最新[临床医学]胎儿超声异常的临床咨询妇产年会课件PPT.ppt 53页

'[临床医学]胎儿超声异常的临床咨询妇产年会 超声医学在出生缺陷二级预防的作用是无可替代的超声医学是预防医学的一部分不管使用哪种方法，亦不管妊娠在哪一阶段，即使让最有名的专家进行彻底的检查，期望能够将所有的胎儿畸形均能检测出是不现实也是不合情理的（美国妇产科医师协会警告） 《母婴保健法》第十八条第二项规定的严重缺陷是指：无脑畸形、脑积水、脊柱裂、脑脊膜膨出等内脏膨出或内脏外翻四肢短小畸形其它严重的胎儿畸形 胎儿神经系统畸形的超声检查适应症母亲为高龄孕妇年龄大于35岁母亲血清三联试验值过高或过低孕妇本人或家族有遗传疾病史或曾经生过神经管缺陷儿夫妇本身患有先天性缺陷疾病，如脊柱裂、先心病或染色体平衡异位等母亲患有代谢性疾病如糖尿病、苯丙酮尿症等母亲孕期接触过有害物质，如放射性或药物等母孕期有过感染史胎儿宫内生长受限羊水过多 二、胎儿颜面部畸形唇腭裂小眼畸形、无眼畸形、独眼畸形、猴头畸形小下颌畸形眼距过近—全前脑、染色体畸形、三角头畸形、小头畸形、母亲苯丙酮尿症、强直性肌营养不良、眼齿发育不良综合征眼距过远—染色体畸形、Turner综合征、前额部脑 三、胎儿心脏畸形房间隔缺损、室间隔缺损—占心脏畸形20~30%心内膜垫缺损—房室间隔缺损，占3~5%单心室—占1~5%三尖瓣下移畸形—占1%左心发育不全综合征—因左心的血管或瓣膜的闭塞性病变而引起左心室发育不全三尖瓣关闭不全—较常见的心脏发育异常，可由结构性心脏畸形引起，但更多属非结构性心脏异常引起，少量返流可无病理意义，正常胎儿发生率6.8%。法洛四联症—占11%~13%，肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心肥厚大动脉转位—占5%，两条大动脉和相应的两个心室连接异常 右室双出口—占1.67%，两条大动脉均发自右心室和伴发室间隔缺损永存动脉干—占1.5%~3.0%,主动脉—肺动脉共干肺动脉狭窄、肺动脉闭锁—占10%~20%；1%~3%主动脉狭窄、主动脉弓离断—占3%~6%；1%全肺静脉回流异常—占2%，肺静脉与右心房没有连接胎儿心脏肿瘤—罕见，横纹肌瘤、畸胎瘤、纤维瘤、脂肪瘤、粘液瘤、血管瘤等胎儿心脏位置异常—胸外心脏、胸内心脏位置异常 胎儿心脏超声检查指征1、胎儿因素：系统超声检查可疑胎儿心脏异常心外畸形胎儿水肿胎儿颈后透明层厚度增加（≥3mm）胎儿心率失常严重胎儿宫内生长受限单脐动脉其它 2、母体因素：先心病糖尿病结缔组织病接触接触致畸物质高龄孕妇既往有不良妊娠史如流产、胎死宫内、胎儿畸形等3、家族史：家族成员先心病、基因、染色体异常 四、胎儿胸腔异常先天性肺发育不良—可由羊水过少、骨性胸廓小、胸腔内肿瘤、心脏扩大等引起先天性肺囊肿腺瘤样病变—为肺组织错构畸形隔离肺-以血管发育异常为基础的发育缺陷，50%~70%可部分或完全萎缩胸腔积液—有原发性乳糜胸；胎儿水肿的一个继发性改变先天性膈疝—膈肌发育缺陷导致腹腔内容物疝人胸腔 五、胎儿消化系统畸形食道闭锁—常与食道瘘同时存在，半数以上伴有先心和胃肠畸形，常有羊水过多。幽门梗阻—较少见十二指肠闭锁与狭窄—是围生期常见的肠梗阻，约40%为21三体。