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'Q医院护士组C成果 前言小儿头皮静脉穿刺是儿科最常用的一项护理技术操作，熟练掌握小儿头皮静脉穿刺是每个护士应具备的基本素质。如何提高小儿头皮静脉穿刺首次成功率是每个护士普遍遇到的问题。门诊是医院的一个窗口，小儿头皮静脉穿刺成功率的提高无论在社会效应上还是在经济效应上都是有很大作用的。对此，门护组于2008年3月以此为课题成立QC小组。到2009年3月止我们门护组成员对5000余名小儿实施头皮静脉穿刺，年龄最小的为新生儿，最大的为5岁左右儿童。通过不断地改进，终于使小儿头皮静脉穿刺首次成功率达到了90%以上。 小组概况小组名称门诊护士组QC小组成立时间：2008年3月课题名称提高小儿头皮静脉穿刺首次成功率小组类型现场型组长：朱翠萍活动时间2008年3月1日——2009年3月31日小组成员9人活动频次2—3次/周出勤率100%QC教育时间：36小时以上 现状调查及目标确定目标可行型分析领导支持现场允许成员素质高先进配套引进总护士长亲自参加活动，人员力量有保证。经现场调查，可以改变现场环境。成员文化程度高、工龄长、经验丰富、理论水平高。采用注射器抽吸法、止血钳夹滴管上端法或倾倒液体瓶等方法。目标值可行 原因分析头皮针斜面过长或钝料人患儿吵闹不配合患儿家属带情绪患儿及家属不配合护理人员技术不到位穿刺方法不到位固定不好部位选择欠佳环灯光较暗环境嘈杂、输液量大造成小儿头皮静脉穿刺首次成功率不高输液针头交接处漏水护理人员服务态度不到位 要因确定序号末端因素要因确认结论1护理人员技术不到位护理人员技术和服务态度是重中之重第一要因部位、固定、方法护理人员服务态度不到位2患儿吵闹不配合因种种原因使患儿不配合第二要因3患儿家属带情绪此现象属个别4头皮针斜面过长或钝与厂家联系保证以后不会5输液针头交接处漏水与厂家联系保证以后不会6环境嘈杂、输液量大因人员不足，病人多，无法安心下来第三要因7灯光较暗多装灯管 制定对策序号要因措施实施时间完成人1护理人员技术和服务态度不到位1、加强培训，理论与实践相结合。2008.3—2009.3肖梅清刘春秀徐伶俐2、掌握固定方法。3、多学习，使用好的穿刺方法。4、提供优质服务。2患儿吵闹不配合1、找出原因，对症下药。2008.3—2009.3卫敏李莉黄芳孙正平2、多找人固定患儿，防止乱踢乱抓。3、穿刺成功后，固定好。4、防止患儿抓扯针管。3环境嘈杂、输液量大1、排除多余闲杂人员。2008.3—2008.4施亚惠朱翠萍2、输液严格按输液指征。3、多派护理人员巡视。4、设立小儿穿刺专用场地。 对策实施针对要因一“护理人员技术和服务态度不到位”和要因二“患儿吵闹不配合”的对策实施是相互渗透，互为因果的。操作过程中必然联系在一起的，所以对这两大要因的实施一起分为三个步骤：实施一操作前的具体实施多沟通选部位平情绪动作轻快选器具 对策实施实施二操作时的具体实施时序操作固定多找人手固定，绷紧皮肤。进针血管角度方法血管粗、弹性好、活动度大45°正面或旁侧25°进血管见回血后平行进少许血管细、活动度小15-20°进皮肤5-10°进血管血管细小不充盈而无回血者15-20°进皮肤5-10°进血管注射器抽吸法或止血钳夹滴管上端法速度切忌过速，否则易穿破血管，造成穿刺失败。 对策实施实施三操作后的具体实施应与患儿及家属进行沟通，指导家属适当固定患儿肢体小儿穿刺成功后，胶布固定应将输液管道弯成“S”形，对于针头易滑出者可用一长胶布绕头部一周。 