最新NSCLC非小细胞肺癌进展课件PPT.ppt 72页

'NSCLC非小细胞肺癌进展 问题初始治疗原则术后辅助化疗的必要性？辅助化疗的获益人群？辅助化疗药物选择？辅助化疗的时间？辅助靶向治疗 初始治疗原则——I期、IA期、IIA期（T1~2N1）（a）IA期（T1abN0）：观察（切缘阴性）；而切缘阳性者再次手术切除（首先）、化放疗（2B）或放疗（2B）（b）IB期（T2aN0）、IIA期（T2bN0）：切缘阴性者观察或化疗（高危：低分化癌，侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤靠近切缘，肿瘤>4cm，脏层胸膜受累，NX）；切缘阳性者：再次手术切除+化疗或化放疗+化疗（再次手术切除是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应该继续切除，而不是指术后再次进行手术切除。鼓励进行术中冰冻检查）非N0患者均应行化疗。 新辅助化疗（诱导化疗）通过对局部肿瘤和局部淋巴结的减灭作用，增加肺癌完全性切除的机会，减少术中肿瘤播散的机会降低肺癌的T分期和N分期消灭可能存在于患者体内的微转移有助于客观评价肺癌对化疗的敏感性，从而确定有效的化疗药物新辅助化疗后，通过外科手术切除化疗后残留的肺癌组织和转移淋巴结，一方面可消除肺癌多药耐药，另一方面可消除肺癌复发转移的根源。 新辅助化疗（诱导化疗）适应症：局部晚期非小细胞肺癌（LANSCLC）早期（ⅠB、ⅡA、ⅡB）非小细胞肺癌的诱导化疗也有报道LANSCLC：纵隔淋巴结（N2）和锁骨上淋巴结（N3）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌。约占NSCLC的60%~70％，占全部肺癌的50%左右一般使用联合化疗，共化疗2周期，最多3周期化疗结束3~4周待患者的一般状况和免疫功能恢复后，再行手术治疗 OpOpAlbainKS,etal.US,ASCO2003:A2497)协同放化疗后手术切除IIIA(N2)期非小细胞肺癌：III期临床试验病人数3年生存率中位生存期(月)3年无疾病生存率无病生存期(月)A组20138%22.129%14.0B组19133%21.719.6%11.7PFSSurvival 新辅助化疗SWOG9900患者：IB-IIIANSCLC(除外肺上沟瘤和N2期)分组：（1）单纯手术（2）paclitaxel(225mg/m2)+carboplatin(AUC6)随后手术 medianfollow-up,64months术前化疗组无进展生存期和总生存期较长 辅助化疗（术后化疗）适应症：可以完全切除的ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB或ⅢA期非小细胞肺癌的术后辅助化疗机制：清除可能存在微小转移灶原先的以烷化剂为主的辅助化疗方案使死亡的危险性增加15%，从而使2年生存率减少4%，5年生存率减少5%以铂类为主的化疗方案，可使死亡的危险性减少13%，从而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。EvansWK.Adjuvantchemotherapy:resultsandperspectives.LungCancer.1995Apr;12Suppl1:S35-45.Review. ChemotherapyControlChemotherapyControlSurvivalDiseasefreesurvival国际随机性肺癌辅助化疗临床试验(IALT):以顺铂为基础的化疗与不作化疗治疗全部切除非小细胞肺癌的大样本随机研究LeChevalierT,etal.France,ASCO2003:A6(oralpresentation）非小细胞肺癌,I-III期,根治性手术(1867例)年龄18-75岁N=935化疗方案EP,OP,NP,VP44.5%39.4%40.4%34.3%随访5年 随访7.5年后辅助化疗无生存优势7.5年后辅助化疗无生存优势 随访7.5年后复发率降低局部复发率远处转移率继发肿瘤率PublishedonlinebeforeprintNovember23,2009,doi:10.1200/JCO.2009.23.2272JCOJanuary1,2010vol.28no.135-42 IALT显示辅助化疗可预防复发 辅助化疗的获益人群？