最新从外到内深静脉全面预防策略的形成课件课件PPT.ppt 60页

'从外到内深静脉全面预防策略的形成课件 骨科骨科大手术后PE发生率高达28%[1]普通外科高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%[2]内科85%的患者存在至少1个VTE危险因素[3]，10%死于PE[4]ICUVTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE[5]从外科到内科，PE隐患无处不在PE1.中国骨科杂志2009.29(6):p.602-4.2.BrJSurg,2004.91(8):p.965-74.3.ArchInternMed,2000.160(22):p.3415-20.4.Chest,2004.126(3Suppl):p.338S-400S.5.CritCareClin,2003.19(2):p.185-207. 临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略骨科普通外科内科ICU全面评估PE风险选择合理抗凝治疗 普通外科患者VTE危险因素分层小手术，年龄<40岁，无血栓危险因素小手术，伴血栓危险因素；或大手术、年龄>40岁不伴危险因素非大手术、年龄>60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄>40岁大手术、年龄>40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向低危中危高危BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.极高危PE发生率为2%-4%PE发生率为4%-10% 内科患者中同样存在多重VTE危险因素RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素危险因素个数ThrombRes,2010.126(4):p.270-5. 内科患者VTE危险评估模型ThrombHaemost2005;94:750–9患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？所有内科患者均应接受VTE风险评估有循证医学依据的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分级为III/IV级）需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）缺血性卒中截瘫如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防 预测DVT评估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危险因素评估表（内/外）2021/8/3 WELLS评分+1癌症活动期+1全腿肿+1下肢麻痹（关节成形/制动）+1小腿肿>3㎝+1>3卧床，<4周近期手术+1小腿凹陷性水肿+1深静脉区压痛+1表浅静脉扩张非曲张-2临床诊断其他疾病可能性>DVT0分1-2分≥32021/8/3 选择合理的抗凝治疗——PE全面预防策略的关键PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估 合理抗凝治疗的选择依据——重要临床静脉血栓事件研究终点ACCP推荐研究终点：“大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132S-175S. 骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善从外到内，合理抗凝治疗的探索 骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险ThrombHaemost1988;60(3):407-10近端DVT发生率（%）P=0.014RRR59%大出血发生率（%）0 拓展患者类型，进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27依诺肝素（n=228）UFH（n=225）DVT发生率（%）PE发生率（%） 循证依据证实LMWH预防骨科大手术后PE的疗效全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%JBoneJointSurgAm,2000.82-A(7):p.929-38.PE发生率（%）76% 丰富实践验证依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低31.ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27.2.NEnglJMed,2008.358(26):p.2765-75.3.NEnglJMed,2001.345(18):p.1305-10.UFH依诺肝素磺达肝癸钠依诺肝素利伐沙班依诺肝素（n=225）（n=228）（n=517）（n=517）（n=2209）（n=2224） 权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：优先选择LMWH*抗凝（*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量LMWH2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2012ACCP9th中华骨科杂志2009.29(6):p.602-4.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S 骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险Lancet,1992.340(8812):p.152-6. ENOXACANII研究：依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件ENOXACANII研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低VTE发生风险，预防PE发生。