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'精品云计算和大数据现状及趋势分析 第七章温热类温病第五节主要证治 第五节温热类温病主要证治一、卫分证治温热类温病的卫分证以发热、微恶风寒、口微渴为主证。以风热、燥热居多。解表透邪为基本大法。 1．风热犯卫（多见于风温）【证候】发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数。 [分析思路]病变层次――卫分病变部位――肺（卫）病性---风热病机:风热侵袭，卫受邪郁，肺气失宣 【病机】风热袭表，肺卫失宣【治则】辛凉解表，宣肺泄热【方药】银翘散、桑菊饮鉴别：二方均为辛凉解表方剂，适用于风热侵犯肺卫之证，但两者清解之力有轻重区别。 鉴别辛凉平剂银翘散以辛凉为主而稍佐辛温之品，其解表力较强。适应以卫气闭郁,表热较重者，以发热恶寒咽痛为主证。辛凉轻剂桑菊饮辛凉与宣肺止咳药配伍,偏于肺失宣降，表证较轻，以咳嗽为主证者。 讨论：1、银翘散服法：为散，勿过煮，频服。“上杵为散，鲜苇根汤煎，香气大出即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。病重约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，不解者再作服。体现了“治上焦如羽”的原则 2、银翘散的配伍体现了宣透原则，有轻可去实之能。吴鞠通称其为“辛凉平剂”（少量辛温药于清凉之剂之中），后世列为主治风温初起之代表方剂。 辛凉轻剂，平剂，重剂讨论辛凉轻剂桑菊饮辛凉平剂银翘散辛凉重剂白虎汤所谓辛凉轻剂，平剂，重剂的确定是依据三方透邪外达之力度，白虎汤为辛凉重剂虽为气分证代表方，但透邪外达作用却是一致的。 临床应用口渴较甚――加天花粉、沙参以生津清热兼项肿咽痛――加马勃、玄参以解毒消肿咳嗽较甚――杏仁、桔梗合用以宣利肺气痰多――加瓜萎、川贝等化痰止咳恶寒已减，可减少或减去荆芥、豆豉。 2．燥热犯卫（多见于秋燥）【证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗;干咳无痰或少而粘，甚则咳声嘶哑，咽干鼻燥，口微渴;舌边尖红，苔薄白而燥，右脉数大.证候特点：卫分证＋津液干燥证（干，声嘶，苔燥） 辨证要点：发热微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥.治法：辛凉甘润，清透肺卫方剂：桑杏汤 燥热犯卫因病在上，诸药用量及气味俱轻，重则必过病所，体现“治上焦如羽”。桑杏汤全方辛凉甘润合用，使邪去津液不伤，津复肺气自平。 【临床运用】①咽喉红肿干痛，加牛蒡子、桔梗、玄参、甘草以生津润燥。②干咳少痰，加海蛤壳、栝楼皮、枇杷叶润燥化痰。③发热较重，加银花、连翘清透表邪。 临床应用④燥干清窍：发热，口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛等清窍干燥症，苔薄黄而干，脉数。治宜清透气分燥热，润燥利窍。翘荷汤加减《温病条辩》 临床应用翘荷汤《温病条辩》薄荷-----辛凉清利头目连翘、黑栀皮清宣上焦气分燥热绿豆衣桔梗、甘草----甘宣透、润燥、利咽。 鉴别注意风温初起与秋燥初起的鉴别初起均有肺卫见证鉴别关键是有无津液干燥见证 二气分证治证候复杂多变.病位有在肺、胸膈、胃肠、胆、三焦等不同,从而出现相应表现。治疗以寒凉药物直接清泄里热。 (一）．