NCICCTGJBR.10试验ANITA（诺维本辅助治疗国际试验者组织）试验比较了早期NSCLC患者给予长春瑞滨联合顺铂辅助化疗与观察的疗效。结果：I期患者不能获益，而II-III期患者可以从辅助化疗中生存获益。 哪种方案最好？一项对4,584例患者所做的荟萃分析（肺癌顺铂辅助化疗评估）发现，术后含顺铂化疗提高了5年生存率（绝对获益5.4%）；不同的化疗方案（长春瑞滨、依托泊苷、其他）之间疗效无差别。II期、III期和体力状态较好的患者获益较大。 复发和远处转移NSCLC 铂类方案联合化疗vs.支持治疗铂类成为首选，延长生存2月；提高10%1年生存率DDP方案不影响晚期NSCLC的QOL,可减少呼吸短促和疼痛 NSCLC治疗有效药物单药有效率>15%DDP，CBP，NVB，VDS，Vp-16，IFO，MMC，Taxol，Docetaxel,GEM，CPT-11单药有效率<15%CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNUCCNU 化疗进展时间化疗药物缓解率70年代CTX，MTX为主5~10%80年代蒽环类，长春硷类，35~65%铂类90年代铂类，Gemzar,70%taxoleCPT-1121世纪新靶点药物 厄洛替尼或吉非替尼进展后？患者在疾病进展后继续使用厄洛替尼或吉非替尼可能仍有临床获益；停用厄洛替尼或吉非替尼会导致疾病进展加速研究数据显示，对于存在EGFR突变的肺腺癌患者，当发生厄洛替尼或吉非替尼获得性耐药时，在联合使用常规化疗药物的同时可以继续使用厄洛替尼或吉非替尼。 三药和两药联合方案的比较NRNRNR9.4m9.4m6.4mGem+CisNvb+CisMito+Vlb+CisMelo4NRNR10.2m6.9mGem+CarboMito+Ifos+CisRudd338%33%10.2m8.2mNvb+CisNvb+Ifos+CisSouquet235%31%35%9.0m8.0m8.0mGem+CisGem+Cis+NvbGem+NvbAlberola11年生存率中位生存期治疗方案Study二药方案与三药方案比较疗效相似，毒性反应低，耐受性高1ProcASCO20:308a,2001;2ProcASCO20:225a,2001;3ProcASCO21:292a,2002;4ProcASCO21:302a,2002 复发和远处转移的治疗——一线治疗一线治疗：（1）PS=0~1：1）化疗（1类）；2）贝伐珠单抗+化疗（2B类）；3）顺铂+培美曲塞（1类）（如患者符合治疗标准）；4）西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂（2B类）；5）厄洛替尼/吉非替尼（1类），用于EGFR突变阳性的患者。（2）PS=2：1）西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂（2B类）（如患者符合治疗标准）；2）化疗；3）厄洛替尼/吉非替尼（1类），用于EGFR突变阳性的患者 四个三代铂方案之比较ECOG1594:Outcome(AllArms) 维持治疗对于4~6个周期化疗之后肿瘤缓解或疾病稳定而没有发生进展的患者，可给予维持治疗。目前尚无随机试验数据支持传统细胞毒药物能够在4~6个周期化疗之后用于继续维持治疗。（1）继续维持（使用至少一种在一线治疗中使用过的药物）：生物制剂（在初始治疗中与传统化疗药物联合使用）：持续使用至疾病进展或者出现不可耐受的毒性反应；贝伐单抗（1类）：可在4~6个周期的初始治疗（即，含铂两药化疗联合贝伐单抗）之后继续使用；西妥昔单抗（1类）：可在4~6个周期的初始治疗（即，顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗）之后继续使用；培美曲塞（2B类）：也可用于继续维持治疗。