最新健康评估--排泄-活动与运动课件PPT.ppt 72页

'健康评估--排泄-活动与运动 教学目标理解：排便异常的危险因素排尿异常的危险因素应用：能鉴别不同类型的尿失禁能对评估对象的排泄型态作出恰当的评估 排泄形态：体内代谢废物和部分未消化的食物经尿道或肠道排出体外的过程排便和排尿主要包括：个体自觉的排泄功能状态、排泄时间、方式、量和质的改变或异常，以及轻泻剂或排泄控制装置的使用情况。一、概述 （三）排尿1.排尿：由肾脏形成的尿液经输尿管、膀胱和尿道排出体外的过程，目的是保持体液平衡，排出代谢终产物。正常：4-5次/日间，0-1次/夜间2.排尿异常包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留和尿失禁 按发病机制可分为：压力性：腹压骤然增高时少量尿液不自流出例：如女性怀孕时、生产后、绝经后；男性前列腺切除损伤尿道或膀胱急迫性：尿意紧急，来不及如厕尿液即不自主流出例：女性急性膀胱炎或50岁以上男性有前列腺肥大，中风，糖尿病完全性：无尿意尿液不自主流出，膀胱内无存留例：小孩尿道未能闭合成管状的先天畸形妇女在分娩过程中损伤膀胱颈和尿道；男病人，前列腺癌切除术损伤膀胱颈和尿道。 按发病机制可分为：反射性：无尿意而不自主地间歇排尿，可伴交感神经反应原因：中枢神经系统受损，排尿反射完全受脊髓反射弧控制功能性：非泌尿生殖系统因素导致的尿失禁中风的老年人，小儿多见压力性和急迫性尿失禁最常见 按病人对排尿控制能力可分为：0级：完全能控制排尿1级：大部分时间能控制2级：偶尔尿失禁，每周不超过1次3级：每日都有，但尚能控制4级：完全不能控制 3.排尿异常的危险因素液体摄入不合理：如饮酒、咖啡导致生理性尿频精神紧张：生理性尿频盆底肌和尿道括约肌张力下降：压力性尿失禁不良卫生习惯：尿路感染认知功能障碍：对尿意的感知和排尿能力下降，功能性尿失禁躯体活动功能减退：功能性尿失禁药物副作用：导致尿潴留、尿失禁、尿急等 1.个体的排便排尿形态，包括排便排尿的频率、量和习惯。2.排泄异常的类型及其严重程度3.引起排泄异常的危险因素。4.个体在排泄方面的自理行为和知识水平。二、评估重点 （一）问诊1.排便型态1）日常排便型态：排便次数、量、颜色、性状、对便秘的界定2）排便形态改变及其严重程度：询问便秘、腹泻和排便失禁的相关症状三、评估方法与内容 3）排便异常的危险因素：有无影响排便形态的疾病：肠道病变，中风不良生活方式：饮食不合理，缺乏运动情景因素：工作繁忙，陌生环境精神因素：紧张，焦虑躯体活动能力下降或认知功能障碍药物 4）自理行为：预防与处理排便异常所采取的措施日常饮食活动与运动：类型、强度、时间和频度泻药或止泻药物的使用情况：每日摄取食物的种类和量：便秘者：膳食纤维和液体入量腹泻者：饮食是否易消化且刺激性小不完全排便失禁者评估饮食中水分是否合适 2.排尿形态1）日常排尿形态白天和夜间排尿的次数、量、颜色、性状有无改变2）排尿形态改变的类型及严重程度：如果是尿失禁，需鉴别：尿失禁是否仅在腹内压增加时发生是否在每次尿失禁前有极强且无法控制的尿意排尿间隔是否规律尿液是否持续滴漏是否能明确回答上述各种问题 3）引起排尿异常的危险因素有无影响排尿形态的疾病：尿路感染，结石，前列腺肥大饮食与心理因素：摄入不合理导致尿路感染的不良卫生习惯躯体活动能力下降或认知功能障碍药物：利尿剂 4）自理行为尿路感染：多饮水、稀释尿液；增加果汁、维生素C等酸化尿液，抑制细菌生长；保持会阴部清洁，防止细菌进入尿道 4）自理行为尿失禁：足够的摄水量，但规定饮水时间、量和如厕时间压力性：模拟憋尿和排尿活动进行盆底肌锻炼反射性：激发排尿技术引发排尿急迫性：是否进行膀胱训练功能性：是否注意寻找并去除相关原因完全性：是否采用有效的吸收性或收集性尿失禁用具 4）自理行为尿潴留：激发技术克雷德法（crede法）：双手拇指置于髂嵴处，其余手指置于下腹部膀胱区，用力向膀胱区压迫，促使尿液流出 （二）体格检查1.