邪热在肺1．肺热壅盛（多见于风温）【证候与分析】身热，汗出，烦渴;咳喘，甚则气急鼻煽，胸闷胸痛;咳痰粘稠不爽，痰多黄稠;舌红苔黄，脉数 证候特点：气分证＋肺气宣降失司(咳喘、痰粘、气急、鼻煽)【病机】邪热壅肺，肺失宣降【治则】清热宣肺平喘【方药】麻杏石甘汤《温病条辨》注意麻黄石膏的用量比例。一般石膏是麻黄用量的5～10倍。 临床应用痰多咳甚气急――加葶苈子、桑白皮以肃降肺气胸痛――加郁金、佛手、桃仁理气通络痰中带血――加白茅根、侧柏叶、仙鹤草以凉血止血咳嗽痰黄稠――加瓜萎实，浙贝母，鱼腥草以清肺化痰酿痰阻气恋邪难解――加芦根、瓜蒌、荸荠、桔梗、浙贝母等。波营窜血外发红疹――银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶,玄参方。 （1）肺痈－痰热瘀血壅结于肺，蕴蓄成痈〔证候〕咳吐腥臭黄痰，甚则痰中带血，苔黄腻，脉滑数。〔治则〕清肺化痰，逐瘀排脓〔方药〕苇茎汤合桔梗汤（苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗，甘草） （2）暑热犯肺〔证候〕身热，头晕，心烦，咳痰〔治则〕清暑宣肺，化痰止咳。〔方药〕雷氏清宣金脏法（牛蒡子、川贝母、马兜铃、杏仁、瓜萎皮、桔梗、冬桑叶、枇杷叶） 2．燥热伤肺【证候】身热，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，鼻咽干燥，心烦口渴，少气乏力，舌边尖红赤，苔薄白燥或薄黄燥，脉数。 燥热伤肺[证治特点]气分证:身热苔黄脉数肺失清肃:气逆咳喘燥伤肺津:干咳无痰、鼻咽干、苔燥[病机]燥热壅肺，损伤气阴 燥热伤肺[治法]清肺泻热，养阴润燥[方药]清燥救肺汤辛凉＋辛寒＋甘润宣降肺气(注意石膏用量宜小) 讨论注意：本证舌边尖红，苔薄白燥需与表证鉴别；心烦伴痰中带血又要区别于营分证。由于燥热在肺，肺燥津伤严重，喻嘉言创清燥救肺汤，救肺意在急清燥热生津，用清热润燥生津之品。由于肺主气，肺阴受损，无论有无气虚，可加人参、甘草益气以助生津救肺，正如《难经》：“损及肺者益其气”。本方也可去掉阿胶滋腻，以防恋邪。 临床运用：若卫表尚有郁热――酌加连翘、牛蒡子等以透邪外出，并去阿胶以防恋邪痰多――可加瓜篓、贝母以化痰痰中带血――可加侧柏叶、白茅根、仙鹤草等以凉血止血胸满胁痛甚者――酌加丝瓜络、郁金、橘络等和络止痛 3．肺热腑实【证候】身热，痰涎壅盛，喘促不宁，腹满，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。【分析思路】病变层次――气分病变部位肺肠 病机:肺经痰热壅阻，肠腑热结不通肺肠并病辨证要点：痰喘，潮热，便秘。 [治法】宣肺化痰，泄热攻下【方药】宣白承气汤《温病条辨》生石膏生大黄杏仁粉瓜萎皮吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”. （1）肺燥肠闭〔证候〕咳嗽不爽而多痰，胸满腹胀，大便秘结，舌红而干。〔治则〕肃肺化痰，润肠通便〔方药〕五仁橘皮汤 [证候分析]病变层次――气分病变部位――肺,肠咳嗽不爽――燥热伤肺，失于宣畅胸满痰多――肺气输布失常，津液停聚成痰。腹胀，大便秘结――肺失布津，大肠失于濡润，传导失职。 临床应用临证亦可加桔梗、前胡、紫箢等开通肺气以恢复肺之输布津液功能。※津液耗伤重者，要注意补充水分，多饮水，蜂蜜、新鲜水果汁等。 4．肺热发疹【证候】身热，咳嗽，胸闷，肌肤红疹，苔薄白，舌质红，脉数。