最新[临床医学]抗心律失常药物应用及恶性心律失常课件PPT.ppt 139页

'[临床医学]抗心律失常药物应用及恶性心律失常 心律失常药物治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰90年代CAST试验-划时代的里程碑Ⅲ类抗心律失常药 抗心律失常药物应用尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。治疗观念转变：消除由心律失常引起的症状降低死亡率治疗观念改变药物促心律失常作用、负性变时、脏器毒性严格掌握适应症 基础电生理对药物治疗的影响钾离子流代表了心脏内一组最复杂的电流，对起搏功能、控制静息电位、决定APD都很重要IK1（内向整流性钾流或背景钾流）Ito(外向钾硫)IK.Ach（迷走神经激活内向钾流）IK.ATP根据动力学又分为：IKur（超速整流性钾流）、Ikr(快速激活的整流性钾电流)——心动过缓时复极电流IKS(缓慢激活的整流性钾电流)——心率快时复极电流Ⅲ类抗心律失常药的共同作用是特异性地延迟整流性钾电流，延长APD和ERP,而起抗心律失常作用。 基础电生理对药物治疗的影响不同物种、不同心肌组织离子活性不同IKur（超速延迟整流性钾流）：人心房肌存在心室肌及其它动物不存在动作电位Ⅰ相：心房肌由Ito及IKur组成心室肌只有ItoIkrIKS豚鼠两者均有；人以Ikr为主；兔和猫无IKS心脏疾患可改变离子通道的分布和密度 抗心律失常制剂的通道特异性⑴高度选择性制剂：Ikr阻滞剂：dofetilide、E-4301、sematilide、almokalant和d-sotalol。INa阻滞剂：lidocaine⑵选择性不太强的阻滞剂：Ⅲ类药：amiodarone阻滞Na、K、Ca通道。Ic类药物：flecainide和propafenone阻滞INa对IK1、IKr、Ito有阻滞作用 心律失常其它机制电重构定义：疾病状态和心律失常改变了原有的心电生理特性机制：离子流发生变化——Ito、Ica和INa的下降对通道阻滞剂的反应改变伸展激活通道动物试验显示心脏扩展引起心律失常心室腔扩张→APD缩短→单相动作电位时程缩短→短暂除极 抗心律失常药物的开发作用于已知通道或受体特殊离子通道和信息传递途径Ikr阻滞剂（Dofilide）Iks阻滞剂（Azimilide）失活态钠内流激活剂和Ikr阻滞剂（ibutilide）伸展激活通道抑制剂（gadolinum)选择性作用于心房或心室IKUr、IK.Ach阻滞剂 抗心律失常药物分类 心律失常处理原则原发疾病和诱因的治疗改善血流动力学状态：终止心律失常：终止可造成非常严重血流动力学障碍心律失常控制快速心室率对于有症状但没有预后意义的心律失常控制症状改善预后 室上性心律失常药物治疗窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速不适当窦速（自律性增高、自主神经张力变化）窦房结折返性心动过速治疗：寻找并去除引起窦速的原因首选β-阻滞剂（Ⅰ）。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂不能使用β-阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓（Ⅱ） 室上性心律失常药物治疗房性期前收缩无器质性心脏病且单纯房性期前收缩：去除诱发因素外一般不需治疗症状十分明显者可考虑使用β-阻滞剂伴有缺血或心力衰竭控制原发因素，不主张长期用抗心律失常药物治疗可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗 室上性心律失常药物治疗房性心动过速大多有器质性心脏病基础。特发性房速少见治疗：——治疗基础疾病，去除诱因。——心功能好，可选用β-阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、地高辛（未确定类）——心功能不好，可选用胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、地高辛（未确定类）——反复发作治疗目的：减少发作或控制发作时室率β-阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓、胺碘酮或索他洛尔——对特发性房速：应首选射频消融治疗无效者可用胺碘酮口服 室上性心律失常的药物治疗房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效。部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。——按心功能不全进行综合治疗，——对心律失常只需用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。——日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。——根治需进行射频消融。 室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速首先试用迷走神经刺激(Ⅰ）。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷（Ⅰ）也可选用β阻滞剂（Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。 