对策实施实施四改善环境的对策具体实施针对要因三“环境嘈杂，输液量大”的对策实施，前1、2、3点不多加说明，重点讲讲“设立小儿穿刺专用场地”的实施。小儿穿刺专用场地要安静，尤其对光线强弱的要求很高。一般明亮、自然光线最佳。光线太暗，瞳孔散大，眼睛容易疲劳，眼花，看不清血管；光线太强，瞳孔缩小，眼睛容易刺痛，影响穿刺。晚上及阴暗天气可以借助100-150W灯位于操作者前方，距穿刺部位40-50CM处。场地符合要求、已到位。 活动效果经过小组活动，小儿头皮静脉穿刺首次成功率提高至92%，完成了预定目标。就“小儿头皮穿刺针”一项调查，病员满意度很高，无一人投诉。提高了成员的质量意识、问题意识和改进意识，增强了成员的团体精神，提高了集体攻关的能力 巩固措施场地保证慎选择重沟通操作前一定要与患儿及家属进行有效的沟通，并将沟通贯穿于整个操作过程。根据患儿的具体情况慎重选择血管、选择最有利于患儿的穿刺方法，做最有效的固定。添加小儿穿刺专用场地的设施，医院已批准。 下一个课题通过这次QC活动，使小儿头皮静脉穿刺首次成功率由原来的80—86.5%提高到了92%，达到了预期目标，满足了临床的要求。但是，对于护理人员来说，小儿头皮静脉穿刺的技巧和特点是一个永恒的课题，需要我们不断地探讨和摸索。于是，我们决定锁定下一个课题：特殊小儿的头皮静脉穿刺。 ThankYou! 中医儿科学小儿咳嗽病例分析 概述咳嗽是小儿常见的一种肺系病证，从现代医学角度来看，咳嗽是呼吸道的保护性反射动作，可以阻止异物进入气管、支气管系统，或防止支气管分泌物积聚。中医认为，凡能引起肺气失宣失肃都能产生咳嗽。20 概述小儿形气未充，卫外功能较差，脏腑娇嫩，外感六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，必内犯肺脏，使肺失宣降，以致肺气郁闭不宣，其气上逆而发为咳嗽。21 概述“子盗母气”，则日久影响脾胃。且小儿“脾常不足”，脾失健运，水谷不能化为精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，壅阻气道，加重肺失宣肃。22 小儿咳嗽的常见原因(1)呼吸道感染：①细菌或病毒感染，如急性上呼吸道炎、慢性副鼻窦炎、慢性咽炎、咽后壁脓肿、急性会厌炎、白喉、急性喉炎、喉气管支气管炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、支气管内膜结核、急性微细支气管炎、肺炎、肺脓肿、麻疹、百日咳。②霉菌感染：呼吸道白色念珠菌感染。③寄生虫病：肺包虫性肺囊肿、肺吸虫病、疟疾、阿米巴原虫病、肺蠕虫蚴移行症。23 小儿咳嗽的常见原因(2)过敏性疾病：支气管哮喘、嗜酸粒细胞性肺浸润。(3)肺循环障碍：肺充血、肺水肿、肺梗塞。24 小儿咳嗽的常见原因(4)机械性或其他因素：吸入浓烟或其他刺激性气体、增殖体肥大、呼吸道异物吸入、食管气管瘘、胸腔积液、纵隔肿瘤、心脏肥大、心包积液、膈肌受刺激、膈疝、迷走神经耳枝受刺激（如外耳道炎、异物、湿疹）。25 小儿咳嗽的常见原因(5)精神性咳嗽。(6)其他：胰腺囊性纤维病变、出血性肺肾综合征、肺泡蛋白质蓄积症、肺泡微结石症、肺含铁血黄素沉着症、白血病或网状内皮细胞病的肺浸润。26 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹27 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹问明新病、久病，以定外感、内伤。