一般状态：是否使用尿垫或导尿管；躯体活动能力；手的灵巧性；情绪状态2.腹部：有无便秘、腹泻和尿潴留的体征3.泌尿生殖器：男性前列腺肥大，女性子宫脱垂4.直肠、肛门：有无相应病变5.神经系统：意识和精神状态（三）粪便和尿液检查（四）其他辅助检查 1.便秘2.腹泻3.排尿形态异常四、相关护理诊断 1.深呼吸数次，全身放松；2.收缩肛门、阴道、尿道，盆底肌以外的腹部、腿部肌肉放松，此时有种盆底肌向上提起的感觉；3.保持收缩状态5秒，以后缓慢放松10秒。4.每日3遍，每遍做基本动作（1~3）15-30次；5.姿势：仰卧位、站立位、坐位；均需双足与肩等宽分开，肩部、腹部放松；3种姿势交替使用；6.盆底肌锻炼大约在坚持1个月左右才能见到效果。盆底肌锻炼方法 第七章功能性健康型态评估第四节活动与运动 教学目标识记：活动耐力的含义理解：活动无耐力的症状表现应用：能对评估对象的活动与运动型态作出恰当的评估 一、概述活动与运动型态：主要涉及：日常生活活动休闲娱乐锻炼的方式及与之有关的活动能力活动耐力与日常生活自理能力。 （一）活动与运动的生理学基础1.基本条件：骨骼和肌肉良好的功能状态2.支配功能：神经系统3.能量来源：有氧代谢（日常活动和耐力运动）无氧代谢（强度运动）4.氧气供给：与心、肺功能密切相关 （二）活动耐力个体对活动与运动的生理或心理的耐受力活动无耐力的表现：疲乏、胸闷、呼吸困难、心悸、头昏、四肢和腰背痛等使活动耐力降低的因素有：心血管、呼吸、骨关节与肌肉和神经系统疾病降压药、β受体阻滞剂、地高辛等 （三）日常生活活动（ADL）个体在独立生活中反复进行的、最基本的活动，包括衣、食、住、行和个人卫生。取决于个体的活动耐力和躯体功能受成长发育水平、价值观、认知水平等影响。 二、评估重点1.活动与运动形式：日常生活活动、休闲娱乐活动和锻炼。2.生理功能能否满足日常生活活动的需要。3.个体的活动耐力。4.影响活动耐力的因素。 三、评估内容与方法（一）问诊1、活动与运动形式询问个体每日常规活动量；如无常规锻炼，找出原因；常规锻炼者，应详细了解其运动的具体情况；衡量其活动量的适合程度：多以运动前后心率变化及主观感觉来衡量 2、ADL能力询问被评估者或其家属获得信息直接观察：实际生活中活动完成情况及是否借助辅助用具或他人帮助评定量表进行ADL分级评定：分为0级~4级共5级 项目进食/饮水01234沐浴穿衣/洗漱如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家生活自理能力量表0=能够独立完成1=需借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助，并借助辅助用具才能完成4=自已不能完成，完全信赖他人帮助 3、活动耐力有无活动无耐力的相关症状心功能损害程度4、影响活动耐力的因素有无心血管疾病、呼吸系统疾病、骨骼、关节与肌肉和神经系统疾病病史；是否服用β受体阻滞剂、降压药等 （二）体格检查1.外表：衣着修饰和个人卫生状况2.全身状态:3.生命体征：动态、连续地观察生命体征是有效评估活动耐力的方法体位和步态面容与表情皮肤粘膜、指甲 （二）体格检查4.胸部与周围血管：心血管和呼吸系统正常与否与机体活动耐力密切相关5.骨骼肌肉系统：是否导致躯体活动障碍6.神经系统：与活动有关的感知功能、随意运动、平衡和协调功能等 （三）实验室及辅助检查1.实验室检查2.辅助检查血细胞计数：提示血液携氧能力血脂：是心血管病的高危因素血清酶：升高提示心肌梗塞血气分析：反映肺换气功能 四、相关护理诊断1.活动无耐力2.躯体活动障碍3.清理呼吸道无效4.气体交换受损5.低效性呼吸形态6.