室上性心律失常的药物治疗预激伴室上性心动过速可选用氟卡胺、依布利特、普鲁卡因胺（Ⅰ）可考虑电转复（Ⅰ） 室上性心律失常房颤的分类按发作情况分类：——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤 室上性心律失常房颤的分类按病因分类有无心脏病的房颤继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发神经原性房颤：——迷走介入性：男性为女性4倍，40～50岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓——交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，β-阻滞剂有效 室上性心律失常的药物治疗房颤/房扑评价——血流动力学是否稳定——是否有心功能受损——有否预激综合征——房颤/房扑是否在48小时内房颤/房扑治疗目的——控制心室率——转复窦律——抗凝治疗 室上性心律失常的药物治疗房颤/房扑治疗控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（Ⅱb）。——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常的药物治疗预激伴房颤/房扑治疗一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）——β受体阻滞剂、腺苷、钙拮抗剂、地高辛应禁用（Ⅲ） 室上性心律失常的药物治疗房颤药物和电转复的建议适应症Ⅰ类：1.伴有AMI、心绞痛、心衰、有症状的低血压的快速阵发房颤，一般措施无效，应立即电转复2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复Ⅱa类1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发 室上性心律失常的药物治疗房颤药物和电转复的建议适应症Ⅱb类：1.持续性房颤进行药物转复2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实Ⅲ类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复 室上性心律失常的药物治疗房颤/房扑药物和电转复转复窦律新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差 室上性心律失常的药物治疗发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA 药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC 室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复胺碘酮：——作用较慢，需几天或几周才能转复，且疗效稍差，不同给药途径，起效时间不同——转复房扑或房颤效果相同——对房颤时间超过7天者作用有限——口服剂量：0.6～0.8/日至总量10克，以后改维持量，200~400mg/日维持——静脉剂量：5～7mg/kg，然后1.2～1.8克/日持续应用，或改口服至总量10克，200~400mg/日维持 室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复多非利特：——对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂——转复时间多在用药30小时以内——对房扑似好于房颤——口服需数天至数周起效——对心功能不全者可以应用——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量 室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复氟卡胺：——口服或静脉对新近发生的房颤有效——作用较快，口服3小时，静脉1小时——对房颤转复作用好于房扑——副作用较普罗帕酮稍多，有快速房扑，低血压等，应避免用于器质性心脏病特别是心功能不好的病人——剂量：口服200～300mg，静脉1.5～3.0mg/kg，10～20分钟 室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复依布利特：——静脉对新近发生的房颤有效，对持续性房颤的效果，尚无充分资料证实——起效较快，静脉1小时——对房扑转复作用好于房颤——可引起扭转室速，低血压——用药前建议查血钾、血镁。用药后至少观察4小时——剂量：静脉1mg，10分钟，必要时可重复1mg 室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复普罗帕酮：——对新近发生的房颤转复有效——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差——作用较快：口服2～6小时，静脉更快——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟 室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复奎尼丁：——对新近发生的房颤与其他药物疗效相似，对持续性房颤也有效——转复房扑或房颤效果相同——副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，房颤的室率加快，肝损害——在应用洋地黄、维拉帕米控制室率基础上应用——2~6小时起效——剂量：(1)奎尼丁，0.2q8h，连服3天左右，其中有30%左右的病人可恢复窦律；(2)奎尼丁，第一天0.2q2h5次，次日0.3q2h×5次，第三日0.4q2h×5。 