【治则】宣肺泄热，凉营透疹【方药】银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方《温病条辨》 讨论本证病机为肺经气分热邪波及营络，病属气营同病.根据“疹为太阴风热”，故本证属风温病特征之一。肌肤发疹说明邪热有外达之机，以银翘散宣肺达邪，治疗的目的在于使疹透发，前人有“疹易透发，勿宜补气”的原则，是热病发疹的治疗要义. 讨论本证用银翘散体现了“治上焦如羽”的原则。去豆豉乃去其解表之用，方中荆芥亦可去之；加用细生地、丹皮、大青叶、玄参以凉营泄热解毒，使本方两解气营。透发并非升提，禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳等辛温升散之品，防劫阴动血。此外，也不宜过早使用犀角等凉泄药，以免冰伏邪热。 (二）．热在胸膈（多见于风温、春温）1热郁胸膈〔证候〕身热不甚，心烦懊恼，起卧不安。【治法】清宣郁热【方药】栀子豉汤2．热灼胸膈【证候】身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。【治法】清泄膈热【方药】凉膈散（《太平惠民和剂局方》） 热在胸膈[分析]热郁胸膈（轻证）初起，属气分、身热不甚、心烦懊恼。热灼胸膈以热甚烦躁、胸膈灼热如焚为辩证要点，邪热燔灼胸膈，犯及心胃，津液受损，腑气不降。[治法]轻证：清宣郁热栀子豉汤重证：清泄膈热凉膈散 讨论热郁胸膈证虽热在气分，但热势不甚，蕴郁胸膈，气机不畅,里热未甚，津伤较轻,当“火郁发之”.热灼胸膈，里热亢盛,充斥上下,津伤严重，治以凉膈泄热，清上泻下。 热灼胸膈证治的讨论热灼胸膈证便秘机理为：热炽胸膈及肠，腑气不通。不同于腑实证.。凉膈散治疗关键在于泻下邪热，借通腑给胸膈邪热以出路，意在“以泻代清”.“以下代清”是本治法的特色之一，这里“下”仅仅是手段，是导无形之热以下行，并非专为便秘而设，因此，但见胸膈灼热，无论有无便秘，均可投用。 讨论《和剂局方》凉膈散，为粗末，入竹叶，蜜少许，水煎去渣，食后服。小儿酌减，得利下，住服。本方配伍特点：上能宣透，下能导泄，胸膈肺热自清。 临证加减上焦热盛，津伤口渴――加天花粉生津止渴，重用栀子清热生津。兼呕逆――加生姜、竹茹和胃降逆若兼咳嗽――加杏仁、枇杷叶、牛蒡子宣肺止咳热甚重用黄芩直折里热。上中焦火毒炽盛――可加入生石膏、知母、黄连等以泻火解毒；口渴，咽燥――可加入花粉、芦根以生津止渴。 临证加减痰热结胸者，症见心下痞，按之痛，用小陷胸加枳实汤辛开散结，苦寒降泄。身热较盛，宜加强清泄胸膈之热，可用柴胡注射液肌注，病情较重者，可合用双黄连粉剂或穿琥宁等静脉点滴。现代：治疗感冒，流行性脑膜炎，乙型脑炎，高血压，胆囊炎、胆结石、急性眼结膜炎、妇科疾病、小儿肺炎。 （三）邪热在胃1．邪热犯胃[病机]邪正剧争，热炽津伤。【治法】清热生津【方药】白虎汤（《伤寒论》） 讨论：①、白虎本为达热出表。由于病机特点是里热蒸腾，邪机向外，所以使用“辛凉重剂”。辛能宣透，寒可清热，清热解肌，达热出表。 ②、白虎汤“四禁”浮弦而细浮有表，弦细为阴不足。脉沉邪在里，有力为腑实，无力为肾虚。汗不出里热未盛或表闭。不渴者未伤津。“不可与也”含义是不能原方使用。 临证运用如兼肺热痰咳――可加入杏仁、瓜萎皮、银花、鱼腥草以清肺化痰火炽津伤:高热，小便短涩不利，口渴无汗，舌干红，苔黄燥苍老，脉细数。治以清热泄火，甘苦化阴冬地三黄汤《温病条辨》气营（血）两燔:证见身热，烦渴，斑疹出血，苔黄舌绛。