最新[临床医学]如何预防白内障术后感染课件PPT.ppt 59页

'[临床医学]如何预防白内障术后感染 白内障术后眼内炎是一种严重危害视力的术后并发症，眼内炎的预防包括临床评价各种危险因素、正确的手术步骤和术前术后抗生素预防，只有迅速诊断和有效治疗才能成功地挽救患者的视力 目前绝大多数统计白内障术后眼内炎发病率为0.05%-0.13%之间。但因其后果严重，白内障术后眼内炎仍是临床医生最棘手的问题。 白内障术后感染的危险因素睑缘炎、结膜炎、泪管炎、泪道阻塞、戴接触镜、另一眼眶内义眼。二期人工晶状体植入、糖尿病等；术前未用抗生素眼水或使用时间过短术前危险因素术中危险因素术后危险因素危险因素消毒不充分、手术时间过长、后囊膜破裂、人工晶状体缝线固定、通过原切口手术、无目的性地将手术器械置于眼内、空调口。术后切口破损、切口渗漏或裂开、手术切口中残留玻璃体、不充分的缝线埋入或缝线拆除、术后滤过泡漏、过渡挤压眼球等 ◆术后危险因子包括：术后切口破损、切口渗漏或者裂开、手术切口中残留玻璃体、不充分的缝线埋入或者缝线拆除、术后滤泡等。◆在一项回顾性综述研究中，Colleaux等发现透明角膜切口和巩膜隧道切口的眼内炎发病率并无区别。危险因子 围手术期预防细菌性眼内炎的病原菌主要来源于结膜囊,白内障术前结膜囊处理的最主要措施是术前点抗生素滴眼液和结膜囊冲洗。目前大多数研究集中在喹喏酮类药物，这类药物具有良好的广谱抗菌活力、最小的毒性和满意的药物动力学，在美国是最常用的眼科围手术期预防用药。许多研究表明氧氟沙星有比环丙沙星更快的杀菌率和更好的前房穿透性；另一作用是产生前房内有效的抗生素浓度，特别是喹喏酮类药物。1局部点用抗生素 局部使用抗生素姚克等研究证实1、术前滴用左氧氟沙星、环丙沙星为代表的喹喏酮类抗生素的前房药物浓度要高于以妥布霉素为代表的氨基糖甙类抗生素。2、左氧氟沙星有比环丙沙星更好的前房穿透性。姚克,章征等.人眼滴用氧氟沙星和环丙沙星及妥布霉素的前房穿透性研究.中华眼科杂志，2003，39：736－739.末次给药后不同时间人眼前房的药物浓度 目前存在的突出问题普通滴眼液在眼内滞留时间短，由于眼睑的眨动和泪液的分泌，只有1-10%的药物可透过角膜，生物利用度低。长期局部点用含防腐剂的滴眼液，会对眼组织细胞，如结膜，角膜上皮，角膜内皮，及小梁组织等造成损害，且有些损害时不可逆的，给原发病的治疗带来不利影响。[1].连佳芳,郝勇,张林琪.卡波姆及其在凝胶剂中的应用研究进展[J].白求恩军医学院学报,6(3),2008,162-163[2].张新妹.滴眼剂中防腐剂的合理应用[]J.广东药学院学报,19(3),2003,268-269 根据已往感染性眼内炎的常见致病菌资料，发现对于表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌4种眼周常见细菌，结果测得的左氧氟沙星和加替沙星的眼内平均浓度均能超过其抑制90％细菌所需的抗生素最小浓度(MIC90)，且其最高平均浓度均超过MIC90值数倍。KowalskiRP,YatesKA,RomanowskiEG,KarenchakLM,MahFS,GordonYJ.Anophthalmologist’sguidetounderstandingantibioticsusceptibilityandminimuminhibitoryconcentrationdata.Ophthalmology2005;112:1987–1991局部使用抗生素 局部使用抗生素滴用0.5%左氧氟沙星眼水/涂左氧氟沙星眼用凝胶是术前预防细菌性眼内炎的有效方式也是万一术后发生感染性眼内炎时建议频繁滴用0.5%左氧氟沙星/涂左氧氟沙星眼用凝胶达到眼内最高药物浓度的积极治疗方式。 