室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复未证实有转复作用的药物β受体阻滞剂-艾司洛尔钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间达舒平、普鲁卡因胺索他洛尔 室上性心律失常的药物治疗药物预防阵发房颤的发作维持窦律维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞、心衰、死亡不详指征：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），心衰，高血压，房颤持续时间超过3个月，年龄超过70岁，左房扩大等 室上性心律失常的药物治疗房颤转复后窦律的维持一般原则纠正可逆性病因对首次发作或频率很少的发作可不必用药有比较好的证据支持应用药物有多非力特、氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮，索他洛尔、β阻滞剂、达舒平、普鲁卡因胺没有充分证据支持应用药物有维拉帕米、硫氮唑酮、莫雷西嗪、地高辛。 室上性心律失常的药物治疗房颤转复后窦律的维持一般原则对“孤立性”房颤，首选氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺，胺碘酮，不应用普罗帕酮对交感介入者首选β-阻滞剂，也可选用索他洛尔和胺碘酮伴有心衰患者可选用胺碘酮、多非利特伴有冠心病者：β阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、多非利特、奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平高血压伴左室肥厚：胺碘酮首选、索他洛尔、上述药物无效时奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平高血压不伴左室肥厚：氟卡胺，普罗帕酮 室上性心律失常的药物治疗房颤转复后窦律的维持一般原则单一用药无效，可考虑联合用药，如β-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加Ⅰc类药注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生用Ⅰc类药时QRS宽度较用药前不应超过150%，用Ⅰa和Ⅲ类药时QT不应超过520ms定期复查血钾，肾功能，评价左室功能 室上性心律失常的药物治疗窦律的维持 AmiodaronetoPreventRecurrenceofAtrrialFibrillationD.RoyANDOTHERS胺碘酮预防房颤复发(CTAF)研究背景：恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进行证实研究机构：加拿大全国19家心脏病研究中心研究设计：多中心，前瞻性，随机，对照研究研究对象：403例，最近6个月内发生有症状的房颤(其中至少有一次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实)并计划进行长期的抗心律失常治疗的患者<>--Vol.342March302000<>--Vol.342March302000 胺碘酮预防房颤复发(CTAF)治疗方案：随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，随机分成二组：－胺碘酮组－传统治疗组：索他洛尔，心律平研究方法：－胺碘酮口服负荷量后：200毫克/天－索他洛尔：平均239毫克/天－心律平：平均544毫克/天随访时间：1-2年<>--Vol.342March302000 结果：一年内维持正常窦性心律：胺碘酮：69%传统治疗：39%P<0.001平均AF复发时间：胺碘酮组：340天传统治疗组：201天(P<0.05)中断治疗率：胺碘酮组：34%传统治疗组：46%(P=0.01)因不良反应中断治疗：胺碘酮组：18%传统治疗组：11%(NS)因疗效差中断治疗：胺碘酮组：8%传统治疗组：28%(P<0.001)胺碘酮预防房颤复发(CTAF)<>--Vol.342March302000 1008060402000100200300400500600随访时间(天)未复发的患者(%)Amiodarone(n=201)Sotalor(n=101)propafenone(n=101)胺碘酮预防房颤复发(CTAF)结果 CTAF结论胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮更为有效 AFFIRM试验目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较病人：4060例房颤病人，65岁以上，12周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率随访：平均3.5年TheNewEnglandJournalofMedicine>>--Vol.347December5,2002 AFFIRM试验结果——二组临床特征具有可比性——总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306人，维持窦律组356人（p=0.058）——死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异——住院率分别为70%和78%——卒中在维持窦律组更多一些 AFFIRM试验结论：——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗——维持窦律的特殊效益没有得到证实——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的 转复还是控制心室率AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于——老年人——既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施 室性心律失常的治疗室性期前收缩不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。