最新伤寒(脏腑1)课件PPT.ppt 80页

'伤寒(脏腑1) 一、从金匮要略首篇看张仲景的整体观念和辨证施治(一)从篇名分析:脏腑经络先后病 脏腑经络分内外，疾病先后发生，互相传变脏腑（内里）经络（外表）整体观念互相联系互相影响 【分析】1.发病(1)外因：自然气候正常与否正常—六气，生长万物，养育人体—不病异常—六淫，伤害万物，损伤人体—发病浮例：水舟覆(2)内因：强：五脏元真通畅，人即安康无病。弱：客气邪风，中人多病。正气强弱 2.病因（千般疢难，不越三条）（1）经络受邪传入脏腑—内所因（2）皮肤受邪—经络病变（四肢九窍壅塞不通）—外所因（3）房屋、金刃、虫兽所伤—不内外因3.预防和早期治疗（1）无病先防—养慎，既内养正气，外慎风寒。（2）已病早治—四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸膏摩—勿令九窍闭塞适中经络，未流传脏腑—既医治之（3）守法免受刑伤及虫兽外伤（4）房室有节—勿令竭乏（5）服食不偏—节其冷热苦酸辛甘（6）注意皮肤保护。 【原文】问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子而天未温和，此为至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子而天温和如盛夏五、六月时，此为至而太过也。（8）（三）病因1.反常气候 【提要】本条说明与时令不符反常气候的四种类型，常为外感病因。暴雪下沈阳沙尘暴高温热浪水灾 【分析】冬至之后：甲子夜半,少阳起,阳始生,天得温和时令到气候至正常未得甲子,天因温和未至而至太过天温如盛夏五六月至而太过以得甲子反常天未温和至而未至不及天大寒不解至而不去 2.疾病分类与病邪特性清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，穀饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（13）【提要】本条论述了疾病的分类及五邪中人的一般规律。 小邪大邪浊邪清邪穀饪 【分析】五邪特性致病规律病位（时间）病变属性风大邪（散漫）中表；中于午前令脉浮极寒伤经极热伤络寒小邪（紧束）中里；中于暮令脉急雾清邪（轻清）居上；伤于上伤皮腠湿浊邪（重浊）居下；伤于下流关节宿食穀饪之邪从口入；伤于中伤脾胃 （四）病机【原文】问曰：经云厥阳独行何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。（10）【提要】本条论述厥阳的病机。阴阳平衡 【分析】阴阳平衡正常阴阳失调患病如阴气衰竭阳失依附而上逆“厥阳独行”例：肝阴不足，肝阳上亢，可见眩晕、昏倒。说明阴阳失衡是疾病发生的总病机。 （五）诊断举例1、望诊【原文】问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤，非时者，死；其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（3） 【提要】本条通过望面部气色诊断疾病并判断其预后。【分析】1.望鼻色（鼻头）青色：肝乘脾主腹中痛。苦冷者阳气衰败死微黑：肾水反侮脾土主水气内停。2.望目：其目正圆，直视不能转动——肝风内动或五脏精气亡绝的痉病。 3.望面色：胸上有寒：脾虚寒水上犯胸膈黄大便难：脾虚湿热蕴结白：主亡血：血不荥面。设微赤非时—血去阴伤，阴不恋阳，虚阳上浮—死血去阴伤虚阳上浮血不荥面 青：主血瘀作痛。黑：劳伤肾精，肾色外露。赤：风热或热极生风。色鲜明：水饮内停上泛于面。色鲜明者有留饮色青为痛色黑为劳色赤为风 【原文】师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（6）【提要】本条通过望呼吸以辨别病位之上下、病情之虚实，并判断其预后吉凶。 虚者不治在上焦者，其吸促在下焦者，其吸远肺肾气虚，此皆难治。呼吸动摇振振者，形气不保，不治吸而微数，其病在焦，实也，当下之即愈 【分析】本条举四种呼吸异常的证候来进行论述。吸而微数—病在中焦实，指实邪壅塞，肺气不降（必伴腹满硬痛）—望下之则愈（实邪去，气道通呼吸利。）呼吸虚，指正虚邪实，宗气衰败或肾不纳气（必伴腹冷而痛，便溏)—不治（攻补两难预后不良）吸促—病在上焦，肺气大虚难治难治吸远—病在下焦，肾不纳气呼吸动摇振振者—正气虚甚，形气不保—病危不治。 