左氧作用机制通过抑制细菌DNA旋转酶活性，阻碍细菌DNA复制、转录、修复及重组，从而导致细菌死亡另外还可以抑制拓扑异构酶Ⅳ，此酶也与细菌DNA的复制、转录及修复有关，从而导致细菌死亡影响DNA复制、修复和重组——左氧是杀菌剂，是浓度依赖型抗菌素 一、左氧氟沙星抗菌谱更广，抗菌活性更强眼部常见致病菌MIC90值杰奇左氧氟沙星氧氟沙星左/氧抗菌活性比值G+菌表皮葡萄球菌0.5>48.00金黄色葡萄球菌0.250.52.00肺炎链球菌1.02.02.00G-菌绿脓杆菌4.06.01.50肠道杆菌属0.060.254.20变形杆菌0.250.52.00埃希大肠杆菌0.060.122.00沙雷氏菌0.060.122.00非典型致病菌衣原体0.51.02.00厌氧菌梭状芽孢杆菌1.08.08.00类杆菌属4.0不敏感——脆弱拟杆菌2.016.08.00左氧氟沙星对眼部常见致病菌的抗菌活性是氧氟沙星的2倍[1][1].BauemfeindA,comparisonoftheantibacterialactivitiesofthequinolonesBay[J].JournalofAntimicrobialchemotherapy1997,40:639-651 消毒——聚维酮碘◆聚维酮碘是一种对于大多数微生物有快速杀灭能力的有效消毒剂◆使用1％或5％的聚维酮碘溶液进行消毒，能够降低球结膜微生物的数量◆最新研究认为使用5％的聚维酮碘，是唯一降低术后眼内炎的相关手段◆但有研究表明聚维酮碘对角膜内皮有损害 球结膜下注射抗生素◆可以获得一个很高的前房浓度◆但是对于玻璃体的穿透性却比较差◆绝大多数研究认为这种方法不能降低眼内炎的发生率 全身给药◆可以获得一个比较高的前房浓度，但是玻璃体浓度仍比较低◆喹喏酮类通过口服的方式，可以在玻璃体内达到一定的浓度◆德国的一项研究显示，这种方法和眼内炎发病率的降低有相关性 前房内使用抗生素◆前房内注射抗生素◆灌洗液中输注抗生素◆在美国（35％）和德国（60％）被广泛使用 关于灌洗液的配制◆500mlBSS液＋40mg万古霉素◆500mlBSS液＋4mg（4000单位）庆大霉素 ◆一项对50名行白内障手术的病人的研究显示，睫毛剪除并不能改变手术当天和术后前四天病人眼周菌群的存在术前睫毛剪除 生理盐水冲洗◆一项研究显示，术前结膜囊生理盐水冲洗，并不能减少结膜的菌群数量。 眼内炎分型◆急性型眼内炎，通常在术后1－4天突然爆发，其最常见致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌。革兰氏阴性菌感染常见角膜浸润、红光反射消失、发病时视力很差。◆延迟型眼内炎，病情中度，一般在术后5－7天发作，其最常见致病菌为凝固酶阴性球菌（以表葡菌为主），真菌感染极为少见。◆慢性型眼内炎在术后一个月才发作，丙酸痤疮杆菌、表面葡萄球菌、真菌最常见的致病菌。 诊断◆术后眼内炎诊断依据病史、临床表现和房水、玻璃体标本培养的阳性结果。有一些病例房水穿刺培养阳性而玻璃体穿刺培养阴性，故联合房水和玻璃体穿刺培养是需要的。 治疗◆大多数抗生素通过静脉和口服很难穿透到玻璃体内。◆球后注射、球结膜下注射都难以在无血管的玻璃体腔内产生足够的抗生素浓度。◆玻璃体内注射可以绕过血－视网膜屏障，能够在感染部位快速地达到治疗浓度。 目前治疗眼内炎最适合的玻璃体注射用药抗生素剂量抗菌谱万古霉素+阿米卡星（丁胺卡那）万古1.0mg阿米卡星0.4mg最佳搭配，覆盖革兰氏阴性阳性菌万古霉素+头孢他啶（复达欣）万古1.0mg头孢他啶2.25mg最佳搭配，覆盖革兰氏阴性阳性菌※3~4天可重复注射一次 全身使用抗生素抗生素剂量万古霉素+头孢他啶万古霉素1.0givbid头孢他啶1.0givtid首选氧氟沙星+亚氨培南氧氟沙星200mgbid亚氨掊南（泰能）500mgtid首选头孢他啶+阿米卡星头孢他啶2.0givtid（如果低于50kg，改用1.5g）阿米卡星首剂7.5mg/kg以后6.0mg/kgivbid对于革兰氏阳性菌作用不够 霉菌性眼内炎的治疗◆白色念珠菌多见◆那特真（Alcon)或普芬（氟康唑）眼水滴眼◆玻璃体腔注射二性霉素5~10μg，DXM0.4mg◆推荐氟康唑0.2ivbid（大扶康0.2g/100ml/瓶）◆玻璃体切割术注：咪康唑酮康唑等穿透性差，很少使用 眼内炎玻切研究（EVS）表明1、如患者视力为手动或更好，紧急玻璃体腔注射抗生素与急诊玻璃体切割效果相同。