小肠闭锁—少见，与肠道血循环障碍有关。肛门闭锁—是消化道闭锁与狭窄中最常见的，与肠道血循环障碍有关。胎腹膨隆，肠腔扩张。（正常胎儿25周时结肠直径<7mm，足月时<18mm）粪便性腹膜炎—是在胎儿期肠道穿孔后引起的化学性腹膜炎 超声检查适应症产科医生提出的重点器官检查临床诊断羊水过多甲胎球蛋白升高有胎儿先天畸形史或家族畸形生产史有过风疹或病毒感染史 六、胎儿泌尿系统畸形肾不发育—肾缺如，羊水过少，常合并其它畸形；不合并其它畸形的单侧肾缺如预后好，预期寿命不受影响异位肾—盆腔异位肾、交叉异位肾、胸腔异位肾，预后较好多囊肾—围产期即表现有严重肾脏病变者预后最差，多数患儿在新生儿期死亡；随着肾脏病变减轻，其预后也变好，远期并发症有高血压、尿路感染和门脉高压。--本病复发危险性为25%（常染色体隐性遗传病）多囊性发育不良肾—单侧者预后较好肾积水—可由泌尿道梗阻性病变合非梗阻性病变（如膀胱输尿管返流）引起 先天性肾盂输尿管连接处梗阻—手术膀胱输尿管连接处梗阻—40%自行缓解；手术输尿管囊肿先天性巨输尿管—自行缓解；手术巨膀胱—小结肠—肠蠕动过缓综合征—致命性遗传病膀胱外翻—手术新生儿生殖器畸形 七、胎儿腹壁畸形脐膨出—20%~50%可能伴发心脏、肾脏、胃肠道、面部、神经管及肢体畸形；可发生多种染色体异常裂腹畸形腹股沟斜疝 八、骨骼系统与肢体异常致死性侏儒软骨发育不全—致死性成骨发育不全—脆骨-蓝巩膜-耳聋综合征先天性桡骨发育不全或缺如先天性肢体缺陷和截肢先天性手畸形—单纯多指预后良好；裂手有明显家族遗传史，可伴有智力障碍；先天性马蹄内翻足—单纯性者预后好人体鱼序列征—致死性 九、胎儿非免疫性水肿胎儿体内水分积聚过多，表现为皮肤水肿、胸腔积液、腹腔积液、胎盘水肿常见原因：胎儿心血管疾病、胸腔肿瘤、染色体异常、某些畸形综合征、血液系统疾病、贫血、肝病、病毒感染、心血管功能异常（贫血、心律失常）、缺氧、心脏肥大、遗传原因、胎儿肺囊肿、骨骼系统异常、胎儿泌尿系统畸形、消化系统畸形等。严重胎儿宫内生长受限、双胎输血综合征、GDM、DM、胎盘绒毛血管瘤心律失常的原因：遗传、病毒、心脏发育问题 十、胎儿肿瘤颈部淋巴水囊瘤—与染色体异常有关脉络丛囊肿—与染色体异常有一定关系；可能可并多发畸形；未合并其它畸形的脉络丛囊肿对胎儿发育无重要意义胎儿心脏肿瘤—心脏横纹肌瘤-终止妊娠胎儿骶尾部畸胎瘤—80%良性；12%恶性；18%合并其它畸形胎儿肾脏肿瘤—错构瘤胎儿卵巢肿瘤 超声胎儿软标志筛查及意义产科超声检查还可发现被认为是正常变异的一些现象。这些超声表现异于胎儿正常解剖结构，但不同于胎儿解剖结构畸形，同增加围产期或遗传性疾病危险的胎儿生长发育迟缓也无关，但有这些超声表现的胎儿，单倍体异常的危险性增高。这些超声表现被称为胎儿“软标志”。 加拿大妇产协会制定的临床实践指南规定：每一位孕妇在16～20孕周时均应接受一次常规超声检查。16～20孕周产科超声检查除常规的测量外，应观察8个胎儿软标志，其中5个(颈背部皱褶厚度、肠管回声增强、轻度脑室扩张、心内局灶性强回声及脉络丛囊肿)与胎儿单倍体异常有关，有些病例有非染色体异常。另3个(单脐动脉、Magna囊扩大及肾盂扩张)单独存在时常与非染色体异常有关。 