治以清气凉血养阴,方药白虎加生地汤 阳明热盛，津气耗伤较轻：证兼背微恶寒，脉芤。治宜清暑兼以益气生津，方如白虎加人参汤。胃热阴伤：身热自汗，面赤，神迷，身重难以转侧（气随津泄气机失运），多睡眠，鼻鼾，语言难出，苔黄燥，脉数。暑热盛，津气耗伤，治宜泄热救津，方用竹叶石膏汤。 暑伤津气：身热心烦，溺黄，口渴自汗，气短而促，肢倦神疲，苔干，脉虚无力。暑热渐轻，津气耗伤渐重，治宜清热涤暑，益气生津。方用王氏清暑益气汤。津气欲脱：身热已退，汗出不止，气短喘喝，脉虚欲绝或散大。正脱纯虚无邪，治宜补气敛津，生脉固脱，方用生脉散。阳气暴脱者合用参附汤 作用比较白虎加人参汤：清泄暑热力强，益气生津作用弱，用于暑盛而津气耗伤不甚者.王氏清暑益气汤：清暑之力较逊，益气生津作用强，用于暑热稍轻而津气耗伤较重者。 （四）邪热在肠1．热结肠腑【证候】日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹满硬痛，或时有神昏谵语，舌苔焦燥或起芒刺，脉沉实有力。(注“热结旁流”―因燥屎内结，热迫津液下注，以致粪水从旁而下，纯利稀水.) 【治法】攻下软坚泄热【方药】调胃承气汤《伤寒论》 【讨论】《温病条辨》五承气汤方证1．腑实兼小肠热盛：腑实症兼小便短赤疼痛。攻下热结，清泄火腑，用导赤承气汤。“二肠合治”法。2．腑实兼热闭心包：腑实症兼神昏，舌蹇，肢厥，舌绛。攻下热结，清心开窍，用牛黄承气汤。（生大黄未9g，调服安宫牛黄丸二丸） 五承气汤方证3．腑实兼阴液亏损：腑实症兼口干唇裂，舌苔焦燥。攻下热结，滋阴增液，用增液承气汤。4．腑实兼气液两亏：腑实症兼口干咽燥，倦怠少气，撮空肢颤，目不了了，苔焦脉弱。攻下热结，补益气阴，用新加黄龙汤。宣白承气汤方证见前。 2．肠热下利【证候】身热，咳嗽，口渴，烦热下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，苔黄，脉数。 【辨证要点】身热下利，苔黄，脉数。【病机】肺胃邪热迫注大肠【治则】苦寒清热止利，重在清肠中郁热，肠热清下利止。【方药】葛根芩连汤《伤寒论》 讨论：为什么肺胃邪热迫注大肠会下利？邪热蕴积，肠中糟粕为邪热所蒸，腐化为糜，下迫大肠，故下利色黄热臭。本证虽在肠腑，但无燥屎，故不可攻下。下则肠中津液必伤。邵步清：仍是无形之热蕴蓄其中，非实满之邪盘踞于内，故用葛根之升，不任硝黄之下注也。用黄连、黄芩苦寒泄热坚阴，使热不下迫，则利可止。甘草甘缓，缓和下迫之势。 【临证加减】①如恶心呕吐，加半夏、姜竹茹以和胃降逆止呕。②腹痛较重加白芍、木香行气和营止痛。③下利赤白加白头翁、败酱草以清热解毒，凉血止利。④肺热甚加桑叶、银花清宣肺热。⑤胃热甚加石膏、知母、竹叶清泄胃热。⑥肺燥肠热：（燥热下移大肠）与肠热下利证的区别主要在于肺邪的轻重。 本证与热结旁流区别二者均有下利，且均气味恶臭。热结旁流是大肠燥热，内有燥屎，津液下渗，故见下利稀水而腹满痛拒按。本证无燥屎内结，而是肠热下迫，大肠津液与粪便一齐渗下，故大便黄臭而稀，内有粪便，二者病机不同。 补充肺燥肠热（肺中燥热下移大肠）〔证候〕咳嗽痰少粘，甚至咳痰带血，胸胁疼痛，腹部灼热，大便泄泻，舌红苔黄干，脉数〔治法〕润肺清肠〔方药〕阿胶黄芩汤（阿胶、黄芩、甜杏仁、生桑皮、白芍、鲜车前草、生甘草、甘蔗梢）。 肺燥肠闭证与肺燥肠热证区别肺燥肠闭病理是肺有燥热，津液不布，液亏肠闭。临床表现以咳嗽痰多不爽便秘为主。治疗肃肺化痰，润肠通便，五仁橘皮汤。肺燥肠热病理是燥热化火，损伤肺络，移热大肠。