最新婴儿腹泻PBL病例课件PPT课件 60页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅婴儿腹泻PBL病例课件 掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系掌握婴儿腹泻的诊断与治疗掌握小儿液体疗法的原则及计算方法教学目的和要求 大便次数：大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？呕吐次数，呕吐物，呕吐情形伴随症状：咳嗽感冒？尿量，精神、活动力反复抗生素使用史病史采集 补充病史秋季发病低热，38C腹泻：12次/天，每次量较多，无明显黏液脓血进食后易吐，4-5次/日，非喷射性有轻微上感症状（轻咳，流涕）尿量减少配方奶喂养无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食无反复广谱抗生素使用史 1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）修正假说3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）… 体格检查男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日，低热。体格检查 精神稍软，呼吸略深，30次/分，P、BP正常前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃四肢肌张力正常，四肢末端偏凉体格检查新问题主要信息调整假说 1、主要信息精神稍软，呼吸略深前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，腹部平软四肢末端偏凉2、新问题脱水和酸碱平衡紊乱？PBL病例—婴儿腹泻 展开讨论基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？讨论婴儿腹泻进一步检查临床表现病因治疗 1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…8、水电解质紊乱？修正假说 辅助检查根据目前考虑的可能病因做哪些有针对性的实验室检查？ 辅助检查结果血常规：WBC8900N45%L52%大便常规：WBC1－2/HP大便乳糖：（－）大便细菌培养：（－）大便病毒检测：轮状病毒（＋） 辅助检查结果肝肾功能正常血气分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/L电解质测定：血钠135mmol/L，钾3.2mmol/L,Ca++,Cl－正常 修正诊断1、现在考虑可能的诊断？2、须做哪些进一步检查？ 1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎（X）4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…8、水电解质紊乱修正假说进一步检查？ 进一步检查外周血嗜酸细胞计数血过敏原检测（sIgE）皮肤点刺试验、斑贴试验食物回避消化道内镜检查，病理活检 讨论和总结基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻合并中度失水（等渗性）代谢性酸中毒低钾血症讨论婴儿腹泻液体疗法病因 外因感染因素肠道内感染1.轮状病毒2.肠道病毒柯萨奇埃可肠道腺病毒诺如1.致泻性大肠杆菌(ETECEPECEIECEAECEHEC)2.空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌4.其他：鼠伤寒杆菌金葡菌白色念珠菌曲菌毛霉菌阿米巴痢疾蓝氏贾弟鞭毛虫隐孢子虫肠道外感染---中耳炎上感肺炎泌尿道等部位滥用抗生素---肠道菌群紊乱病毒细菌真菌寄生虫 侵袭性细菌引起的腹泻全年均可发病多见于夏季潜伏期长短不一起病急高热伴恶心呕吐腹痛和里急后重可出现严重的中毒症状如高热意识改变甚至感染性休克腹泻频繁大便呈粘液状带脓血有腥臭味大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞培养可找到致病菌 其他侵袭性细菌引起的腹泻空肠弯曲菌夏季为主6月-2岁发病率高起病急临床症状与菌痢相似脓血便腹痛剧烈病程数天至1周耶尔森菌多发生在冬季和早春淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎鼠伤寒沙门氏菌2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓症状轻重不等发热、“喷射样”腹泻呕吐大便暗绿色水样黏液或“乳渣”样，偶有脓血、腥臭重者神萎、脱水、酸中毒、循环衰竭 产毒性细菌引起的腹泻多发生在夏季潜伏期1-2天起病急轻症大便次数稍增加性状轻微改变重症腹泻频繁量多呈水样或蛋花样混有粘液镜检无白细胞或少量常发生脱水电解质和酸碱平衡紊乱自限性病程3-7天或更长 病毒性肠炎（秋季腹泻）秋季多见呈散发或流行潜伏期1-3天起病急多发生在6-24月婴儿4岁以上少见常伴上呼吸道感染呕吐在先大便水样或蛋花汤样黏液少无腥臭味自限性病程5-7天或更长 轮状病毒肠炎RotaVirus,RV，1973年发现，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一几乎每个5岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁以内婴幼儿发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的20%-70%全球每年约有60-80万儿童死于重型轮状病毒腹泻 疾病负担美国每年约有270万儿童发生轮状病毒胃肠炎约5万儿童住院治疗死于轮状病毒所致疾病约20-40例相关医疗费用每年可超过2.5亿美元，而间接费用更高达10亿美元 流行病学资料传染源：患者、隐性感染者及带病毒者主要通过粪-口途径传播，还可通过呼吸道传播好发于6～24个月的婴幼儿在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干燥的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生我国轮状病毒感染多发生在10-2月，11-1月为高峰 我们的发现2006年度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检≤5岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5％与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率40.1%相近与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38％-59％接近轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原 