2、如视力仅有光感及以下的病例，玻璃体切割效果较好。3、玻璃体注射抗生素（万古霉素1mg/ml，丁胺卡那霉素0.4mg/ml），玻切眼和非玻切眼浓度没有区别。4、在玻璃体应用的前提下（玻切或注药），全身使用头孢拉定、丁胺卡那霉素、环丙沙星等，没有更多的好处。玻璃体切割术 玻璃体切割需要注意的是：以上眼内炎玻切研究（EVS），其眼内炎致病菌都是与常规眼前节手术有关的毒性较低的细菌。如屈光介质浑浊，看不清视网膜血管、毒性较高的细菌，如分支杆菌、链球菌、流感嗜血杆菌引起的眼内炎，早期行玻璃体切割对挽救视力很重要。眼内炎看起来比较急，怀疑为毒性较高细菌感染者，在手术室可利用的情况下尽快早期行玻璃体切割。玻切的并发症并不比玻璃体腔注药要多。 激素◆眼内炎需要抗炎反应，故要使用激素，视网膜浆液性或者牵引性脱离可随后发生，严重影响视力的恢复。◆如果不作玻切，玻璃体内的条束和膜会包绕细菌同时抑制抗生素对细菌的作用。◆一个关于在最初48小时全身给以皮质激素的回顾性研究，分别给以静脉甲基强的松龙、口服强的松，和不给皮质激素，随后比较视力结果和屈光介质的透明性，前两组取得明显好的效果。◆非甾体类药物 1、0.1%D.X.M眼水qid2、0.4mgD.X.M玻璃体腔内注射3、严重者强的松1mg/kg/d，成人50mg/顿服/日4、D.X.M7.5mg或甲基强龙40mgiv.gtt激素 二、左氧氟沙星对眼部致病菌敏感性提高，耐药性最低左氧氟沙星与氧氟沙星等抗生素相比，耐药性明显最低 三、生物利用度更高，组织渗透力更强左氧凝胶与对照组在兔眼角膜中时-量曲线眼部药动学及生物利用度研究陈祖基王丽娅河南眼研所2004.09 左氧凝胶在兔眼部生物利用度是对照组的2倍<注>：单次滴眼后药-时曲线下面积AUC0-360比值三、生物利用度更高，组织渗透力更强眼部药动学及生物利用度研究陈祖基王丽娅河南眼研所2004.09 四、不良反应减少，安全性提高左氧氟沙星角膜毒性最低[1]角膜毒性：左氧氟沙星<加替沙星<莫西沙星<妥舒沙星IC50:抑制50%细胞增殖的浓度[1].MiharuSakuraietal.InvitroEffectsofFluoroquinolonesoncornealEpithelialcellsandKeratocytes[J].JournaloftheEyes,2006,23(9):1209-1212 抗菌谱广，抗菌活性强敏感性高，耐药率低生物利用度高，组织渗透力强不良反应少，安全性高经验用药首选治愈率高放心使用患者乐于接受提升治疗信心左氧氟沙星可作为： 首次治疗方案（美国眼科临床指南2005）致病菌抗菌药点眼浓度致病菌不明或多种致病菌感染氟喹诺酮类头孢唑啉联合妥布霉素／庆大3mg／ml50mg／ml3～14mg／ml革兰阳性球菌头孢唑啉万古霉素50mg／ml15～50mg／ml革兰阴性杆菌氟喹诺酮类妥布霉素／庆大头孢他定3mg／ml3～14mg／ml50mg／ml革兰阴性球菌氟喹诺酮类头孢曲松／头孢他定3mg／ml50mg／ml非典型分枝杆菌阿米卡星克拉霉素20～40mg／ml诺卡氏菌阿米卡星磺胺甲基异恶唑20～40mg／ml80mg／ml 涂于眼下睑穹窿部，每日3次推荐疗程：术前使用3天常规或1天足量术后使用7-10天左氧氟沙星眼膏用法用量 1、0.1%复方地塞米松眼水，qid2、0.4mg地塞米松玻璃体腔内注射3、严重者强的松1mg/kg/d，成人50mg/顿服/日4、7.5mg地塞米松或甲基强龙40mgiv.gtt眼内炎的激素应用 围手术期预防1、术前泪道冲洗2、术前抗生素眼药水/眼膏点眼1~3天，首选喹喏酮类（如氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星）。术前一晚使用左氧氟沙星凝胶涂睫毛根部。