——精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量β-阻滞剂。——症状明显者：短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩——治疗原发疾病——β-阻滞剂为起始治疗——Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔？）——非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用 室性心律失常的治疗室性期前收缩下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：——急性心肌梗死、急性心肌缺血——再灌注性心律失常——严重心力衰竭——心肺复苏后存在的室性期前收缩——正处于持续室速频繁发作时期——各种原因造成的QT间期延长——其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等） 室性心律失常的治疗非持续性室速有器质性心脏病基础电生理检查不能诱发持续性室速——针对病因和诱因——β-阻滞剂——室速频发可以按持续室速处理有器质性心脏病基础电生理检查诱发持续性室速——按室速处理——伴左心功能不全或诱发血液动力学恶化的VT/VF应首选ICD 室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗——心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（终止室速相对疗效不好）和β-阻滞剂——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）可以使用电转复 室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类） 室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类） 室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔，有心功能损害时只可使用胺碘酮普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速 室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 血流动力学稳定（单形性）室性心动过速两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好[1,2]另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺[3]或者静脉注射索他洛尔（sotalol）[4]效果差Lackofeffectivemessoflidodaineforsustained,wideQRScomplextachycarda.AnnEmergMed.1989;18:254-257.Evaluationofintravenousoflidocaineforterminationofsustainedmonomorphicventriculartachycardiainpatientswithcoronaryarterydiseasewithorwithouthealedmyocardialinfarction.AmJCardiol.1994;74:1183-1186.Comparisonofprocainamdeandlidocaineinterminatingsustainedmonomophicventriculartachycardia[seecomments].Am.J.Cardiol.1996;78:43-46.Double-blindtrialoflignocaineversussotalolforacuteteminationofspontaneoussustainedventriculartachycardia[seecomments].Lancet.1994;344:18-23. 血流动力学稳定（单形性）室性心动过速胺碘酮新近被推荐作为Ⅱa级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因。 血流动力学稳定室性心动过速利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能。多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期 室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速：首先进行3次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 室性心律失常的治疗无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）有血流动力学改变者宜电转复药物治疗：①发作时的治疗：起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因、胺碘酮和索他洛尔左室特发性室速：首选维拉帕米静脉注射②预防复发的药物治疗：对右室流出道室速：β-阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓、Ic类或Ia类药物、胺碘酮和索他洛尔对左室特发性室速：维拉帕米，160-320mg/天。射频消融根治 室性心律失常的治疗特殊类型室性心动过速极短联律间期多形性VT或VF可选用维拉帕米治疗反复发作的高危患者应安置ICDBrugada综合征ICD能有效地预防心脏性猝死安置ICD后，可试用胺碘酮或/和β-阻滞剂。 