最新妊娠滋养细胞疾病(GTD)-妇产科课件PPT课件 35页

'妊娠滋养细胞疾病(GTD)-妇产科课件 一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤。分　类 临床表现1、完全性：停经后阴道流血，子宫异常增大变软，腹痛，妊娠呕吐，妊娠期高血压疾病征象，卵巢黄素化囊肿，甲亢征象。2、部分性：可有完全性的大多数症状，但程度较轻，有个体差异。 临床病理联系：多半在妊娠45月出现症状。子宫大于正常月份。无胎心。HCG升高。 完全性葡萄胎（完全排空后平均9周降为正常，不超过14周）具有局部侵犯和或远处转移的潜在危险。发生率15%和4%，以上发生的高危因素：1、HCG＞100000U/L;2、子宫体积明显大于相应孕周；3、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；4、年龄＞40岁及重复葡萄胎。部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾病的几率约为4%，一般不发生转移。自　然　转　归 临床表现有闭经，多数在闭经2－3个月时或个别更迟些时，出现阴道流血。血可多可少，呈间断性，多数情况下子宫大于停经月份也是可能的。子宫达4－5个月妊娠大小时，不仅孕妇感觉不到胎动，触不到胎块，也听不到胎心。仔细检查阴道流血中，如发现有水泡状胎块，则可确诊。诊　断 B超腹部扫描确诊葡萄胎的有力措施。显示：见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎儿，即除有雪花光片外，还可能有胎儿及/或胎盘影像。 HCG测定：hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。孕周（100天）后，hCG明显下降。在双（多）胎妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下，最高值达21万mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG，在孕14周后hCG值仍为高值，则诊断可更为明确。葡萄排除8周以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随hCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。 一、流产　葡萄胎患者虽亦常表现流产现象，但其子宫往往大于同期的妊娠；且妊娠试验阳性，滴定度较高，故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期，则往往易与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。二、羊水过多症　多发生在妊娠晚季期，急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期，可出现呼吸困难，无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难，但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征，不难鉴别。三、双胎妊娠　单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似，妊娠试验滴定度亦高于正常，常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血，而葡萄胎常有，超声检查可确诊。鉴　别　诊　断 治　疗　措　施1、清除宫腔内容物：及时；必要时间隔一周重复清宫一次；缩宫素不作常规使用；每次刮出物送病检；取材部位应选靠近宫壁新鲜的组织。2、卵巢黄素化囊肿的处理：无需特殊处理，若发生扭转可B超或腹腔镜引导下穿刺，若有坏死，要做患侧附件切除。3、预防性化疗：具有高危因素和随访困难者。4、子宫切除术：年龄大于40岁，有高危因素，无生育要求。双附件应予保留。不作为常规。 所有葡萄胎患者，皆应嘱告定期随诊，期限为2年。目的在于早期发现恶变，应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施（避孕套）。随访的主要内容：A.　HCG水平：1、完全排空后每周一次，持续至正常；2、最初三个月内每周一次；3、三个月后每2周一次；4、以后每个月一次半年；5、每半年一次，共2年。B.必要时可作胸片、B超检查。随　访 侵蚀性葡萄胎Invasivemole可有肌层浸润或远处转移；滋养细胞增生、异型；但可见绒毛结构。预后：化疗敏感，预后良好。 绒毛膜癌Choriocarcinoma50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，20%发生于正常分娩。30岁女性多见。发病机理不清。高度恶性大体：似血凝块。镜下：分化较差的两层滋养细胞组成；无绒毛结构。 扩散：侵蚀性及远处转移（血行）的能力临床病理联系预后：恶性程度高。以往多于手术一年内死亡。 临　床　表　现1、无转移性滋养细胞肿瘤：阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状2、转移性滋养细胞肿瘤：肺转移阴道转移肝转移脑转移其他转移如脾肾膀胱等 1、临床表现2、辅助检查血HCG测定B超X线胸片CT和MRI3、组织学诊断即病理学诊　断 葡萄胎侵袭性葡萄胎绒毛膜癌生物学行为良性低度恶性高度恶性形态绒毛结构有有无瘤细胞异型性无轻度明显肌层浸润无有有转移无可有有预后好较好差表二　葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒癌的鉴别要点 表三　绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别诊断葡萄胎侵蚀性绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位反应胎盘残留先行妊娠潜伏期绒毛滋养细胞增生浸润深度组织坏死转移肝脑转移HCG无无有轻－重蜕膜层无无无＋葡萄胎多在6月内有轻－重，成团肌层有有少＋各种妊娠常超过12月无重，成团肌层有有较易＋各种妊娠多在1年内无中间型滋养细胞肌层无少少＋或－各种妊娠无无散在，不增生浅肌层无无无－流产和足月产无有，退化无蜕膜层无无无＋或－ 表四　滋养细胞肿瘤解剖学分期I期　　　病变局限于子宫II期　　　病变扩散，但仍局限于生殖器官（附　　　　　件、阴道、阔韧带）III期　　病变转移至肺，有或无生殖系统病变IV期　　所有其他转移 治　疗1、化疗为主：单一药物化疗（用于临床I期），联合化疗（用于临床II－III期），强烈联合化疗（耐药的，复发的，临床IV期）即EMA－CO疗效评价：每一疗程结束后应每周测定一次血ß－HCG；在每疗程结束至18日内血ß－HCG下降至少一个对数称为有效；注意毒副反应。停药指征：症状体征消失、原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常；再巩固2－3疗程后停药；随访五年无复发为治愈。原则：以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗 2、手术：辅助治疗，包括子宫切除、肺切除等。3、放射治疗：主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。4、耐药复发病例的治疗：一大难题 1、严密随访，2、第一年每月随访1次，3、1年后每3个月1次直到3年，4、以后每年1次共5年。随访内容：同葡萄胎。随访期间应严格避孕。随　访 Thankyouverymuch! '