3、聚维酮碘消毒或结膜囊冲洗4、手术薄膜贴纸应用，必须包入睫毛5、根据国内个人卫生状况，建议剪睫毛小结 6、器械高压或环氧乙烷消毒避免湿消毒7、术中灌注液中建议加入抗菌素（如万古或庆大）8、建议术毕球结膜下注射抗菌素及激素9、术后滴用前房穿透性好的抗生素（如氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星）10、术后全身使用抗生素不作常规，视情况而定小结 THANKS！ 颅内感染与颅内出血 病例分享老年女性，既往有高血压，扩心病病史，否认糖尿病，风湿性性疾病病史。因“发热4天”入院。院外体温最高达38.8℃，伴头痛，畏寒，无恶心，呕吐，咳嗽咳痰等。入院查体T：38.5℃，P：114次/分R：20次/分，BP：164/90mmHg,神志清楚，表情淡漠，反应稍迟钝，颈软，肺部查体无特殊，心率增快，心尖区可闻及杂音，腹部查体发现右上腹，右中腹压痛，神经系统检查未见明显异常。血常规白细胞及中性粒细胞计数增高，RBC,HGB，PLT未见明显异常，尿常规，胸片，上腹部B超，心脏B超未见明显异常 入院诊断：脓毒血症：（1）沙门氏菌感染？（2）腹腔深部感染？（3）颅内感染？ 入院后予三代头孢菌素抗感染，清除炎症介质减轻全身炎症反应治疗。经治疗后患者病情无明显好转，入院第二天患者体温最高达39.9℃，考虑抗感染药物疗效不佳，因考虑沙门氏菌感染可能，联合喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗，调整抗生素后体温无明显下降，入院第三天最高体温达39.7℃，予糖皮质激素治疗后患者体温降至正常，但患者神志反而转为嗜睡，头痛程度较入院时加重，且查体发现轻度颈亢，考虑发热原因为颅内感染可能性大。 行腰椎穿刺术明确诊断，术中引出血性脑积液，颅内压>400mmH2o，急行头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血，考虑蛛网膜下腔出血，脑脊液生化示CL：126.50mmol/l,蛋白191.31mg/dl,GLU:1.58mmol/l,脑脊液常规提示细胞总数386000.0M/L，有核细胞数2340.0M/L，单核细胞：8%，多个核细胞：92%。考虑颅内感染可能。转入神经外科后行脑血管造影提示右侧颈内动脉C1段动脉瘤形成，予动脉瘤栓塞术及抗感染治疗后患者病情好转出院。 病情分析患者以发热入院，入院后血常规提示白细胞和中性粒细胞明显增高，考虑发热系细菌感染所致，完善相关检查后常见感染部位（呼吸道，消化道，泌尿系统）未发现感染病灶，心脏B超未见心内膜赘生物形成，排除感染性心内膜炎。考虑为隐匿部位感染，在体温降至正常后患者神志反而呈嗜睡状，头痛加重，查体脑膜刺激征阳性，临床考虑感染部位指向颅内。 行腰椎穿刺做脑脊液检查以明确诊断，术中见患者脑脊液为血性，测颅内压明显增高，脑脊液相关检查提示白细胞计数、中性粒细胞计数、蛋白含量增高，葡萄糖含量降低。在应激情况下白细胞及中性粒细胞也可升高，该患者脑脊液检查中除白细胞，中性粒细胞升高外，脑脊液中葡萄糖含量降低，葡萄糖含量降低结果说明葡萄糖利用增加，蛛网膜下腔出血患者脑脊液中葡萄糖也会降低，而氯化物及蛋白质在正常范围内，但该患者蛋白含量增高，故不能以应激与出血解释患者脑脊液检查的异常结果，结合患者有发热，外周血白细胞，中性粒细胞增高，可确定患者发热为细菌感染造成，综合上述实验室检查结果，颅内感染诊断成立，做脑脊液培养，培养出细菌即为诊断金指标。 患者头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血（SAH），脑出血诊断毋庸置疑，全脑血管造影见颈动脉C1段动脉瘤形成，头颅CT平扫见动脉瘤部位周围积血，患者蛛网膜下腔出血原因系动脉瘤破裂所致。 患者同时出现脑出血与颅内感染，二者关系如何，两者谁为因，谁为果，还是因为颅内感染后患者出现脑水肿，在本身有高血压基础上血压升高导致血管破裂出血？