2、闻诊【原文】师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。（4）【提要】本条论述通过听语声辨病位。 【分析】病位—骨节间病。寂然喜惊呼病理—病在关节，偶动痛剧。病位—心膈间病，语喑喑然不彻声病理—心膈间有停痰伏饮，气道阻滞。病位—头中病。啾啾然细而长病理—高声则震动头部,痛愈甚 3、切诊【原文】师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（9）【提要】本条论述脉象主病随部位不同而有所差异。 【分析】在前（寸部）—病在表，必浮而有力，并伴发热，恶寒，头项强痛等表证。脉浮在后（尺部）—病在里，必浮而无力，并伴腰痛背强不能行，气短难续等肾虚证。脉居浮位，轻取取得，重按稍减，但不空虚。 4、四诊合参【原文】师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（5）【提要】本条望形态并结合闻呼吸来诊察疾病。 【分析】1.息摇肩：心中坚满，实邪壅塞胸肺——喘。2.息引胸中上气：邪阻胸肺气道——咳。3.息张口短气：肺脏萎弱不用——肺痿唾沫。喘咳肺痿 【原文】师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。（7）【提要】本条论述脉、色与四时相结合的诊病方法。 【分析】四时气候的变化,可以影响人体的生理功能。正常人的脉象和气色,随着四时气候而发生相应变化，并与自然界协调。例如：色青脉弦—因其旺时而动,四时色脉相合—肝旺春正常（生理变化）色白脉浮—非其时色脉，四时色脉不符—病变（肺金乘肝木,为病色病脉） （六）从论治分析内容（一）已病防传、虚实异治（二）表里同病（三）痼疾加卒病（四）审因论治（五）饮食与调护 （一）已病防传、虚实异治【原文】问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。)肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：“虚虚实实，补不足，损有余，”是其义也。余脏准此。（1） 【词解】1.上工：指高明的医生。最早见于《周礼》，指技能高超的专业人员。《灵枢·邪气脏腑病形篇》“善调脉者，不待于色，能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者，为中工，中工十全七。行一者，为下工，下工十全六。2.治未病：这里指治未病的脏腑。治未病具有未病先防和已病防传两个含义 3.实脾：既调补脾脏之意。4.四季脾王，王通旺，《素问·太阴阳明论》“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也，”既脾旺于每季末十八日。【提要】本条论述了已病防传、虚实异治和杂病总的治疗原则 【分析】第一段：已病防传。首先提出“上工治未病”的防治原则。举例：上工：见肝实脾—治未病脾虚中工：肝病治肝—治已病肝病易传脾脾实：四季睥旺不受邪—脾有抗邪能力，不必实脾结论:治未病，是指治疗未病脏腑，防止疾病的传变。 。第二段：虚实异治举肝病为例说明治病当分虚实补用酸肝虚证助用焦苦例：肝病益用甘味之药调之肝实证：泻肝顾脾法关于“十七句”，多人认为谬添注脚，以尤怡为代表；亦有以五行相制疗法解之，以吴谦为代表。 第三段：总结杂病的治疗原则误治：“虚虚实实”正治：“补不足，损有余” （二）表里同病【原文】问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。（14）【词解】1.下利清谷：泻下清稀，完谷不化。2.清便自调:“清”同“圊”,原义为“厕也”,这里作动词“排除”讲.清便自调,指大便已恢复正常。 【提要】本条论述表里同病的先后缓急治则。【分析】下利清谷不止—里证急表证误治表里同病身体疼痛—表证缓治疗原则：急者先治，缓者后治。先温补脾肾。后身疼痛，清便自调，急当治表。 （三）痼疾加卒病【原文】夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。（15）【词解】1.痼疾：指难治的慢性久病。2.卒病：指突然发生的新病 【提要】本条论述痼疾加卒病的先后治则。【分析】痼疾加卒病的治疗原则：痼疾——久病先治卒病。