1、颈背部皱褶厚度标准为孕16～18周时≥5mm、孕18～24周时≥6mm为异常。（颈背部皱褶厚度测量不要与颈项透明层厚度的测量相混淆，后者是11～14孕周时胎儿颈部后方液体部分的测量）。与胎儿单倍体异常的关系：颈背部皱褶厚度≥6mm时，与正常胎儿相比，胎儿唐氏综合症的危险性增加17倍。与胎儿非染色体异常的关系：颈背部皱褶厚度与单基因异常如Noonan综合症，多发翼状胬肉综合症、骨骼发育不良及心脏畸形有关。孤立的颈背部皱褶增厚即提示胎儿单倍体异常的危险性增加，应提请胎儿染色体组型分析。 2、肠管回声增强与胎儿单倍体异常的关系：肠管回声增强者发生13、18、21三体及性染色体异常的危险性增加。在13～28孕周的胎儿，肠管回声增强的发现率为0.6%～2.4%。在单倍体异常的胎儿中单纯肠管回声增强者占9％。与胎儿非染色体异常的关系：胎儿肠管回声增强者囊性纤维化、先天性感染、羊膜腔内出血、先天性肠管畸形及其它围产期并发症如宫内发育迟缓发生的危险性增高，其中囊性纤维化的发生率约为2%。肠管回声增强最常见的原因为胎儿感染(巨细胞病毒、疱疹病毒、小细胞病毒、风疹病毒、水痘病毒及弓形体病毒等)。其次为羊膜腔内出血(常由于羊膜腔介入操作或胎盘破裂所致)和先天性肠管畸形，尤其是上消化道畸形。肠管回声增强时常可见胎儿腹水和肠管扩张。发现胎儿肠管回声增强后应注意检查胎儿的其它解剖结构、生长情况、胎盘位置及胎儿染色体，有条件应查胎儿DNA。 3、轻度脑室扩张与胎儿单倍体异常的关系：当脑室轻度扩张单独存在时，胎儿单倍体异常的发生率约为3.8%。在21三体的胎儿中，约1.4%于孕16～20周超声检查可发现单侧脑室轻度扩张.与胎儿非染色体异常的关系：脑室扩张是胎儿神经系统畸形中最常见的超声异常表现。可由于脑发育不良或退化、血管异常或脑室系统梗阻所致。出生前诊断为脑室扩张的儿童中10％～36%有神经系统发育异常。在染色体正常的胎儿，约0.15%有单侧轻度脑室扩张。单侧单纯脑室扩张预后较好。发现胎儿脑室轻度扩张时，应检查有无先天性感染并行羊水穿刺分析胎儿染色体组型。同时超声仔细检查包括心脏在内的胎儿其它结构。由于有些神经系统的发育异常是潜在性的，发现胎儿脑室轻度扩张时，出生后应注意随访观察，以排除相关异常。 4、心内灶状强回声与胎儿单倍体异常的关系：左心室单发局灶性强回声较常见，胎儿单倍体异常发生的可能性仅为0～1.8。而右心室、双心室多发或明显的灶状强回声胎儿单倍体异常的危险性增高，有条件应行胎儿染色体组型分析。与胎儿非染色体异常的关系：心内灶状强回声同胎儿先天性心脏畸形和其它非染色体畸形无关,如只是发现胎儿心内灶状强回声，而无其它阳性发现，应在超声报告中予以记录，无进一步检查(如行超声心动图检查)的必要。但超声检查时应注意其它胎儿软标志的检查和测量，同时注意有无其它高危因素，如孕妇年龄，当孕妇年龄≥31岁时，有心内灶状强回声的胎儿染色体异常的发生率约为1/600。 5、脉络丛囊肿与胎儿单倍体异常的关系：脉络丛囊肿在中孕胎儿中发生率为1%。在18三体的胎儿发生率为50%。18三体的胎儿中有10%以脉络丛囊肿为唯一的超声异常表现，但囊肿的大小、分布及数量同18三体发病危险性无关。也有报道脉络丛囊肿的胎儿发生21三体的危险性增高。