一般而论，病属新得，素无他疾，而来势急骤，或兼有表证的多是外感；如果病已历久，病势缓慢，或先患其他疾病，渐渐转为咳嗽，并伴有脏腑虚证的多是内伤。28 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹查清寒热的轻重，以便进一步辨明外感的性质。通常说来，恶寒发热是外感咳嗽的必有症状。如恶寒重、发热轻的是外感风寒；发热重、恶寒轻，甚至不恶寒的是外感风热。29 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹了解有痰无痰，以便区分属燥属湿。如干咳少痰或者无痰多属燥热；若咳嗽痰多则是痰湿偏盛。对有痰者要进一步察看痰色以辨别属寒属热。如痰白质稀，一咳即出属于寒痰；痰黄质稠咳出甚难者属热痰。30 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹注意咳嗽声音的高亢、低微，以辨病情的虚实。如声音高亢，是属积气壅盛，肺气上逆，病证属实；若声音低微，甚至气不接续，则是正气不足，肺脾气虚。31 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹舌、苔，一要注意舌的色泽，二是观察苔的颜色、厚薄、干腻。如苔薄白，舌质无明显变化属于风寒外感；苔薄黄，舌尖红则是外感风热；苔厚腻色白，舌质淡为脾虚痰盛；苔厚而黄，舌质红则是痰热；舌苔黄而燥的是肺热津伤；舌红少苔，或是光剥的即是阴虚。32 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹主要注意浮沉、迟数、有力无力。脉浮主表，脉沉主里，脉数多热，脉迟多寒，脉有力为实证，脉无力为虚证。33 小儿咳嗽的辩证要点病之新久寒热痰咳声舌、苔脉象指纹指纹浮红为外感风寒，鲜红为风热，紫红为痰热内闭，青紫为食积痰阻，淡红为气虚，淡紫为虚寒。34 小儿各型咳嗽的异同点风寒咳嗽与风热咳嗽相同：咳嗽、流涕、恶风、头痛不同：风寒咳嗽：咽痒、咳嗽频作、痰白清稀、无汗、苔薄白、脉浮紧、指纹浮红风热咳嗽：咽痛、咳嗽不爽、痰黄粘稠、汗出、舌红苔薄黄、脉浮数、指纹浮紫35 小儿各型咳嗽的异同点痰热咳嗽与痰湿咳嗽相同：咳嗽、痰多不同：痰热咳嗽：痰色黄粘稠难咯、发热、舌红苔黄腻、脉滑数、指纹紫痰湿咳嗽：痰色白而稀、舌淡红苔白腻、脉滑36 小儿各型咳嗽的异同点气虚咳嗽与阴虚咳嗽相同：咳嗽、脉细不同：气虚咳嗽：咳嗽无力、痰白清稀、气短自汗、舌淡嫩有齿痕、脉细而无力阴虚咳嗽：无痰干咳、口渴咽干、午后潮热或手足心热、舌红苔少、脉细而数37 小儿咳嗽的中医治疗大法“治嗽大法，盛即下之，久即补之，风则散之”（《小儿卫生总微论方》），一般外感咳嗽，宜散邪宣肺；内伤之脏腑亏虚者，可用补虚收敛；若虚实夹杂，则“更量虚实，以意增损”（《小儿药证直诀》）。38 小儿咳嗽的中医治疗大法治疗小儿咳嗽中医大致分为六种情况：1、宣肺止咳法2、清肺化痰法3、下气导滞法4、养阴润肺法5、健脾益肺法6、益气温阳法39 小儿咳嗽的中医治疗大法1、宣肺止咳法常伴有发热、鼻塞、流清涕、咽痒、刺激性咳嗽、少量白痰，多属于感冒引起的咳嗽。在止咳药前胡、杏仁、桔梗的药物中，再加上发汗解表药如荆芥、防风、薄荷等。发热的孩子加上生石膏、黄芩、板兰根等。40 小儿咳嗽的中医治疗大法2、清肺化痰法咳嗽、有黄痰、流黄鼻涕，孩子急躁爱哭、口喝、大便干结；甚则咳嗽频作，喘息不得卧，呕吐痰涎，烦躁不宁，双肺大量痰鸣音。