NEnglJMed,2002.346(13):p.975-80P=0.02P=0.01VTE发生率（%）PE发生率（%） ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略危险分层适宜的预防策略极低危（VTE发生率<0.5%）不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防；尽早、积极地活动低危（VTE发生率0.5-1.5%）IPC(2C)中危（VTE发生率1.5-3%）LMWH(2B)/LDUH(2B)/IPC(2C)高危（VTE发生率3-6%）LMWH(1B)/LDUH(1B)+GCS(2C)CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SIPC：间歇充气加压装置GCS：梯度压力弹力袜LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素 骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 *ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平内科患者的PE预防刻不容缓ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.NEnglJMed2005;352:969–7739.5%全球我国20.2%RRR41%预防组（n=1255）无预防组（n=1251）P=0.001有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41% MEDENOX研究证实内科患者预防VTE的重要性MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素40mg治疗组14天使VTE发生相对风险降低达63%，有效避免了PE的发生NEnglJMed1999;341:793-800.依诺肝素（n=291）安慰剂（n=288）DVT发生率（%）PE发生率（%） 依诺肝素预防内科VTE的有效性和安全性陆续得到证实MEDENOXn=11021PRINCEn=4512依诺肝素40mgqd依诺肝素20mgqd安慰剂qdUFH5000IUs.c.tidSamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.Kleberetal.AmHeartJ,2003.145(4):p.614-21..A.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%VTE第1-14天(%)P<0.001出血(%)P=NSVTE(%)P=0.015（等效性检验A）不良反应(%)P=0.044 依诺肝素预防内科VTE，不增加出血风险与安慰剂或UFH相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与UFH相比，显著降低小出血**风险ThrombHaemost,2003.89(3):p.590-1*大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低≥3g/dl ;**小出血定义：明显出血但未达到大出血标准大出血发生率（%）小出血发生率（%）依诺肝素vs.安慰剂P=0.5依诺肝素vs.UFHP=0.8依诺肝素vs.安慰剂P=0.5依诺肝素vs.UFHP=0.0001 PREVAIL研究进一步验证依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险Stroke,2009.40(11):p.3532-40.VTE事件有临床意义的出血18.110.20.71.3p=0.0001p=0.23发生率(%)UFH依诺肝素RRR43%*症状性或无症状性DVT，有症状PE或致死性PE。 依诺肝素延长预防实现进一步获益EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5%vs.4.0%;p<0.05）AnnInternMed.2010;153:8-18依诺肝素（n=2485）安慰剂（n=2510） 新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨MAGELLAN研究表明：利伐沙班预防VTE事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出明显优势(RRR23%，P=0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素（0.4%)依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8%vs.9.4%)VTE事件发生率（%）大出血发生率（%）RRR23%*无症状及有症状的DVT、有症状的非致命性PE及VTE相关的死亡Cohenetal,2011ACCpresentation 内科住院患者PE预防策略的权威推荐LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40mgqd；达肝素5000Uqd。建议治疗时间为6～14天对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2012ACCP9thCHEST2012;141(2)(Suppl):e195S–e226S中华结核和呼吸杂志200932:3-8 依托循证，遵循指南，最终实现PE全面预防PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估 广泛适应征，支持PE全面预防策略依诺肝素拥有VTE领域广泛适应征，帮助实现PE全面预防策略中国批准的适应征STEMINSTE-ACSVTE预防DVT治疗血透内科外科无PE合并PE依诺肝素√√√√√√√那屈肝素√√√√达肝素√√√√磺达肝癸钠√√√利伐沙班√ 总结从外科到内科，PE隐患无处不在，预防PE策略需要全面覆盖相关科室；VTE风险评估是PE全面预防策略的基础，合理的抗凝治疗是实现全面预防策略的关键；选择合理抗凝治疗的依据来自重要临床静脉血栓事件的研究终点；依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在骨科大手术患者中得到验证，形成相对成熟的PE预防策略；依诺肝素预防内科VTE的疗效和安全性陆续得到证实，并促成权威推荐的PE预防策略；依诺肝素以VTE领域的广泛适应征，实现PE全面预防策略。 谢谢！ 第十二课实现人生的价值第二课时价值判断与价值选择生活与哲学必修4第四单元认识社会与价值选择38 价值判断与价值选择的客观依据（1）价值判断与价值选择的基本含义：①必要性：人们从事各种实践活动，同各种事物打交道，要不断进行价值判断和价值选择。