室性心律失常的治疗特殊类型室性心动过速先天性长QT综合征合并的尖端扭转型VTⅠ、Ⅱ型为不同的钾通道异常Ⅲ型为复极时钠通道反复开放Ⅳ、Ⅴ两型的基因型变异尚未完全搞清治疗①避免使用延长QT间期的药物②不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用β-阻滞剂③心脏起搏对预防长间歇依赖性Tdp有效④对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD⑤对已使用足量β-阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经结切除术 恶性室性心律失常定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。 恶性室性心律失常二级预防(SecondaryPrevention)已有威胁生命的室性心律失常史一级预防（PrimaryPrevention）有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 恶性室性心律失常抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常仍占有重要地位①经济条件的限制不能接受ICD治疗者②埋置ICD后仍需服用抗心律失常药物减少室速或(和)室颤的发作次数服药可减慢室速频率使其易于终止二级预防药物胺碘酮胺碘酮+β受体阻滞剂索他洛尔 无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓频发室早伴晚电位阳性、HRV↓电生理诱发+一级预防研究的主要对象 β阻滞剂对猝死一级预防的研究TrialsTherapyStudysize(F-Uduration)All-causemortalityPopulationBHATpropranololn=3837(25months)7.2%vs9.8%(PL)p<0.005TimesinceMI:5-21daysGMTMetololn=1395(3months)5.7%vs8.9%(PL)p<0.003AMI β阻滞剂在猝死一级预防中的应用对照组优于治疗组←→治疗组优于对照组(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滞剂长期治疗试验（组别）Wilhelmsson（↓49.5%）Ahlmark（↓38.9%）Barber（↓13%）Mltistudy（↓23.1）Andersen（↓3.0%）Baber（↓-6.7%）novwegian（↓35.8%）BHAT（↓22.5%）Hunsteen（↓31.5%）Julian（↓17.9%） 合并心功能不全的心肌梗死、各种心肌病患者均可选用 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc. 研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究ARREST 年龄>18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效现场备有药品(研究用药)静脉通路开放ARREST入选标准 心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗安慰剂胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ARREST流程图 一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态ARREST研究终点 胺碘酮(n=246)安慰剂(n=258)男性187(76%)203(79%)NS年龄(年)66±1465±14NS心脏病史137(64%)135(59%)NS其它病史101(47%)119(52%)NSVF振幅(mV)0.42±0.20.45±0.2NSP-值ARREST患者特征 胺碘酮(n=246)安慰剂(n=258)除颤次数5±2(4)5±2(4)NS短暂的自主循环55(22%)52(21%)NS抗心律失常药物65(26%)91(35%)0.009心动过缓治疗32(13%)51(20%)0.04升压治疗19(8%)22(9%)NSP-值应用治疗药物前的复苏情况 AmiodaronePlacebo010203040506070患者%636229282258家庭公共场所特护家庭其它心跳骤停发生的地点 020406080100VFAsystolePEAAmiodaronePlacebo患者%8383551211停搏引起心跳骤停的原发节律 胺碘酮安慰剂医护人员到场8.4±4.1(7.9)8.8±4.8(7.9)NS首次除颤8.9±5.4(7.6)9.5±7.5(7.4)NS静脉通路开放13.1±4.1(12.7)13.7±4(13)NS气管插管14.3±5.8(12.7)13.8±4.6(13.1)NS研究药物21.4±8.3(19.2)20.5±7.0(19.3)NSP-值Mean±1SD(中位数)分钟治疗/反应的时间 胺碘酮安慰剂恢复自主循环8.6±9.2(6.7)7±5.3(5.9)NS时间(Min)送往医院的28.2±14.1(25.2)29.2±5.8(24.5)NS时间(Min)电击的次数4±3(3)6±5(4)0.17P-值平均±1SD(中位数)分钟应用研究药物后的复苏终点 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率% 影响所有患者入院率的独立预测因素0124681012相对危险度(95%C.I.)