诺如(Noro)病毒肠炎发生季节9月-4月多见年长儿潜伏期1-2天常伴发热和呼吸道症状腹泻和呕吐轻重不等常伴腹痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛大便量中等、稀便水样便 抗生素诱发的肠炎金葡菌肠炎多继发使用大量抗生素后伪膜性小肠炎由难辨梭状芽孢杆菌引起真菌性肠炎多为白色念珠菌病程迁延伴菌群失调 非感染因素饮食因素喂养不当不定时过量过少过早改变饮食过敏鱼虾等蛋白过敏牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏原发性或继发性乳糖酶缺乏气候因素气候突变：过热、受凉外因 病毒肠粘膜细胞双糖酶活力GS、Na运转受损食物过量或成份不当,气候变更食物分解不全，滞于小肠上部有机酸、腐败产物细菌毒素型侵袭型毒素(LT,ST)侵入肠粘膜上皮细胞繁殖刺激肠粘膜上皮细胞cAMPcGMP分泌效应分泌大量水及电解质肠粘膜损伤及炎症溃疡腹泻水.电解质平衡失调绒毛毁损消化功能紊乱刺激肠蠕动增加发病机理总结 大便常规：区分感染性和非感染性大便常规（－）：病毒、产毒性细菌、非感染性大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾大便培养：大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾病毒检测：免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等鉴别诊断（病因分析） 一、调整饮食二、加强护理三、控制感染四、对症治疗五、液体疗法婴儿腹泻的治疗 处理：补液疗法ORS或静脉补液？理由PBL病例ORS适应症：失水不严重中度以下无呕吐或呕吐不重者无静脉补液条件静脉补液适应症：病情重呕吐腹泻剧明显失水酸中毒男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日 口服补液盐(ORS)NaCl3.5gKCl1.5g枸橼酸钠2.9g无水葡萄糖20.0g加水至1000ml优点：2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张)Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸 标准ORS 低渗ORS低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗 静脉补液补多少？补什么？怎么补？补液原则：先快后慢先浓后淡见尿补钾需要明确的问题： 轻ml/kg中ml/kg重ml/kg累计损失量5080100-120继续损失量202030基础代谢需要量505050需要总液量120150200补多少？总量：8kg×150=1200ml 补什么？根据失水的性质定补液的成分等渗性失水1/2张含钠液低渗性失水2/3张含钠液高渗性失水1/3张含钠液先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液 怎么补？轻、中度失水：总量1/2在前8h补完余量在16h内输入重度失水或有休克表现：先扩容：NS血浆2:1等张含钠液按10～20ml/kg，60分钟余量按上述原则该患儿：600ml1/2张8h600ml1/3张16h取决失水程度 纠正酸中毒根据BE(碱剩余）测定结果需补任何碱性溶液的mmol数＝(BE)×0.3×体重/kg1mmol相当于5%NaHCO31.7ml5%NaHCO3=BE×kg/2=6×8/2=24ml纠酸后别忘了补钾补钙 补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，为什么？如何处理？男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日心电图复查电解质钾补充PBL病例 失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显＋补液后利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释K＋丢失K＋自细胞到外K＋自尿中排出 需钾总量＝2-3ml/kg×8=16ml-24ml前8h500ml补液剩余数按10％KCl0.3％给予后16h的600ml补液中应加10％KCl？ml（浓度<0.3％）低钾处理 混合溶液的组成和配制溶液名称溶液成分之比简易配制法（ml）张力0.9%Nacl5-10%GS1/6L-Na5-10%GS10%Nacl5%NaHCO3/11.2L-Na1：11/211050022.502：12/32105003001：21/31205001501：41/51405001002：3：11/22315001524/154：3：22/34325002033/205~10%GNS等张50045 常用电解质溶液的成分溶液种类阳离子（毫当量/升）阴离子（毫当量/升）渗透压Na+K+Ca++Mg++NH4+Cl-HCO4=乳酸HPO4=血浆300mmol/L14255210327520.9%NaCl等张15415410%NaCl11张171017101.4%NaHCO3等张1671675%NaHCO33.5张5955951.87%Na-L等张6716711.2%Na-L6张10001000 常用电解质溶液的成分溶液种类阳离子（毫当量/升）阴离子（毫当量/升）Na+K+Ca++Mg++NH4+Cl-HCO4=乳酸HPO4=血浆1425521032752NS等张1541541：1½张77772：12/3张1031031：21/3张51511：41/5张30302：3：1½张79794：3：22/3张105105 PBL病例男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐血气分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/L电解质测定：血钠135mmol/L，钾3.2mmol/L,Ca++,Cl－正常婴儿腹泻（重型）--轮状病毒腹泻中度失水（等渗性）代谢性酸中毒低钾血症补多少？补什么？怎么补？ 医嘱10%GS600ml10%NaCl27ml10%KCl18mlivgttst!8h（见尿补钾）10%GS600ml10%NaCl18ml10%KCl6mlivgttst!16h（见尿补钾） 医嘱（补液初无尿，补液后仍有酸中毒）10%GS500ml10%NaCl22.5ml10%KCl15(10)mlivgttst!8h（见尿补钾）5%NaHCO312ml10%GS12mlivgttst!10%GS100ml10%NaCl4.5mlivgttst!10%GS600ml10%NaCl18ml10%KCl9(14)mlivgttst!16h（见尿补钾） '