（2）换药维持（使用另一种不包含在一线方案中的药物）：2项临床研究结果显示，对于一线治疗4~6个周期之后没有出现疾病进展的患者，开始培美曲塞或者厄洛替尼维持治疗能够带来无进展生存和总生存的获益；非鳞状细胞癌患者：在含铂两药联合方案一线化疗4~6个周期之后可开始培美曲塞维持治疗（2B类）。含铂两药联合方案一线化疗4~6个周期之后可开始厄洛替尼（2B类）或多西他赛（3类）维持治疗。 二线治疗多西他赛培美曲赛吉非替尼厄洛替尼含铂两药方案（如一线治疗中用过厄洛替尼）（2B类） 多西他赛&培美曲塞 口服拓扑替康&多西他赛 PhaseIII期研究829例IIIorIV期PS=1-2一线化疗失败后口服拓扑替康2.3mg/m2/dd1-5；q3w多西他赛75mg/m2d1；q3w 生存期：口服托泊替康不劣于多西他赛P=0.02P=0.0568 三线化疗厄洛替尼 小说阅读 如何学习小说？ 小说阅读的考查着重围绕其体裁特点进行，具体说就是从人物以及人物的语言、表达技巧、情节、环境等方面设题考查。同时，注重考查考生对作品表现出来的价值判断和审美取向作出评价，鼓励考生从不同角度和层面发掘作品的丰富意蕴，探讨作品中蕴含的民族心理和人文精神，对作品进行个性化的阅读和有创意的解读。知识链接 揣摩人物形象注意环境描写把握故事情节分析写作技巧理解小说主题考查趋势、考查重点 《后生可畏》 1.本题考查对小说情节的概括。阅读文本，整体理解全文情节发展的脉络，是解题的必要前提。根据已有情节，找出相应的段落，从而推断出空缺处的情节内容，是解题的基本方法。 （1）“被逼备考律师”前常远是干什么的？（2）选文第⑥~⑾段写了两件什么事。 2.（1）题考查小说的描写手法及其作用。（2）题考查对句意和文章内容的理解。 3.本题属于文意理解、信息提取题。解答时要建立在对选文深度阅读的基础上，通过文中写到的有关主人公常远的一些情节故事来分析。 ☆4.本题考查写作手法及其作用。答题分两步:第一步，先判断这样写所运用的写作手法。第二步，分析运用这种写作手法的作用。这要从文章写作目的的达成、主题的表达、情节的需要等方面综合分析。 参考答案：作者运用了间接描写（侧面描写）的手法（1分），通过“我”和老李的眼睛看常远，侧面描写了常远这个有个性、敢于担当的人物形象，真实可信；（2分）“我”和老李先前误解常远，后来敬佩他，前后的变化，使故事情节更曲折，（1分）主旨更突出，表现了要正确看待年轻人这一主题。 《你不能头发蓬乱地走出我的店》 3.本题考查文章段落的作用。解答本题要先概括段落的内容，再看段落和文章中心的关系。 参考答案：不能。第⑦段是插叙（1分），补充交代了“他”的经历，使文章内容更充实（1分），既解释了“他”无偿帮助年轻人的原因(1分），也表现出“他”是一个懂得感恩并能传递善良，向社会报恩的人（1分）。 4.本题考查的是人物形象的分析。“一个理发匠的根本”即作为理发匠的职业操守和道德操守。从文中找出相关的语段，从关于理发匠的行为、语言等描写中，概括出理发匠所具备的美好品德即可。“一个理发匠的根本”在“他”身上的具体表现，从手艺和为人两方面作答即可。 5.本题考查现代文的对比阅读能力。（对比的点是环境描写。） 环境描写的作用有很多①从与人的关系看：可以暗示人物身份、性格、命运；衬托人物形象、心情、精神品格等；为人物的出场做铺垫；为人的活动提供背景。②从与事的关系看：可以交代故事发生的背景；营造某种氛围；象征某种社会现状；暗示或推动情节的发展（为情节发展做铺垫）。③从与情的关系看：可以渲染某种气氛；烘托某种情绪；为抒发某种情感做铺垫。回答这类问题可以从以上角度进行思考，并结合人物的心情进行分析。 参考答案：（1）本文中的雨：①推动了故事情节发展，引出了下文躲雨、进店、理发等情节。（2分）②烘托人物心情，由“说下就下”到“一直在下”再到“慢慢小了，停了”的过程，烘托出年轻人由“茫然”到“若有所思“再到充满信心的变化过程。（2分）（2）材料中，雨直砸着祥子的头和背，横扫着他的脸，展示了人物生存的恶劣环境，衬托出祥子等人力车夫拉车的艰辛和痛苦。（2分） 小试牛刀题型新编 你是否喜欢常远这样的“后生”？请说明理由。（6分） 展开合理想象，描绘出年轻人“若有所思”时的心理活动。（4分） 眼到心到手到'