最新全科医师的临床思维分析课件PPT.ppt 110页

'全科医师的临床思维分析 一个真实的故事：2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。6个小时后女孩死亡……2021/8/62 这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……2021/8/63 著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。2021/8/67 临床思维是以辨证、逻辑思维为基础运用医学理论知识(和经验)对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。2021/8/68 临床思维与实践的关系没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是：实践论和认识论。2021/8/69 全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。全科医师要求具有较强的临床思维能力。2021/8/610 诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。2021/8/611 我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。2021/8/612 世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”2021/8/613 一.临床思维的重要性2021/8/614 1.学会举一反三。“授人以鱼，不如授人以渔”2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。3.是反映医师水平的重要标志。2021/8/615 二.临床思维的步骤2021/8/616 （一）深入调查研究搜集病历资料2021/8/617 1.病史采集：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。应完成从“症”到“病”的认识飞跃。2021/8/618 (1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。2021/8/619 举例（1）如典型的心绞痛病人，只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。（从“症”到“病”的认识飞跃）而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。2021/8/620 举例（2）其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。2021/8/621 (2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据：一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。2021/8/622 举例如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。2021/8/623 (3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。2021/8/624 举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2021/8/625 2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。2021/8/626 举例如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的各种贫血性疾病；发热：感染性疾病；肾损害：肾脏病如肾炎等。2021/8/627 (4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问一答。特别要强调对问题的提问技巧。2021/8/628 附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒服？”2.特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？”3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。2021/8/629 2.体格检查：提供客观证据—体征。为进一步做辅助检查提供线索。完成从“征”到“病”的认识飞跃。2021/8/630 举例查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完成从“征”到“病”的认识飞跃）应进一步行胸部X线片或CT检查2021/8/631 3.辅助检查:提供客观证据。如血常规—贫血；痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。2021/8/632 应避免：过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。2021/8/633 （二）分析归纳综合提出初步诊断第一次“实践-认识”的过程2021/8/634 1.客观事实与主观推理：客观事实—临床资料（病例特点）主观推理—寻求其临床意义2021/8/635 举例客观事实主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症初步诊断：右下大叶性肺炎2021/8/636 2.临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现则易于归纳综合。举例见后：2021/8/637 气短、呼吸困难、咳嗽左心衰竭两肺底湿性啰音心力衰竭—心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀右心衰竭颈静脉怒张、肝大、水肿2021/8/638 3.人体整体与局部的关系：（1）整体疾病—局部表现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。（2）局部疾病—整体表现：如丹毒—高热、食欲不振。2021/8/639 4.个性与共性的关系：书本疾病的共性描述—甲亢；个体病人的具体表现—淡漠型。2021/8/640 （三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的过程2021/8/641 举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血2021/8/642 举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）2021/8/643 附：疾病的诊断治疗思维流程客观采集临床资料、归纳、分析提出几种可能的诊断（第一次“实践-认识”的过程）进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等2021/8/644 亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综合征或征候群待诊观察病情变化，总结治疗的反应（第二次即再“实践-认识”的过程）确定或调整诊断和治疗2021/8/645 三.临床的思维方法2021/8/646 （一）临床思维方法的基本要点2021/8/647 1.坚持科学的事实求是的原则:禁止主观臆测禁止先入为主如消化性溃疡胃癌2021/8/648 2.“一元论”与多种疾病:临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）2021/8/649 举例多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折—————（骨科疾病）贫血————————（血液病）高球蛋白血症————（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常——（肾脏病）反复感染——————（呼吸系疾病）2021/8/650 3.常见病与罕见病：首先考虑常见病——诊断成功率高；其次考虑少见病或罕见病。如心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，也可见于血色病。2021/8/651 4.器质性疾病与功能性疾病：首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。2021/8/652 5.可治疾病与难治或不可治疾病：首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。如全血细胞减少：首先应考虑巨幼细胞贫血。其他如再障、骨髓增生异常综合征（MDS）等均难以治疗。2021/8/653 6.急危重病与一般性疾病：首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。2021/8/654 7.经验医学与循证医学：经验医学：直接经验（个人）间接经验（书本、他人）很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；循证医学：遵循科学证据的医学通过系统评价、随机对照、获得客观科学证据。