新久同病卒病——新病后治痼疾。 （四）审因论治【原文】夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（17）【提要】本条论述治疗杂病应掌握疾病的癥结所在而审因论治。 【分析】审因论治：攻逐其有形实邪，使无形之邪失去依附，则病易痊愈。例：热与水结—重在利水，水去热自除—猪苓汤。热与食结——重在通腑——大小承气汤。热与血结——重在祛瘀——桃核承气汤。 （五）饮食与调护【原文】师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（16）【提要】本条论述临床应根据五脏病喜恶进行治疗和护理。 【分析】所得（适合）——愈五脏病—饮食居处所恶（不喜）——病重原则：近其所喜，远其所恶。选择适当的药物治疗及护理方法。 1.发病外因：气候异常—风气虽能生万物，亦能害万物。内因：正气强弱—五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死（2）2.病因气候反常—未至而至，至而不至，至而不去，至而太过（8）雾—清邪居上—伤皮腠湿—浊邪居下—流关节五邪特性风—大邪中表—脉浮寒—小邪中里—脉急食—穀饪之邪—伤脾胃小结 内—经络受邪，入脏腑，为内所因三因论外—四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外（途径）皮肤所中其他—房室、金刃、虫兽所伤3.病机—阴阳失调—厥阳,有阳无阴（10）4.预防和早期治疗（1）预防养慎—养生防病无犯王法及禽兽灾伤房室勿令竭乏服食节其冷热苦酸辛甘（2）早期治疗适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才滞，即用导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞不遗形体有衰，病则无由入其腠理（2） 青—腹中痛，苦冷者死微黑—有水气黄—胸上有寒；便难白—亡血青—为痛黑—为劳赤—为风，微赤非时者死鲜明—有留饮目—正圆者,痉—不治吸而微数—病在中焦呼吸吸促—病在上焦吸远—病在下焦呼吸动摇振振—不治实证—下之愈虚证—难治鼻色面色难治(6)(3)望诊小结二、诊断举例 寂然喜惊呼者—骨节间病闻喑喑然不彻者—心膈间病（4）啾啾然细长者—头中病五脏病各有所得者—愈各有所恶，各随其所不喜者—为病（16）病例—病者素不应食，而反暴思之—必发热寸脉—病在表尺脉—病在里，腰痛背强，不能行，必短气而极沉大—血实滑大—气实息摇肩—心中坚望诊息引胸中上气—咳(5)息张口短气—肺痿唾沫寸口脉，因其旺时而动—无病非其时色脉—皆当病病人喜恶脉浮寸脉实气相搏—卒厥（11）色脉问切四诊合参(7)(9)小结 入脏即死入腑即愈唇口青、身冷—为入脏，即死身汗、汗自出—为入腑，即愈从口起流向四肢—可治从四肢流来入口—难治在外—可治（易治）入里—即死（难治）卒厥脉脱（脉搏乍伏不见）浸淫疮诸病（12）（11）（12）（12）预后小结 治则总治则：虚虚实实，补不足，损有余未病先防：养慎，不令邪风干忤经络邪气适中经络，未流传脏腑，即医治之四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞下利清谷不止，身体疼痛—急当救里清便自调，身体疼痛—急当救表痼疾加卒病—先治卒病，后治痼疾（15）审因论治—诸病在脏，当随其所得而攻之（17）饮食与调护—五脏病各有所得者愈（16）有病早治已病防传(治未病)—见肝之病，知肝传脾，当先实脾(2)（1）分先后缓急表里同病小结 复习题1.仲景如何论述发病原理？提出了哪些预防方法？2.本篇所论“治未病的涵义是什么？3.治疗表里同病时当遵循什么原则？3.您对“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”是如何理解的？4.痼疾加卒病时应采取何种治则治疗？5．仲景对杂病的发病途径是如何进行分类的？ 模拟试题一、名词解释1．上工2．治未病3．实脾4．客气邪风5．虚虚实实6．吸促7．吸远8．痼疾9．卒病10．五邪 填空题1.夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先，2．夫肝之病，补用，助用，益用之药调之。3．夫病痼疾，加以卒病，当先治其，后乃治其也。 