多是急性气管炎、肺炎引起的咳嗽。在止咳药百部、紫苑、白前中加清肺药如桑白皮、黄芩、鱼腥草。还应加贝母、竹沥、橘红、葶苈子等化痰药增强泻肺涤痰之力。肺热咳嗽的加味泻白散，痰热咳嗽的清金化痰汤充分体现了此法。41 小儿咳嗽的中医治疗大法3、下气导滞法用于素有咳嗽，兼胃肠实热气滞，胸腹胀满，大便秘结或不畅者。凡咳嗽日久，尤其是长期、大剂量使用抗生素，导致小儿肠道菌群失调，是临床上出现本证的最常见原因之一；又小儿喜吃香燥食品，造成素体蕴热，即使咳嗽初起，也表现本证。若食积不甚不用消食导滞，如曲麦二陈汤。若气滞显著者，则以厚朴大黄汤为代表。由于小儿脾胃娇嫩，用药时要密切注意大便情况，中病即止，切不可久服。患儿服用本方后，常常会解下先硬后稀烂、臭秽的大便，使腑气得通，邪去正安。42 小儿咳嗽的中医治疗大法4、养阴润肺法治疗经常反复不愈咳嗽的一种常用方法。咳嗽数周不好，肺热伤阴，干咳少痰，咽喉干痛，食欲欠佳，大便干，应用沙参、麦冬、玄参、玉竹养肺阴，再加上润肺药如百合、知母、枇杷叶、紫菀等药即可。沙参，麦冬，玉竹等诸多滋养肺胃，生津润燥之品组成的沙参麦冬汤的组方符合此意。43 小儿咳嗽的中医治疗大法5、健脾益肺法也是中医治疗经常反复不愈咳嗽的一种常用方法。见于有些小儿平时体虚多汗、脸色黄白、咳嗽时轻时重，时常感冒，纳食不佳，大便不成形，属于脾胃不和，脾肺两虚证。应采取健脾益肺法，用太子参、橘红、茯苓、半夏，如六君子汤，二陈之属。病情重加黄芪。中成药用玉屏风冲剂。可以增强体质，提高孩子的抗病能力。44 小儿咳嗽的中医治疗大法6、益气温阳法本证不常见。证见肺心脾阳气虚弱，痰饮壅滞，咳喘，心下痞满，面色黧黑，身肿等证，代表方为木防己汤或木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。本方寒热并用，攻补兼施，对虚实错杂、寒热兼见的膈间支饮，包括肺心病、先天性心脏病、慢性肾炎水肿等有上述见症者，以本方加减，可收良效。虽为罕见，且预后不良，但在用西药无明显效果的情况下，只要切中病机，本法会收到意想不到的良效。45 病例分析低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。46 病例分析低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，《病机式要》中也指出：“咳嗽之谓有声有痰，因肺气受伤动乎脾湿而然也。”小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生。47 病例分析低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。若素有食积内热，或心肝火热，或外感邪热稽留，炼液成痰，痰热相结，阻于气道，肺失清肃，则致咳嗽痰多，色黄粘稠48 病例分析低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。“肺与大肠相表里”，脾气盛实，则痞膈中焦，而大肠与肺表里不能相通。夫中焦热膈则肺与大肠不通，其热毒之气必上蒸于肺而生痰。故患肺热者多脾实得之……脾气实则通之。49 病例分析低热一周，咳嗽痰多，色黄粘稠，喉间痰鸣时作，纳差便秘。分型：痰热咳嗽治法：清肺化痰方药：清金化痰汤——桔梗、炙桑皮、麦冬、栝楼、茯苓、射干、知母、黄芩、竹沥半夏、贝母、栀子。纳差便闭加制大黄、葶苈子、莱菔子。根据小儿年龄合理应用剂量。50'