年龄不得低于18岁，不论股东或董事均需申明同意担任其职位。董事证明书：董事需申明自己已符合被委任为董事的资格。公司章程：一个正规的新西兰公司必须有自己的章程，在与政府和各商业机构交往中经常需要提供公司的章程。公司章程由股东共同订立和签署，但不能与《新西兰公司法1993年》相抵触。 开设公司程序获得公司注册证书手续办妥后，公司注册处会向获批核的公司出具一张公司注册证书，证书签发日起，公司即可营运，并在法律上享有每个法人所具有的一切权利。 注意事项注意事项公司的注册地址，必须在新西兰，公司注册地址可使用律师或会计师事务所的地址。新西兰对住宅区和商业区的划分很明确，住宅区不可有商业活动。但是如果公司只需要文件往来而无需营业场所，可将公司设在家中，同时住房的部分费用也可列为公司费用。如果是在新西兰开设商店，那非常简单，不必申请，只要有营业场所即可。一般来说，商店不可设立在住宅区，除非经过地方政府的特别批准和附近居民的同意。。公司的股东和董事，根据《1993年公司法》，注册公司只需有一名股东和一名董事，没有国籍限制。股东可以是自然人或法人，但是董事必需是自然人。需要股东、董事身份及住址证明，住址证明需要翻译成英文，并经过公证，如果居住在新西兰，还需要IRD号（税号）； 注意事项注意事项公司年检，依照《新西兰公司法》的建立的有限责任公司和股份有限公司，应填报《公司年检报告书》参加公司年检。公司注册完成以后，之后的每年里，无论公司有没有开始经营，都需要做年检。否则，公司名字就会被从经济发展部的公司注册表上删掉。银行帐户：在公司注册完成后，需要申请在商业银行开设公司银行帐户，新西兰有许多银行，各银行的信誉，服务质量，收费标准都不相同；即使是同一银行，因开设的帐户不同，收费标准也不同，所以要注意选择。 谢谢!'