反复发作的皮肤风团（同一部位24小时）伴有红斑、瘙痒超过6周=慢性荨麻疹（CU） 慢性荨麻疹的的发病率为0.1%50%患者在六个月内可以痊愈约20%的患者长达20年不愈本病对患者生活质量的影响与等待搭桥的冠心病患者相当 慢性荨麻疹(CU)不属于I型变态反应（Gell&Coombs分类）皮肤肥大细胞的慢性过度反应 肥大细胞过度反应的原因：物理性刺激（33%）药物反应（9%）食物(主要是添加剂)反应（5%）自身免疫性荨麻疹（30%）精神压力（??）原发性（25%） 50%的CU患者可伴有血管性水肿除非累及喉头一般均无生命之虞其处理同荨麻疹 CU病因的寻找：主要根据病史进行问卷调查及体格检查（KozelM.M.etal,Arch.Dermatol,1998,134:1575-1580GrossA.S.etal.Cutis,1990,46:421-424）不是依赖昂贵的化验检查 基本调查：病史、血Rt、ESR、IgE等深入调查：饮食史、感染灶或恶性肿瘤血清、尿液、皮肤过敏试验、其它：排除试验、激发试验、皮肤活检、ANA、CH50甲状腺素水平等 第一步排除荨麻疹性血管炎（UV）：皮损类似荨麻疹病理显示有血管炎（荨麻疹性小静脉炎）：内皮细胞肿胀、小静脉周围以N为主浸润，红细胞外渗，血管壁和管周白细胞的核破碎和纤维素样物质沉积DIF：基底膜带和血管壁上有IgM、IgG及IgA和C3沉积 —同一部位风团持续24小时以上—自觉疼痛或有触痛、烧灼感及瘙痒—消退后留有瘀斑或色素沉着（玻片压诊试验）—常伴有系统性受累症状：发热、不适、关节炎、关节痛，皮肤溃疡，眼虹膜炎、葡萄膜炎及表层巩膜炎，心包炎及心瓣膜病，假脑瘤及周围N病，胸膜炎及COPD，肾小球肾炎及间质性肾炎等等 相关疾病及可能病因：SLE（HUV54%、NUV2%）SS（3%）A、B、C型肝炎Lyme病传单药物血液病等等 第二步排除物理性荨麻疹：皮肤划痕症迟发性压力性荨麻疹震动性血管性水肿热性荨麻疹寒冷性荨麻疹日光性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 第三步排除药物性荨麻疹：许多药物是荨麻疹的病因（主要是NSAIDs）如病情允许，停药4周，再用激发试验以确诊 第四步排除食物性荨麻疹：食物或食物添加剂（主要是阿斯匹林、酒石黄或苯甲酸盐）用可疑的食物或化合物（设对照）作激发试验有助于诊断无添加剂的食物谱两个月，但具体实行有困难皮试价值不大组胺治疗无效、激发试验又呈阳性，停止摄入可疑食物数月，有助于诊断 食物依赖运动激发性过敏反应(food-dependentexercise-inducedanaphylaxis,FEIAn)(1979年Mautitz等)主要特点：服用相关食物后进行运动可发生过敏反应 发病机理：FEIAn患者血清中特异性IgE与运动后血液pH值下降有关(肥大细胞脱颗粒的最适pH值约为7.0)运动可能导致胃肠粘膜酶活性或屏障功能的改变，从而使肠道更容易吸收食物过敏 临床表现：自觉瘙痒、皮肤潮红、全身泛发性大风团（直径10-15mm）、血管性水肿、呼吸困难、腹部绞痛、心动过速等。严重者可出现过敏性休克或室颤。 常见致病食物：贝壳类水生物、西红柿、葡萄、乳制品（如奶酪、牛奶）、芹菜、小麦、花生、榛子等等，其中小麦（麦角蛋白）被认为是重要的过敏原。日本则多以虾引起。 鉴别诊断：胆碱能性荨麻疹，其风团往往较小（直径1-3mm） 处理：主要是采取排除过敏原的食物谱避免运动前后5小时摄入可致敏食物等运动前10分钟内口服小苏打(3.0g)可起到很好的预防作用 第五步排除自身免疫性荨麻疹（一）：CU与甲状腺疾病：抗甲状腺球蛋白及抗甲状腺微粒体自身抗体（+）测定：甲状腺刺激素、抗过氧化酶抗体敏感性特异性均高 第五步排除自身免疫性荨麻疹（二）：20-67%CU患者血清中存在组胺释放活性(histamine-releasingactivity)抗高亲和力IgE受体（FcR1）的自身抗体：主要为IgG1和IgG3型抗IgE自身抗体它们均可与IgE发生交联肥大细胞、嗜碱粒细胞活化脱颗粒释放组胺、TNF-等介质 临床表现同非自身免疫性荨麻疹诊断试验：非皮损部位注射0.05ml自身血浆或血清，30min后出现风团>注射生理盐水部位(Greaves试验)确诊可用ELISA或IBT法 第六步排除寄生虫或感染性疾病：近期到过流行区域血嗜酸细胞↑ESR↑ 到目前为止，治疗目的是完全控制肥大细胞的活化，但是需要足够的时间才能打断肥大细胞活化这一恶性循环过程'