自理能力缺陷 Chiari畸形的磁共振诊断与分析 Chiari畸形（Chiari-malformation）是一组复杂先天性后脑畸形，主要累及小脑与脑干［1］。因临床症状缺乏特异性，故临床诊断常不能明确。 1临床表现1例表现为震颤麻痹综合征，走路不稳，共济失调及发育迟缓，另外3例主要表现为颈部不适、疼痛及肢体麻木。其中1例查体表现为痛觉与温觉相分离改变。 2MRI表现 2.1小脑扁桃体下疝本组4例均表现为小脑扁桃体下移改变。小脑扁桃体下端失去正常圆钝的解剖结构，呈变尖变细改变，似木楔形下疝到颈椎管的后上方口内，超过枕大孔后下缘与斜坡下缘的连线以下达7～15mm不等。小脑延髓池明显缩小。枕大孔前后径达40～45mm不等。 2.2脊髓空洞症3例表现为脊髓空洞症（Syringomyelia）。颈髓及上胸髓呈轻度至中度增粗改变。空洞的信号呈长T1、长T2改变，其信号强度与脑脊液（CSF）的信号强度相一致。空洞的长度达6～15个节段不等。其中1例可见横隔征象。 2.3梗阻性脑积水及其它1例表现为桥脑、延髓前后径变窄，延髓拉长，第四脑室下移改变，脑干略有前移，导水管增宽，四叠体板走行趋于水平，第三脑室和侧脑室扩大，胼胝体明显变薄，且厚薄不一。 3讨论 Chiari畸形共分为3型［2］:第Ⅰ型系指小脑扁桃体向下疝入椎管内，延髓及第四脑室正常，约40%～75%合并脊髓空洞症。第Ⅱ型指在Ⅰ型基础上，延髓与第四脑室拉长，此型常合并有脑积水及其它颅内畸形。第Ⅲ型即延髓、小脑及第四脑室皆疝入枕部。仅见于新生儿，比较罕见，很少行MRI检查。 本组3例为典型的ChiariⅠ型畸形，1例为ChiariⅡ型畸形。磁共振自旋回波矢状位T1加权像反映得非常清楚。下疝的小脑扁桃体下端变尖削，超过枕大孔后下缘斜坡下缘的连线下5mm，分别达7～15mm。其3例ChiariⅠ型畸形中有2例合并脊髓空洞症形成。1例为单纯小脑扁桃体下疝而无脊髓空洞症。1例ChiariⅡ型畸形除有小脑扁桃体下疝，脊髓空洞形成外，同时有小脑下蚓部下疝和梗阻性脑积水，并伴有胼胝体发育不全。 自MRI应用以来，明显提高了对本病的诊断水平。MRI在检查Chiari畸形方面具有特殊的优势，可明确本病且可以进一步分型，是当今检查Chiari畸形最好的影像学手段。 颅底陷入症 概述 颅底陷入症是指以枕骨大孔为中心的颅底骨组织内翻，环椎、枢椎齿状突等上颈椎结构陷入颅内，致使颅后窝容积缩小和枕骨大孔前后径缩短而产生症状。又称颅底压迹或颅底内翻症。主要临床表现有两大类：(1)颅底陷入症本身表现；(2)继发的神经损害表现；而且多数到２０—３０岁，甚至中年以后才出现。本病发病率无地区性及男女差别。有明显继发神经损害症状或颅内压增高症状时才应用手术治疗。但必须在神经继发损害未趋严重之前手术，预后才较好。 临床表现 1.颅底陷入症本身表现：颈项短粗、头颈偏斜、后发际低、颈部活动受限、面颊不对称。2.继发神经损害表现：(1)颈神经根刺激症状：枕项疼痛、感觉减退，一侧或两侧上肢麻木酸痛等。(2)颅神经受累症状：声音嘶哑、吞咽困难、语言不清等。(3)上颈髓与延髓受压症状：四肢无力或瘫痪、感觉障碍、尿潴留、吞咽困难等。(4)小脑症状：眼球震颤，步态蹒跚，ｒｏｍｂｅｒｇ氏征阳性等。(5)椎动脉供血障碍：突然发作性眩晕、视力障碍、呕吐和假性球麻痹等。3.晚期出现颅内压增高表现：头痛、呕吐、双侧视乳头水肿。 诊断依据 1.有颈短、后发际低、头颈歪偏、面颊耳廓不对称。2.继发神经损害表现出枕颈疼痛或声音嘶哑或四肢无力、尿潴留，共济失调和发作性眩晕。3.有颅内压增高，表现为头痛、呕吐、双眼视乳头水肿。4.环枕区ｘ线照片（包括断层片）检查示枢椎齿状突分别高出腭枕线３ｍｍ，基底线９ｍｍ，二腹肌沟连线１２ｍｍ以上。5.气脑造影、碘苯酯椎管造影、计算机体层摄影有助于脑室系统和枕骨大孔区压迫情况的了解。磁共振检查发现小脑扁桃体下极疝出到枕大孔以下，脑室扩大等。 治疗原则 1.