恶化改善P-Value<0.001<0.001<0.003<0.04<0.02VF原发节律复苏前有过短暂ROSC家中发生的心跳骤停复苏前用过抗心律失常药胺碘酮 患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo所有类型的心律VF原发节律NSD存活无CNS发病存活无CNS发病患者出院时的情况 ARREST试验胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliationDorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90 试验目的比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用 ALIVE试验设计病人：——院外室颤成人——三次除颤无效——使用至少一次肾上腺素——然后第四次除颤仍无效（仍为室颤或室颤复发） 心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗利多卡因胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ALIVE流程图 ALIVE试验设计用药方法：——双盲双模拟法用药——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注——用药后再次除颤——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验设计试验终点：——初级终点：入院存活率（至ICU病房，在急诊室死亡者不算存活）——次级终点：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用） ALIVE试验结果试验于1995～2001年进行共入选347例病人年龄67±14岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣至用药时间：25±8分钟87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异 ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组（N=180）利多卡因组（N=167）男性（%）136（76）136（81）年龄（岁）68±1466±13心脏病史（%）110（61）99（59）目击心脏骤停（%）136（76）130（73）路人行心肺复苏（%）47（26）47（28）起始心律（%）心室颤动140（78）132（79）无脉搏室速1（1）2（1）室颤后停搏20（11）16（10）室颤后无脉搏电活动14（3）11（7） ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组（N=180）利多卡因组（N=167）给药时的心律（%）心室颤动163（91）156（93）无脉搏室速3（2）4（2）其他无脉搏心律11（6）7（4）室上性节律3（2）1（1）从派遣至第一次电复律（分）8±39±4气管插管（分）11±411±4建立静脉通道（分）13±414±4给试验用药（分）25±824±7 ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响(校正分析) ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26 ALIVE试验结果试验药物对出院存活率的影响胺碘酮组：9/41(全组5%)利多卡因组：5/20(全组3%)p=0.34以起始心律为室颤者计：胺碘酮组：9/140（6.4%）利多卡因组：5/132（3.8%）p=0.32 ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 心室颤动或无脉搏室性心动过速虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮与会专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药 心室颤动或无脉搏室性心动过速大量的动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率vanWalravenC,StiellIG,WellsGA,HebertPC,VandemheenK,theOTACStudyGroup.Doadvancedcardiaclifesupportdrugsincreaseresuscitationratesfrominhospitalcardiacarrest?AnnEmergMed.1998;32:544-553 心室颤动或无脉搏室性心动过速利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高 目前胺碘酮在心肺复苏中的位置2000年国际心肺复苏指南中推荐在电复律无效的室颤中使用胺碘酮或利多卡因适应症：胺碘酮为“Ⅱb”，利多卡因为“未确定类” 胺碘酮在急症抢救的应用ARESST、ALIVE证实胺碘酮在急症抢救中的地位，可作为首选药改善电治疗的效果可给300mg（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量，直至循环恢复 谢谢！ 伶官传序欧阳修自主学习合作探究拓展检测布置作业规律总结浙大附中施永忠 作者简介：北宋文学家，史学家，字永叔，号醉翁，晚年号六一居士，谥号文忠。是北宋中叶诗文革新运动的倡导者，并培养了大批的古文作家，如“三苏”父子、王安石等都是出其门下。欧阳修返回浙大附中施永忠 《新五代史》即《五代史记》是一部纪传体史书，因有薛居正编纂的《旧五代史》在前，故称之为《新五代史》。欧阳修认为旧史不宜“垂劝诫，示后世”重新编写了五代史。写《伶官传》是为了告诫北宋统治者吸取后唐庄宗李存勖宠幸伶人而身死国灭的历史教训，力戒骄奢，防微杜渐，励精图治。作品简介浙大附中施永忠 五代（907--960),指唐宋之间的五个朝代,即后梁、后唐、后晋、后汉、后周，是我国历史上的动荡时期。