临床表现以咳嗽咯血泄泻为主。治疗润肺清肠，用阿胶黄芩汤。 【证候】身热口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉数口苦心烦，干呕胸胁满闷不舒，脉弦[分析]气分里热伤津胆热犯胃，胃失和降热郁少阳，经脉不利 本证以身热、口苦、心烦、脉弦数为辨证要点。病机热郁少阳胆腑（外蒸、上扰、犯胃、伤津）。【治则】苦寒清热，宣郁透邪，养阴【方药】黄芩汤加豆豉元参方。《温热逢源》 【临床运用】①胆经郁热较甚，可用吴鞠通黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）。②如口苦干呕甚，加黄连、龙胆草清泄胆火。③兼表者加葛根、蝉衣、薄荷疏邪透表。④兼见寒热往来者，属邪犯胆经，加柴胡以和解少阳胆经郁热。⑤火郁三焦者，症见憎寒壮热，火毒充斥周身，治宜宣泄郁火，方用升降散。（白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄） 春温初起为什么热郁胆腑?叶天士释春温“入春发于少阳，以春木内应肝胆也。”黄芩汤加豆豉元参方治疗，酸甘化阴之芍药、大枣、甘草加元参，示人春温初起里热阴伤，须清热坚阴。本方集清热、养阴、透邪三法兼备。 （六）热盛动风【证候】高热不退，头痛头胀，烦闷躁扰，甚则神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，舌红苔黄，脉象弦数，或舌红绛，脉细弦数。【治法】凉肝息风，增液舒筋【方药】羚角钩藤汤《通俗伤寒论》 【临床运用】气、营、血阶段均能因热盛而引动肝风，①气分热盛加石膏、知母②阳明热结加大黄、芒硝。③血分热盛加水牛角、赤芍、丹皮、紫草。④发痉较重加全蝎、蜈蚣、地龙。⑤兼昏谵合用紫雪丹或清开灵、醒脑静注射液开窍息风。⑥痰涎壅盛者，加胆南星、天竺黄、竹沥等清化痰热。 三、营分证治营分阶段的病理特点：营热阴伤，扰神窜络；痰热闭阻心包。治疗:清营透热养阴或清心开窍为主。 1．热灼营阴辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌红绛。【治法】清营解毒，透热养阴【方药】清营汤《温病条辨》 临床运用犀角改用水牛角，可加大青叶、紫草以清解营分热毒。（1）气营两燔―症见壮热渴饮，心烦躁扰，舌红绛―加减玉女煎―清气凉营（2）热在心营，下移小肠―症见身热夜甚，心烦不寐，小便短赤热痛，舌红绛，治以导赤清心汤―清心凉营，清泻火腑。（3）营热动风：症见身热夜甚，心烦谵语，痉厥，舌红绛加用钩藤，丹皮、羚羊角―清营透热，凉肝息风。 2．热陷心包【证候】身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。上焦肺卫证误治，失治，形成或素体心阴不足，心气素亏，或感邪过重， 热陷心包【治法】清心凉营，豁痰开窍【方药】清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹清宫汤《温病条辨》玄参心犀角尖连心麦冬连翘心莲子心竹叶卷心 “三宝”功效异同同三宝性凉，皆清热解毒，开窍止痉。治疗温病窍闭神昏之危证。安宫牛黄丸：最凉，长于清热解毒，多用于高热昏迷。紫雪丹：药性偏凉，长于凉肝息风止痉，于高热痉厥证。至宝丹：长于芳香辟秽，多用于窍闭谵语证。 临证运用痰热闭阻较甚注意豁痰开窍。热陷心包兼瘀血，用犀地清络饮。暑厥治疗用安宫或紫雪。 3．