诊断明确且症状明显者，宜尽早手术治疗，但手术麻醉及安放病人体位时，应避免头部过伸，以免出现小脑扁桃体疝而加重延髓损害而致呼吸停止或死亡。2.预防感染。3.对症治疗。 用药原则 1.纠正脑水肿、降低颅内压以２０％甘露醇、速尿、地塞米松为主，必要时可使用人血白蛋白。2.注意电解质与体液平衡，术中补充失血。3.术后酌情预防感染，使用神经营养药物。4.对症治疗。 辅助检查 1.对须确诊本病并作术前准备时，以基本检查为主，颅颈交界处断层摄片可了解病变程度及类型。2.头颈部计算机体层摄影或核磁共振成像可了解脑室系统或枕骨大孔区情况及鉴别诊断。 小脑扁桃体下疝畸形 又称Arnold-chiari畸形，是先天性后脑畸形，因胚胎期发育异常使延髓下段，四脑室下部疝入椎管，小脑扁桃体延长如楔形进入枕大孔或颈椎管内，重症者部分下蚓部也疝入椎管内；舌咽、迷走、副、舌下等后组脑神经和上部颈髓神经根被牵引下移，枕大孔和颈上段椎管被填塞，脑脊液循环受阻而引起脑积水。本院9年中共观察到3例小脑扁桃体下疝畸形,现报告如下。 例1：男，37岁。主因左侧面部麻木及左上肢麻木无力1天就诊。查体BP120/70mmHg,T36.2℃，P20次/min，　R18次/min，心肺未见异常，左侧面部及左上肢感觉减退，左上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力肌张力正常，双巴氏征阴性，头颅CT扫描未见异常，考虑为脑供血不足，给予营养脑细胞，改善微循环治疗，1周后症状无明显好转，遂行头颅核磁共振检查，结果为小脑扁桃体下疝畸形，转上级医院给予手术减压后症状好转。 例2：女，36岁。主因顽固性头晕1年就诊。查：BP110/70mmHg,神清、语利、心肺未见异常，神经系统查体未发现阳性体征，头颅CT扫描未见明显异常，病史较长，家属要求检查核磁共振，结果为小脑扁桃体下疝畸形，遂手术治疗，术后头晕症状减轻明显，核磁共振显示延髓小脑扁桃体受压改善，小脑扁桃体上升。 例3：男，46岁。颈项部疼痛及活动受限1个月就诊。查BP130/80mmHg,神清、语利、双眼视物清晰，心肺未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常、腱反射正常，双巴氏征阴性、颈椎平扫未见明显异常，核磁共振显示：小脑扁桃体下疝畸形，患者由于经济条件较差，未能进一步治疗。 讨论：(1)病理与发病：，对本病的发病机制意见不一，多认为下疝是在胚胎期后颅凹中线结构脑组织过度生长延伸，加之后颅凹的容积缩小，更促使其向下穿经枕大孔疝入颈椎管内。有的甚至降至枢椎更低，以致严重损害小脑、脑干和高位颈髓、颈神经等，并可引起脑积水。本病常合并其他枕大畸形，如颅底凹陷、寰枕融合、扁平颅底、颈椎分节不全等。 (2)临床表现：轻度小脑扁桃体下疝可无症状，外伤、感染、咳嗽及腰椎穿刺可诱发症状或使症状加重。由小脑扁桃体下疝引起的症状大体有以下几个方面：①脑神经和颈神经症状：　表现为声音嘶哑、吞咽困难、颈项部疼痛及活动受限等。②脑干延髓症状：　可出现肢体运动障碍偏瘫和四肢瘫，四肢感觉障碍，及大小便障碍等。③小脑症状：可出现共济失调，走路不稳及眼球震颤。④颅内压增高症状：　可出现头疼、呕吐、眼底水肿及视力下降等脑积水表现。⑤脊髓空洞症：　伴有脊髓空洞时可出现感觉分离或双上肢肌萎缩等。 (3)诊断：根据以上的临床表现，结合MRI检查，诊断不难成立。MRI检查可以清楚地显示小脑扁桃体下疝的具体部位，有无延髓及第四脑室下疝、脑干的移位，有无脊髓空洞及脑积水等。X线平片检查及CT可了解颅颈部骨性畸形情况。 (4)治疗：以手术治疗为主要手段，其目的是解除枕大孔及颈椎对小脑、脑干、脊髓、第四脑室及其他神经组织的压迫，疏通脑脊液循环，缓解神经受压症状和脑积水。 临床上小脑扁桃体下疝畸形较少见，容易漏诊、误诊，应引起临床医师重视，及时做相应检查，尽早诊断治疗。'