在这短短53年间，先后换了四姓十四个国君，篡位、弑君现象屡见不鲜，战乱频繁，后唐庄宗就是被杀的一个。后唐庄宗李存勖称帝后，迷恋伶人，“常身与俳优（杂耍艺人）杂戏于庭，伶人由此用事”，于是被败政乱国的伶官景进、史彦琼、郭从谦等人所惑。后叛乱四起，拥有重兵的伶官拒不发兵，而庄宗亲征又告败北，众叛亲离之期，伶官又乘危作乱，用乱箭射死了庄宗。浙大附中施永忠 100多年后，欧阳修就此事发表了自己的感慨，写成了《新五代史•伶官传》。《伶官传》中，作者对为庄宗所宠幸并为非作歹、败国乱政的景进、史彦琼、郭从谦等三人予以鞭挞，揭露他们把持朝政，以致后唐朝廷上下离心互相猜忌、祸乱不息的罪恶行径。本文就是欧阳修为《新五代史•伶官传》所作的序言。浙大附中施永忠 “序”序作为一种文体，相当于今天某些文章的“前言”或者编者的“按语”，它的内容或是提纲契领地评价该书内容，或者叙述著书作文的缘由，以便有助于读者理解下面有关书或文的内容。返回浙大附中施永忠 教学目标：1、理解文章的含义，把握作者总结的历史教训。2、背诵文中重点段落，准确记忆文中的名言名句。3、掌握名词用做动词的规律及判断方法。﹑返回浙大附中施永忠 分析课文：呜呼，盛衰之理，虽曰天命，岂非人事哉！原庄宗之所以得天下，与其所以失之者，可以知之矣。先提出兴衰由人事的观点，接着举出将要评价的后唐庄宗的事例。浙大附中施永忠 分析课文世言晋王之将终也，以三矢赐庄宗而告之曰：“梁，吾仇也；燕王，吾所立，契丹与吾约为兄弟，而皆背晋以归梁。此三者，吾遗恨也。与尔三矢，尔其无忘乃父之志！”庄宗受而藏之于庙。浙大附中施永忠 分析课文其后用兵，则遣从事以一少牢告庙，请其矢，盛以锦囊，负而前驱，及凯旋而纳之。叙述晋王的遗命，庄宗如何接受和执行晋王得遗命。浙大附中施永忠 分析课文方其系燕父子以组，函梁君臣之首，入于太庙，还矢先王，而告以成功，其意气之盛，可谓壮哉！及仇雠已灭，天下已定，一夫夜呼，乱者四应，仓皇东出，未及见贼而士卒离散，君臣相顾，不知所归，至于誓天断发，泣下沾襟，何其衰也！岂得之难而失之易欤？抑本浙大附中施永忠 分析课文其成败之迹，而皆自于人欤？《书》曰：“满招损，谦得益。”忧劳可以兴国，逸豫可以亡身，自然之理也。浙大附中施永忠 分析课文评论庄宗连续的胜利，用“意气之盛”回应开头的“盛”字；又评论他的失败，用“何其衰也”回应开头的“衰”字。然后引古语“满招损，谦得益”，进一步阐明盛衰由人事。浙大附中施永忠 背诵课文方其………入…，还…，而告……，……盛，……壮哉！及……，未及…………至于…………，……衰也！岂……而……欤？…本……迹，而……人…？《书》……“……，……”…………，…………，自然之理也。浙大附中施永忠 分析课文故方其盛也，举天下之豪杰，莫能与之争；及其衰也，数十伶人困之，而身死国灭，为天下笑。夫祸患常积于忽微，而智勇多困于所溺，岂独伶人也哉？指出“祸患常积于忽微，而智勇多困于所溺”，“所溺”不只限于伶人。浙大附中施永忠 盛衰之理岂非人事（庄宗得失可知）恪守父命仇雠已灭意气之盛何其衰也得之易守之难成败皆人谦得益满招损结构示意浙大附中施永忠 格言警句满招损，谦受益忧劳可以兴国，逸豫可以亡身祸患常积于忽微，智勇多困于所溺论点盛衰之理，虽曰天命，岂非人事哉！论据主要是叙述庄宗接受父命、报仇雪耻，后来由胜转败、由盛转衰的事实。浙大附中施永忠 把握作者的写作意图：欧阳修写《伶官传》并冠以短序，目的是评述伶官受宠幸而乱政的史实，借事论理，讽谏当时北宋王朝的执政者；通过总结历史教训，也表达了作者忧国忧民的情怀。返回浙大附中施永忠 拓展思考:一、文中有几处名句，请选择其中的一句，结合自己的经验谈一谈你的认识:1、满招损，谦得益。2、忧劳可以兴国，逸豫可以亡身。3、祸患常积于忽微，而智勇多困于所溺。返回浙大附中施永忠 微祸患常积于忽微微指左公处，则席地倚墙而坐从数骑出，微行入古寺微斯人，吾谁与归其尔其无忘乃父之志至于誓天断发，泣下沾襟，何其衰也其意气之盛，可谓壮哉圣人之所以为圣,愚人之所以为愚,其皆出于此乎?（微小的事）（悄悄地）（为隐藏身份而改装）（如果没有）（副词，应当，一定）（语气词）（代词，他）(大概,表揣测语气)二、词句检测浙大附中施永忠 盛盛衰之理，虽曰天命，岂非人事哉请其矢，盛以锦囊其意气之盛，可谓壮哉方其盛也，举天下之豪杰，莫能与之争困及其衰也，数十伶人困之智勇多困于所溺秦无亡矢遗镞之费，而天下诸侯已困矣安在公子能急人之困告以三矢赐庄宗而告之曰遣从事以一少牢告庙还矢先王，而告以成功（兴盛）（装）（旺盛）（强盛）（围困）（困扰）（困厄）（困难）（告诉）（祭告）（禀告）浙大附中施永忠 函梁君臣之首一夫夜呼，乱者四应，仓皇东出忧劳可以兴国，逸豫可以亡身祸患常积于忽微判断词类活用函：夜、东：兴、亡：•••••·四：··忽微：名词活用为动词，装在盒子里名词作状语数词作状语使动用法形容词用作名词浙大附中施永忠 判断句子的句式特点A、此三者，吾遗恨也B、盛以锦囊C、系燕王父子以组D、身死国灭，为天下笑E、智勇多困于所溺F、遣从事以一少牢告庙G、燕王，吾所立介词短语后置：被动句：判断句：省略句：BCEDEAGBF(之)(于)浙大附中施永忠 翻译下列句子：1、岂得之难而守之易欤？抑本其成败之迹，而皆自于人欤？2、夫祸患常积于忽微，而智勇多困于所溺，岂独伶人也哉？难道是得天下难而失天下容易吗？或者说考察他成功与失败的迹象，都是由于人为吧？人生的祸患常常在极细微的事情上累积而成，智勇的人往往被他溺爱的事物所困扰，难道只是（溺爱）伶人才如此吗？浙大附中施永忠 如何判断名词用作动词？带名词宾语。如“范增数目项王”中的“目”2带代词宾语。如“驴不胜怒，蹄之”中的“蹄”。3叠用的单音节名词的前一个。如“女曰今日当一切不事事”。4带补语。如“寿毕，请以剑舞”中的“寿”。能愿动词或副词后面的名词。如“非能水也”中的“水”。6“所”字后或“者”字前的名词。如“予购三百盆，皆病者”中的“病”返回浙大附中施永忠 课后作业：1、完成与本文有关的所有练习题（包括同步练）。2、背诵文章第三段。3、选择其中的一句名言结合自己的体会在周记本上写一篇短文。再见浙大附中施永忠'