2021/8/655 （二）临床思维错误的原因分析2021/8/656 1.客观原因：造成诊断和治疗上的困难。2021/8/657 （1）疾病因素：少见病或罕见病——血色病；疑难病——————发热待查；表现极不典型———心肌梗死、过敏性紫癜。2021/8/658 （2）病人因素：无法采集病史；伪造病史；各种原因不能进行满意的检查和治疗。2021/8/659 （3）医疗条件限制：设备条件差；辅助检查项目少等。2021/8/660 2.主观原因：这是可以避免和克服的。2021/8/661 （1）医德医风问题：不负责任等。2021/8/662 （2）医患沟通问题：“生物-心理-社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。2021/8/663 1)语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌的语言外，根据不同情况（包括患者的非语言信息等）采用如下语言：①解释性语言②安慰性语言③鼓励性语言④保护性语言2021/8/664 2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断治疗等的顺利完成。2021/8/665 （3）医生业务水平低：缺乏临床经验；缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺少自学和自我完善的能力。2021/8/666 （4）“实践-认识”有误：实践有误：病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒病例）或欠真实可靠；认识有误：主观臆测，先入为主等。2021/8/667 （5）再“实践-认识”有误：临床变化观察不细致；进一步检查和处理不及时或有误等。2021/8/668 四.临床疾病诊断的内容和格式2021/8/669 (一)临床疾病诊断的内容2021/8/670 1.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型和分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断2021/8/671 (二)临床疾病诊断的格式2021/8/672 1.初步诊断未明:如:发热待查上呼吸道感染?肺部感染?2021/8/673 2.已确定诊断:(1)主要疾病(2)并发症(3)伴发疾病2021/8/674 举例1.风湿性心脏瓣膜病病因诊断二尖瓣狭窄伴关闭不全病理解剖诊断心脏扩大病理解剖诊断心房颤动病理生理诊断心功能Ⅳ级病理生理诊断2.亚急性感染性心内膜炎并发症的诊断3.慢性咽炎伴发疾病的诊断2021/8/675 五.提倡批判性思维2021/8/676 （一）具有批判性思维才能有创新创造出原创性创新成果。2021/8/677 （二）善于和敢于提出问题；提出质疑，不盲目服从。2021/8/678 （三）以科学精神善于评估已有成就，挑战文献和权威。2021/8/679 祝全科医师：掌握好临床思维做为人民服务的好医生；提倡批判性思维促进医学不断创新！2021/8/680 任重而道远我们携手共进形成缜密的临床思维2021/8/681 谢谢！2021/8/682 金匮要略选读温州医学院中医系胡臻 血痹虚劳病脉证并治第六论一首脉证九条方九首 血痹病问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。注：血痹：《素问》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”尊荣人骨弱肌肤盛-有余于外，不足于内重困因疲劳汗出，卧不时动摇-腠理开泄-阳气更虚加被微风-感受外邪脉象寸口：微（阳微）涩（血滞）关上：小紧（外受风寒） ★血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 黄芪桂枝五物汤方黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参）注：桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪。 虚劳病一脉象★夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。注：平人：《难经》“脉病形不病” 人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血夫精。 二辨证（一）阴虚（精血亏虚）男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。注：《素问五脏生成篇》：”心之合脉也，其荣色也。“ （二）阳虚（脾肾阳虚）脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。 （三）阴阳两虚男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。 男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。（肾虚无子） 男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。（虚劳盗汗） 三、证治（一）阴虚（虚劳虚烦）★虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。注：肝阴不足，心血亏虚。栀子豉汤 酸枣汤方酸枣仁二升甘草一两知母二两茯苓二两穹穷二两（深师有生姜二两）右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。注： （二）阴阳两虚（虚劳失精）★夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加*龙骨牡蛎汤主之。注：《素问生气通天论》”阴阳之要，阳秘乃固“。 桂枝加龙骨牡蛎汤方（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。注：桂枝汤－调和营卫以固表，交通阴阳而守中加龙骨牡蛎－固涩潜镇 ★虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（虚劳腹痛）《心典》”欲求阴阳之和者，必求之于中气，欲求中气之立者，必以建中也。“ 小建中汤方桂枝三两（去皮）甘草三两（炙）大枣十二枚芍药六两生姜三两胶饴一升右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤，以甜故也）注：桂枝汤倍芍药，加饴糖甘-桂枝/温-甘草、胶饴、大枣/酸-芍药甘温——助阳酸甘——化阴——调和阴阳 ★虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法．气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两）（虚劳腹痛） （３）虚劳腰痛★虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（方见脚气中） 八味肾气丸干地黄八两、山药、山茱萸各四两、泽泻、牡丹皮、茯苓各三两、桂枝、附子各一两《来苏集》：”此肾气丸纳桂附与滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气。“ ★虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。（虚劳风气）薯蓣丸方蓣三十分当归桂枝干地黄曲豆黄卷各十分甘草二十八分芎穷麦门冬芍药白术杏仁各六分人参七分柴胡桔梗茯苓各五分阿胶七分干姜三分白敛二分防风六分大枣百枚（为膏）右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。 （三）虚劳夹瘀★五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。注：缓中补虚:缓消淤血,祛淤生新干血劳:劳伤日久,血行闭阻,淤血内停 大黄蟅虫丸方大黄十分（蒸）黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蛴螬一升蟅虫半升右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。 天雄散方天雄三两（炮）白术八两桂枝六两龙骨三两右四味，杵为散，洒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。注:《方药考》:”此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。“ 附方《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤）治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。甘草四两（炙）桂枝生姜各三两麦门冬半升麻仁半升人参阿胶各二两大枣三十枚生地黄一斤右九味，以酒七升，水八升，先煮八昧取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。注：叶天士：“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉．” 《肘后》獭肝散治冷劳，又主鬼疰应一门相染。獭肝一具炙干末之，水服方寸匕，日三服。 谢谢'