与胎儿非染色体异常的关系：在染色体正常的胎儿，脉络丛囊肿同胎儿的其它畸形及出生后的发育无关。 6.单脐动脉与胎儿单倍体异常的关系：单纯单脐动脉与胎儿单倍体畸形无关。与胎儿非染色体异常的关系：与胎儿肾脏发育不良、心脏畸形和低体重儿有关。发现胎儿有单脐动脉时，应仔细检查其他解剖结构，超声评估并随访观察胎儿生长发育情况。 7.Magna囊扩大(小脑延髓池)。与胎儿单倍体异常的关系：有报道Magna囊扩大与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关。尤其当侧脑室不扩张而有其它异常存在时，与单倍体异常的关系最大。孤立的Magna囊扩大与染色体异常的关系不是很大。与胎儿非染色体异常的关系：Magna囊扩大常见于其它的解剖结构异常(蛛网膜囊肿、DandyWalker畸形及Walker变异)或综合症(如oro-facial-digital综合症，Mecker-Gruber综合症及DiGeorge综合症)。发现有Magna囊扩大时应仔细检查胎儿其他部分，以排除其它的异常或胎儿宫内生长发育迟缓或羊水量异常。仅发现Magna囊扩大而无其它异常并存时，无须行胎儿染色体组型检查，可超声或其它影像方法(如MRI)随访观察。Magna囊扩大且有其它异常并存时须行胎儿染色体组型检查 8、肾盂扩张肾盂扩张—前后径﹥15mm，高度提示梗阻性病变的可能，产后手术率较高。肾盂扩张—前后径在10~15mm者，发生肾脏病理情况者亦较高，建议新生儿期随访检查。肾盂前后径在4~10mm者多为生理性的，但亦有严重泌尿系统梗阻仅表现为轻度肾盂扩张者，例如后尿道瓣膜梗阻，可以引起明显的膀胱扩张和输尿管扩张，而肾盂扩张则轻微。 导致轻度肾盂扩张的主要病理情况可能与膀胱输尿管返流有关，新生儿期有明显膀胱输尿管返流者，与胎儿期18~20周出现4~10mm肾盂分离有关。4%轻度肾盂扩张者在宫内可逐渐加重，最后引起明显的肾脏病理改变当肾积水有多发畸形存在时，其染色体异常的危险性为30%，当仅有单纯肾积水时，其染色体异常的危险性为3%，轻度肾盂扩张与21-三体的关系，存在争议。产后新生儿5~7天随访可排除母体黄体酮激素影响下的平滑肌松弛状态 胎儿超声软标志阳性对筛选出胎儿单倍体异常及非染色体异常的高危胎儿，提请临床进一步检查或随访观察，以尽早发现胎儿异常有帮助。该项检查简单、易行，只要具备分辨率较好的二维灰阶超声仪和训练有素的超声医生即可进行。 终止妊娠的伦理原则尊重孕妇的选择对诊断与治疗承担相应的责任，如脊柱裂，有胎儿父母决定死亡不可避免时，则可流产有生活质量问题和不可忍受的折磨家庭不能接受的残疾儿医生对病儿或其父母及后生活质量无法判断 谢谢 诗歌鉴赏题型三分析技巧型 如何读懂一首诗歌？五看：二看作者（熟悉的作者的风格和生平）一看标题（时间、对象、目的、情感、题材）三看注释（诗词的写作背景和典故）四看意象（意象的形象意义和情感）五看字眼（表示情感的字眼） 表达技巧一、表达方式（记叙、说明、议论、描写、抒情）二、人称（一、二、三人称）三、修辞手法高考大纲规定八种常见修辞。①比喻--使语言形象生动，增加语言色彩。②拟人--把事物当人写，使语言形象生动。