内闭外脱【证候】身热，神志昏愦不语，倦卧，汗多气短，脉细无力，甚者身热骤降，烦躁不宁，呼吸浅促，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉细微欲绝。病机：邪热内闭心包，气阴外脱或阳气外脱。 内闭外脱[分析思路]内闭心包---气阴欲脱外脱阳气欲脱 【冶法】清心开窍固脱救逆【方药】生脉散或参附汤合温病“三宝”热闭心包兼气阴欲脱，治以清心开窍、益气敛阴。方用生脉散合“三宝”之一。热闭心包兼阳气外脱，治以清心开窍、回阳救逆。方用参附汤合“三宝”之一。 临证注意：上述方药与温病“三宝”同时服用，以扶正祛邪，开闭固脱。回阳固脱之法，用于急救，用药当适可而止，待阳回脱止，不可再用，恐助热恋邪，须视具体证情辨治。 四、血分证治血分证指热邪深入，引起动血耗血所产生的一类证候。来路:卫、气分之深陷血分营热深入血分；或伏气温病发于血分。多见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期。 血分证血分证属血分邪热炽盛，化火生毒，阴血耗伤之候。治疗:凉血解毒、滋阴增液、活血散血。叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”. 1热盛动血【治法】清热解毒，凉血散血【方药】犀角地黄汤《温病条辨》因血分热盛，用犀角清热凉血解毒；生地协助犀角清血热，兼养阴生津；芍药养阴和营泄热，丹皮凉血散血。凉血中兼有养阴，热清血宁而无耗血之弊；凉血之中兼有散血，则出血止而无留瘀之弊。 血热凉血耗血动血瘀血养阴活血讨论:为什么要凉血散血? 临床运用①热毒较甚，昏狂斑紫，加水蛭、大黄、神犀丹以活血祛瘀解毒。②吐血加侧柏叶、白茅根、三七。③衄血加白茅根、黄芩、焦栀子。④便血加槐花、地榆。⑤尿血加小蓟、琥珀、白茅根。⑥气营两燔者，轻证（或斑重）用化斑汤（白虎汤合水牛角、玄参）（《温病条辨》）；重证用清瘟败毒饮（含白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤、犀角地黄汤）。 2．热与血结【证候】少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，漱水不欲咽，舌紫绛或有瘀斑，脉细涩。 【治法】凉血逐瘀【方药】桃仁承气汤《温病条辨》大黄芒硝桃仁芍药丹皮当归热瘀相结，若独清热则瘀不去，独祛瘀则热不解，故当清热祛瘀并用。本方是以《伤寒论》桃核承气去桂枝、炙甘草,附皮,当归变化而成。 讨论热与血结是由于热在血中，耗血伤阴。血因热而稠、而滞、而瘀，是导致本病的主要原因。亦有素有蓄血，或经期感受温邪导致本病。（1）辨证要点：以少腑坚满疼痛，舌质绛或有瘀斑，脉细涩为本证辨证要点。 临床应用热与血结也可以结在上焦，出现胸中痛，胸腹硬满拒按；方用犀角地黄汤加味（大黄、桃仁、红花、枳实）。结于少阳之络脉，胸胁满连及少腑硬满刺痛。结于少阳用小柴胡汤加味（桃仁、山楂、丹皮、犀角、地黄）。结于下焦服用桃仁承气汤,若大便通利，乃热瘀俱出之象，可停服，以观其脉证，决定下一步治疗措施。若闭结太甚，大便仍不通利，则非抵挡汤不可。此不可轻用，又不得不备。 五、后期证治1．余热未清，气阴两伤【证候】低热，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力。