由我们的临床诊断思路出发，应该用同一病因解释所出现的所有症状及病症，我们首先分析到底是颅内出血所致颅内感染，还是颅内感染后细菌波及血管造成血管破裂所致脑出血。 1.患者常见部位未发现感染病灶，因此不考虑原发于颅外感染的细菌造成脓毒血症，血液中细菌大量繁殖，在血管破裂后血液中繁殖的细菌由破裂血管处进入颅内造成的感染；在我们的体内，如呼吸道，肠道，肝胆系统内均有定植菌存在，这些细菌可进入我们的血液循环中，在机体免疫力正常时这些细菌不具备致病能力，只有在机体免疫力低下时可转变为致病菌。脑出血时血液进入颅内，血液中的细菌也随之进入颅内，该患者既往否认糖尿病，结缔组织疾病等造成免疫力减退的疾病，如果是因为脑出血后机体免疫力下降，也应该是首先造成定植部位感染，因此该种可能性极小 2.颅内感染发生时，细菌可以侵犯颅内血管，造成细菌性血管炎，此时可造成血管壁纤维素性坏死，患者自身有高血压，具有血管硬化基础，血管弹性降低，血管壁发生纤维素性坏死时，血管弹性进一步减退，由于血液流过时产生的压力及患者本身的血压增高，即可造成血管破裂，由此造成脑出血，该解释符合患者的发病过程，发病原因，病变部位及病理生理改变；3.老年人原发于颅内的感染较为少见，入院时体检及相关检查未发现上述部位感染依据，患者入院前是否有上呼吸道、牙龈、鼻窦、副鼻窦的感染不得而知，可能是上述部位感染后细菌进入颅内首先引发颅内感染，随着病情发展，脑水肿引起血压升高，在患者本身高血压基础上发生高血压脑出血，这种情况也符合临床的病因及病程的分析，也有这种可能。 通过以上分析得知患者同时出现的这两种颅内病变应该是颅内感染后造成的颅内出血，其病理过程可能是1.颅内感染后细菌波及颅内血管引起细菌性血管炎造成血管破裂2.颅内感染后脑水肿形成，在有高血压基础上诱发高血压脑出血。 该患者在同时有蛛网膜下腔出血与颅内感染情况下，起病时仅表现为发热，头痛，无颈亢，呕吐，其临床症状不典型的原因考虑1.老年人脑萎缩后大脑体积缩小，细胞数量减少，重量减轻，脑回缩小，以额叶，颞叶，顶叶最为显著，发病后虽然已经发生脑水肿，因上述原因脑实质与颅骨间腔隙增大，造成脑水肿症状、体征不典型；2.同时老年人皮质及神经核变薄或变小，脑沟加深，这些因素可造成患者患者反应迟钝，侧脑室扩大引起脑组织内容积增加，脑脊液增多，因此在该前提下患者出现颅内感染、蛛网膜下腔出血时，由于脑脊液量增多，细菌及血液对脑组织、血管等器官刺激性降低，也使得患者临床症状不典型 诊治体会综上所述，老年人多有高血压，糖尿病，心脏疾病等老年性疾病，这些疾病导致患者血管出现病变，如血管弹性减退，血管管腔狭窄，容易造成脑卒中发生，因此患者极有可能在本身有血管病变基础上，发生动脉硬化性动脉瘤发生脑卒中，也可在感染等诱因造成血管内皮受损，血管纤维素性坏死，进而发生脑出血，并由于老年人特殊的生理结构、生理功能减退以及糖尿病患者对疼痛不敏感等因素致患者发病不典型，对疾病诊断造成一定困难，病情诊断被延误。 随着社会人口老龄化，科技不断发展，人类寿命逐渐延长，我们面对的将是越来越多的老年高龄患者，正是由于老年人生理结构与生理功能减退的特殊性，造成老年人发病时临床症状不典型，病情多样性，发病隐匿，我们在对老年人的诊治过程中不能一味的根据机体完全正常的生理过程，病理生理改变，单纯的进行有的放矢的进行检查、分析，老年人常常在体检中可以发现一些并未出现症状的疾病，因此对于老年患者，尤其是临床症状不典型的患者，进行相对较全面的检查是非常有必要的。由此可见，对于老年患者的诊治我们应该考虑其特殊的生理结果与功能，拓宽思路，不能单纯依靠症状完善检查，避免延误病情。 老年医学将是以后我们医生必需重视的一个有别于成人内科学的具有独立性质的学科，老年医学应是在成人内科学基础上结合老年人特殊的生理功能进行全面的资料收集，分析，不放过病程中的任何蛛丝马迹，避免我们忽视患者身体给我们发出的信号，更好的完成我们与疾病作斗争的工作，不让疾病因为这些特殊因素有机可乘，危害我们的身体健康，因此我们应该重视老年医学，积极地应对社会人口老龄化给我们带来的这个改变。'