③夸张--为突出某一事物或强调某一感受。④排比--增强语言气势，加强表达效果。⑤对偶--使语言简练工整。⑥引用--增强语言说服力。⑦设问--引起读者注意、思考。⑧反问--起强调作用，增强肯定（否定）语气。四、结构（总分、分总、总分总、点题、倒叙、对话、首尾呼应铺垫、开门见山、设置悬念、伏笔、过渡、对仗） 表达技巧五、表现手法（3类）抒情方式：直接抒情（直抒胸臆）间接抒情：1、景—情（借景抒情、情景交融、融情于景、以乐衬哀）2、事—情（叙事抒情、咏史抒怀、借古讽今、用典抒怀）3、物—情（咏物抒情、咏物言志） 表达技巧五、表现手法（3类）描写方法：侧面描写→白描细节描写1、写人（利用修辞）—肖像、行动、语言、心理、神态2、写物（利用修辞）—外形、动作、颜色（视觉）、声音（听觉）、气味（嗅觉）、光泽、硬度（触觉）、味道（味觉）3、写景（利用修辞）—由远及近、由上到下、动静结合、以动衬静、虚实结合 表达技巧五、表现手法（3类）构思技巧：象征对比衬托想象联想用典 三、分析技巧型提问方式：①这首诗用了怎样的表现手法？②请分析这首诗的表现技巧（或艺术手法）。③诗人是怎样抒发自己的情感的？有何效果？答题步骤：①准确指出用了何种手法。1分②结合诗句分析，何以见得是用了这种手法。1分③此手法有效传达出诗人怎样的感情。1分书写、语言影响分1分 预习检测一早行　陈与义露侵驼褐晓寒轻，星斗阑干分外明。寂寞小桥和梦过，稻田深处草虫鸣。此诗主要用了什么表现手法？有何效果？①主要用了反衬手法。②天未放亮，星斗纵横，分外明亮，反衬夜色之暗；而“草虫鸣”反衬出环境的寂静。③两处反衬都突出了诗人出行之早，心中由飘泊引起的孤独寂寞。4分 预习检测二蝶恋花晏殊槛菊愁烟兰泣露。罗幕轻寒，燕子双飞去。明月不谙离恨苦，斜光到晓穿朱户。昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路。欲寄彩笺兼尺素，山长水阔知何处？词的上阙中，诗人是怎样表现离恨苦的？ 给你以下五个答案，你选哪个？其他的为什么不选？①小花小草愁得哭泣生烟；天冷了，燕子成双成对飞去，人却不能。月亮不解我的心；天亮了，我也不曾安睡。0分②表现了诗人伤心、惜别、孤苦的离恨愁。1分③作者用凄凉的景色描写出一幅独自一人、寂寞无聊的画面，抒发自己的幽幽离愁，寓情于景，情景交融。1分④作者通过对燕子等景物的描写，写出自己的离恨苦，衬托出自己的苦闷心情。1分⑤作者借物抒情，用了菊、兰、燕子、明月等意象表达景物无情人有情的情感，抒发了自己的离恨苦。2分以译代析，没有鉴赏南辕北辙，答非所问笼而统之，以空对空抓住一点不及其余浮在表面缺乏分析 蝶恋花晏殊槛菊愁烟兰泣露。罗幕轻寒，燕子双飞去。明月不谙离恨苦，斜光到晓穿朱户。昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路。欲寄彩笺兼尺素，山长水阔知何处？词的上阙中，诗人是怎样表现离恨苦的？首句用拟人手法，移情于物，表面写菊愁兰泣，实则是人内心悲伤；然后用燕子双飞来反衬人的孑然一身，凸显出主人公的孤独和对离人的思念期盼；最后两句再次使用拟人的写法，埋怨月光无情，以明月“不谙”来称“人谙”。反复使用借景抒情的手法，巧妙地表现离恨愁。