【治法】清热生津，益气和胃【方药】竹叶石膏汤《伤寒论》 讨论气分热病后期，虚实夹杂，应邪正兼顾，方选白虎汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、人参，如吴谦所说“以大寒之剂易为清补之方”与白虎加人参汤证鉴别：竹叶石膏汤证有胃气不和，时时泛恶，纳谷不馨，而白虎加人参汤证则无。 临证应用：余邪未尽，痰瘀滞络，闭阻机窍〔证候〕低热，肢颤拘挛，神呆。〔治法〕清解余邪，活血通瘀，化痰搜络〔方剂〕三甲散（醋地鳖虫、醋鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥） 【临床运用】干咳，口干渴，舌红少苔者，属肺胃阴伤，滋养肺胃阴液，若偏于肺阴伤，用沙参麦冬汤。若偏于胃阴伤，用益胃汤（沙参，麦冬，生地，玉竹，冰糖）气阴两伤，症见气短，口燥，纳差，脉细弱，当益气养阴，用薛氏参麦汤。 2．阴虚火炽【证候】身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。【分析】本证为温热邪气久羁，上助手少阴心火，下灼足少阴肾水，致使水亏火旺，火愈亢而阴愈伤，阴愈亏而火愈炽。 以身热、心烦不寐、舌红、脉细数为辨证要点。本证特点既有真阴亏损，又有邪火炽盛。【冶法】泻火育阴【方药】黄连阿胶汤（《温病条辨》） 临证运用：暑伤心肾〔证候〕心中烦热，消渴不已，肢体麻痹，舌红降，苔黄燥，脉细数。〔治疗〕清心滋肾〔方药〕连梅汤（黄连、乌梅、麦冬、生地、阿胶） 连梅汤---酸泄酸敛黄连-苦乌梅-酸麦冬生地阿胶甘泄热敛阴 3．邪留阴分【证候】夜热早凉，热退无汗,能食形瘦,舌红少苔，脉沉细略数【辨证要点】夜热早凉，热退无汗，舌红少苔。 【病机】阴液亏损，余邪留伏阴分【治则】滋阴清热，搜邪透络【方药】青蒿鳖甲汤《温病条辨》 4．真阴耗竭【证候】低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代。 1本证为邪热久留不退，耗伤肝血、肾阴，而呈现邪少虚多之候。2、以低热、咽燥、齿黑、舌干绛、脉虚细或结代为辨证要点。 【病机】邪热久羁，耗伤肝血肾阴【治则】滋补肝肾之阴【方药】加减复脉汤（《温病条辨》）本方是炙甘草汤（复脉汤）去姜、桂、参、枣、酒，加白芍组成。 【临床运用】①本方多滋润之品，主治邪少虚多之证，若邪热尚盛不宜用，以防恋邪。②兼心火炽盛加黄连、栀子，仿黄连阿胶汤。③心悸者去麻仁，加龙骨、牡蛎、人参镇摄潜阳，益气固脱。④阴液下泄，大便微溏者加牡蛎以滋阴固摄。 5．虚风内动证【证候】低热，手足蠕动，甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。【治法】滋阴养血，柔肝息风【方药】三甲复脉汤《温病条辨》 分析:本证是肾精肝血亏虚，虚风内动之候。证候表现除动风证，还伴有心悸或心中澹澹大动，甚则心中痛，时时欲脱等。其机理主要是真阴耗竭，心失所养，心之络脉拘急而心中痛。时时欲脱是阴竭之极，阳气欲越，则见时时欲脱之状。 三甲复脉汤＝加减复脉汤＋生牡蛎、生鳖甲、生龟板：滋阴息风，治疗虚风内动。大定风珠＝三甲复脉汤＋鸡子黄、五味子：滋阴息风，敛阴留阳，治疗时时欲脱。应用于纯虚无邪之证。 关于加减复脉汤的运用吴鞠通言：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。“复脉”指使用加减复脉汤。该方作用为滋养肝肾阴液，意在急急复脉中之阴，凡下焦温病均可使用，故加减复脉汤是治疗下焦温病的主方、基本方。 讨论热盛动风与虚风内动如何辨证治疗？从病机、病期、主证、兼证、治法、方药辨'