39 ②含义：第一，事实判断：人们对事物的客观状态及其本质属性、发展规律作出判断。第二，价值判断：人们对事物能否满足主体的需要以及满足的程度作出判断。第三，价值选择：在价值判断的基础上进一步作出的选择。③关系：价值判断是价值选择的基础，价值选择是价值判断的进一步发展。40 （2）价值判断与价值选择的客观依据：①正确的价值判断和价值选择必须遵循社会发展的客观规律：第一，价值判断和价值选择作为社会意识是社会存在在人脑中的反映，是在社会实践的基础上形成的，这是社会存在决定社会意识在价值判断和价值选择上的具体体现。41 第二，人们的价值判断和价值选择是否正确取决于人们的认识是否符合社会发展的客观规律。因此，要树立正确的价值观，作出正确的价值判断和价值选择，就必须坚持真理，遵循社会发展的客观规律，走历史的必由之路。42 ②正确的价值判断和价值选择必须自觉站在最广大人民的立场上，把人民群众的利益作为最高的价值标准，牢固树立为人民服务的思想，把献身人民的事业、维护人民的利益作为自己最高的价值追求。43 （3）价值选择和价值判断的相对性：①原理内容：人们的社会地位不同、需求不同，价值判断也就不同，会对同一事物或行为做出不同甚至截然相反的判断。②方法论要求：价值判断的相对性并不否定价值判断的客观性，做出正确的价值判断必需遵循社会发展的规律。44 ①每个人的行为选择都是受其特有价值观支配的。要创造、实现自己的人生价值，不仅要树立正确的人生价值观，而且还要对人生价值创造与实现的评价及其标准有一个正确的认识和了解。45 ②正确的价值观必须符合事物发展的规律性，符合人民的根本利益，要坚持集体主义价值观，正确处理局部利益和整体利益、眼前利益和长远利益的关系。正确的价值观是对事物的规律和人的需要之间关系的科学认识。46 价值判断与价值选择的社会历史性（1）价值判断和价值选择的社会历史性特征：随着时空的推移和条件的改变，一定事物的价值以及人们关于它的价值观念也会发生变化。因此，价值判断和价值选择因时间、地点和条件的变化而不同。这是社会存在决定社会意识在价值判断和价值选择上的具体体现。47 （2）方法论要求：要求我们一切以时间、地点和条件为转移作出价值判断和价值选择。（3）把握价值判断和价值选择的社会历史性的意义：有助于我们正确评价历史和现实中的各种价值观念，防止简单化和片面化倾向；有助于我们的价值观念与时俱进，从而作出正确的价值判断，进行正确的价值选择。48 要作出价值判断和价值选择，就要遵循社会发展的客观规律，但随着时空及条件的变化，作出的选择会有不同，即社会历史性特征。这就要求人们要实事求是，具体问题具体分析，寻找规律在不同时间、地点及条件下的具体表现，不可简单片面地作出判断。要跟上时代，还需要与时俱进，不断学习新的先进的思想和理论，并不断地进行实践活动。49 价值判断与价值选择的阶级性（1）原理内容：人们的社会地位不同，需要不同，价值判断和价值选择也就不同。在阶级社会中，面对同一事物或行为，不同阶级和阶层的人会作出不同的甚至截然相反的价值判断和价值选择。（2）方法论要求：要求我们站在正确的阶级立场上作出价值选择和价值判断。50 ①从不同阶级的角度看，价值判断和价值选择具有阶级性。在阶级社会中，面对同一事物或行为，不同阶级和阶层的人会作出不同的甚至截然相反的价值判断和价值选择。②从个人角度看，价值判断和价值选择会因人而异。面对同一问题，人们由于所处利益立足点不同，会产生不同的价值判断和价值选择。这要求我们应站在人民利益的立场上作出正确的价值判断和价值选择。51 价值冲突及评价标准（1）价值冲突：①价值判断与价值选择的差异性。②原理内容：价值冲突：人们认识事物的角度不同，对其价值的评价也会不同。面对同一问题，人们的不同表现体现出价值判断与价值选择的差异，产生不同价值判断与价值选择的冲突。52 ③方法论要求：这就要求我们明确价值判断和价值选择的标准，分辨什么是对的、什么是错的，应该怎么做，不应该怎么做。（2）价值冲突的评价标准——人民群众的利益是最高价值标准：53 ①衡量价值判断和价值选择正确性的根本尺度：就是人民拥护不拥护，人民赞成不赞成，人民高兴不高兴，人民答应不答应。②作出正确的价值判断和价值选择的最高价值标准：要自觉站在最广大人民的立场上，把人民群众的利益作为最高的价值标准，牢固树立为人民服务的思想，把献身人民的事业、维护人民的利益为自己最高的价值追求。54 ③正确处理人民群众的整体利益与具体利益的关系：最重要的是必须首先考虑并满足最大多数人的利益要求。最大多数人的利益是最紧要和最具有决定性的因素。④正确处理个人利益与他人利益、集体利益的关系：第一，当个人的利益同人民群众的利益发生冲突时，要自觉站在人民群众的立场上进行选择。55 第二，当个人的利益与他人利益发生冲突时，要善于从不同角度思考利益，理解和尊重他人的正当选择。第三，当个人的利益与社会、集体和他人没有冲突时，要把个人、集体、社会三者的统一作为自己选择的标准，两利相权取其重，两弊相衡取其轻。56 价值判断因人而异、因时而异，我们的价值判断标准应该以人民群众的利益为最高的价值标准。所以，正确地进行价值判断和价值选择必须把握两点：一是自觉遵循社会发展的客观规律，二是自觉站在最广大人民的立场上。在讲自觉遵循社会发展的客观规律时，应看到价值判断和价值选择的社会历史性特征；在讲自觉站在最广大人民的立场上进行选择时，应看到价值判断和价值选择的主体差异性。57 例(2010全国卷Ⅰ30题)一片秋叶随风飘落，宣告了其自然生命的终结。有人突发奇想，用现代工艺把叶子镶嵌在陶罐上，叶子获得了第二次生命，陶罐也因彩叶依偎而焕发出新的生机和光彩。新产品备受消费者青睐，取得了“1＋1＞2”的良好效果。这一事例说明①秋叶和陶罐的价值随着关系的改变而改变②新价值的创造改变了秋叶和陶罐的属性③观念创新实现了秋叶和陶罐价值的增值④秋叶和陶罐的价值取决于其自身属性和人的需要A．①③B．②③C．①④D．②④58 【分析】现代工艺把叶子镶嵌在陶罐上，叶子获得了第二次生命，陶罐也因彩叶依偎而焕发出新的生机和光彩。新产品备受消费者青睐，取得了“1＋1＞2”的良好效果，体现了观点①，新价值的创造改变了秋叶和陶罐的属性这一说法错误，违背了利用自然物要以尊重自然物的客观属性为前提这一原理，秋叶和陶罐价值的增值需要观念创新，但最终能否实现增值还要取决于人的消费需要，③观点片面，④观点正确且符合题意。答案C59 认为“人们的价值判断与价值选择是一成不变的”价值判断和价值选择具有社会历史性特征，随着时空的推移和条件的改变，一定事物的价值以及人们关于它的价值观念也会发生变化。因此，价值判断和价值选择会因时间、地点和条件的变化而不同。60'