（请你找出三步骤） 三、分析技巧型提问方式：①这首诗用了怎样的表现手法？②请分析这首诗的表现技巧（或艺术手法）。③诗人是怎样抒发自己的情感的？有何效果？答题步骤：①准确指出用了何种手法。1分②结合诗句分析，何以见得是用了这种手法。1分③此手法有效传达出诗人怎样的感情。1分书写、语言影响分1分 探究一观祈雨　李约桑条无叶土生烟，箫管迎龙水庙前。朱门无处看歌舞，犹恐春阴咽管弦。这首诗在表达技巧上有什么突出特点？采用对比（步骤一）。前两句写农民春旱祈雨的场面，后两句写朱门看歌舞的情景。前者忧，后者乐。对比鲜明，反差强烈（步骤二）。诗人的同情与愤慨渗透其中（步骤三）。 探究二春日郊外唐庚城中未省有春光，城外榆槐已半黄。山好更宜余积雪，水生看欲倒垂杨。莺边日暖如人语，草际风来作药香。疑此江头有佳句，为君寻取却茫茫。（1）这首诗运用了哪些艺术手法来描绘郊外的春日景色？（4分）(1)答案：①对比：城内和城外的景色对比。②运用比喻：莺声像人在说话，草间风吹如药的香味。③多角度描摹：通过视觉、听觉、嗅觉来表现春日景物的特点。（4分，每点2分，答出两点可得满分） 探究三（1）用典(1分)使用了王昭君不被赏识，张丽华不得君王留幸之典（1分）表达出诗人怀才不遇，仕途不顺，不得重用的苦闷（2分） 练习一蜀相杜甫丞相祠堂何处寻？锦官城外柏森森。映阶碧草自春色，隔叶黄鹂空好音。三顾频烦天下计，两朝开济老臣心。出师未捷身先死，长使英雄泪满襟。试分析这首诗歌的表达技巧。这首诗主要运用了寓情于景、用典、衬托的手法（步骤一）。其中，三四两句是寓情于景，“自”“空”二字写出了祠堂景色虽美，却无人欣赏，以乐景写哀情。“三顾频烦天下计，两朝开济老臣心。”一句用刘备三顾茅庐来衬托诸葛亮的杰出才能（步骤二），表达了诗人对诸葛亮的敬仰之情（步骤三）。 试分析这首诗歌的表达技巧。(2)后人评价这首诗“照应紧凑，结构严谨”，试作具体分析。（4分）练习二答：（4分）照应：①后三联紧扣“幽”，②中间两联分别扣题目中的“江”“村”。对仗：①中间两联对仗工整，②颔联除上下联对仗外，还当句自对，“自去”对“自来”，“相亲”对“相近”。严谨：全诗由景——物——人——情，结构严谨，天衣无缝。（以上三点答对任意两点即给4分） 选做题南湖早春①白居易风回云断雨初晴，返照湖边暖复明。乱点碎红山杏发，平铺新绿水蘋生。翅低白雁飞仍重，舌涩黄鸸②语未成。不道江南春不好，年年衰病减心情。[注释]①此诗是《琵琶行》同期作品。②鸸：一种鸟。（2）这首诗流露出诗人怎样的情感？请从表现手法和情景关系的角度鉴赏这首诗。（4分）（2）这首诗流露出诗人遭遇贬谪的郁闷心情。（1分）主要运用了以乐景写哀情的手法。（1分）诗前六句描写南湖早春明媚动人的景物：春雨初晴，阳光返照，山杏吐艳，水蘋争绿，白雁低飞，黄鴯语涩。描绘的是多彩多姿、生趣盎然的春天画卷。末两句突然一转，抒发郁闷心情，造成反差强烈的艺术效果。诗人正是以乐景反衬忧郁的情绪。（2分）或者：诗人以美景衬哀情，以南湖早春景色的生机勃勃、明媚可爱，反衬自己遭贬后的衰病不堪，抒发了面对美景却无心欣赏的消沉郁闷的心情。（答出"乐景衬哀情"或"反衬手法"1分，答出心情"遭到贬谪后消沉郁闷"1分，有分析2分，共4分）'