最新儿童晕厥诊断指南 课件课件PPT.ppt 62页

'儿童晕厥诊断指南课件 晕厥病因分类自主神经介导性晕厥血管迷走性晕厥vvs体位性心动过速综合征POTS直立性低血压OH境遇性晕厥心源性晕厥不明原因晕厥 非晕厥病因分类神经源性疾病：癫痫、发作性睡病、帕金森病代谢性疾病：低血糖糖尿病甲状腺功能异常心理性疾病：癔症 自主神经介导性晕厥机制自主神经调节失衡人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主适应，从而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑灌注压和血管内容量的改变。从仰卧到直立的体位改变时，约有300ml--800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻会导致心室充盈量和平均动脉血压的下降。为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机体儿茶酚胺分泌增多，心率加快，血压升高，脑血管自动调节保证脑血流供应。一般来说，正常成年人收缩压下降小于70mmHg或平均动脉压下降小于40mmHg时，并不会产生明显症状 当外周静脉血液回流突然减少时，左室充盈量下降，心脏收缩力相应增加，通过牵拉、心脏快速的收缩或扩张，刺激位于左心室下壁和后壁的机械感受器，导致从无髓鞘C纤维到位于延髓的血管运动中枢的神经冲动发放增加，结果大脑误认为是高血压等病理情况，由此使副交感神经活性增强而交感神经活性减弱，导致矛盾性心动过缓和（或）低血压，引起晕厥。这类机械感受器分布全身，例如：膀胱、直肠、子宫、食管、肺等。当刺激这些机械感受器时，就会产生类似反应 临床诊断思路首先确定患儿是否为晕厥如在晕厥发作前往往存在某些诱因，如持久站立、精神紧张、清晨起床后等，此外还有一些特殊情景如在大、小便、咳嗽时出现意识丧失，往往提示患儿为晕厥发作。另外在意识丧失前如有先兆，如头晕、恶心、多汗等，也提示患儿为晕厥发作。如果意识丧失时间>5min，发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢体动作呈节律性，往往提示患儿为惊厥发作。 晕厥病人的病史询问询问晕厥发作前即刻情况体位——卧位、坐位还是立位?活动——休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?诱因——环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部? 询问晕厥发作开始时感觉恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊?心悸?询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述)跌倒方式——沉重摔倒或仅仅跪倒?皮肤颜色——苍白、发绀或发红?意识不清持续时间呼吸状况——发鼾声?肢体状况——肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症?肢体运动持续时间?咬破舌头?晕厥病人的病史询问 晕厥病人的病史询问询问晕厥发作后感觉恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛皮肤颜色——苍白、发绀?有无损伤、胸痛?有无心悸?大小便失禁? 晕厥病人的病史询问询问背景资料有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员?既往心脏病史神经系统病史——帕金森病、癫痢、发作性睡病代谢性疾病——糖尿病等用药史——降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长Q-T问期药物反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率 详细的体格检查，卧立位血压及心电图查可以“明确诊断”以下疾病，体位性心动过速综合征直立性低血压境遇性晕厥 超声心动图、Holter心电图或心脏电生理“提示诊断”心源性晕厥心肌病肺动脉高压发绀型先天性心脏病某些心律失常等 直立试验以及HUT方法学直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。具体方法：让儿童安静平卧10min，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位10min，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。 HUT基础直立倾斜试验(BHUT)药物激发直立倾斜试验[如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验SNHUT)] 直立倾斜试验的适应证 BHUT试验前3d停用一切影响自主神经功能的药物试验前12h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。首先，患儿仰卧10min，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45min的全过程。 SNHUT在BHUT基础上，若完成45min试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg(最大量不超过300ug)，再持续观察至出现阳性反应或含药后20min，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。进行HuT存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意。 临床诊断体位性心动过速综合征的临床诊断：①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状④直立试验或HUT达到其阳性标准⑤除外其他疾病。 体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准：在直立试验或HUT的10min内心率增加≥30次／min或心率最大值≥120次／min同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状 直立性低血压的临床诊断：①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥④直立试验或HUT达到其阳性标准⑤除外其他疾病 直立性低血压阳性反应的判断标准：在直立试验或HUT的3min内血压下降，收缩压下降大于20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降10mmHg，心率无明显变化 血管迷走性晕厥的临床诊断：①年长儿多见②多有诱发因素③有晕厥表现④HUT达到阳性标准⑤除外其他疾病 血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应①血压下降；②心率下降；③出现窦性停搏、交界性逸搏心率④一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏 血压下降标准为收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25％心率减慢是指心动过缓：心率4—6岁<75次／min7—8岁<65次／min8岁以上<60次／min 血管迷走性晕厥分型血管抑制型:血压明显下降、心率无明显变化者心脏抑制型:以心率骤降为主、收缩压无明显变化者混合型:心率与血压均有明显下降者 血管迷走性晕厥的治疗增加盐及液体摄入疗法：ORS500ml自主神经功能训练药物治疗1.β受体阻断剂—阿替洛尔阿替洛尔可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。2.氟氢可的松氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管a受体的敏感性。3.a1受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧胺福林是a1受体激动剂，能收缩血管。4.永久性心脏起搏器5.其他治疗还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实 血管迷走性晕厥的治疗 谢谢 第二节合伙组织 一、合伙的概念和特征（一）合伙的概念合伙是联合经营的一种形式，指两个以上的民事主体互约出资，共同经营，共负盈亏的自愿联合。 （二）合伙的法律特征1．以合伙协议为成立基础2．以合伙组织为活动形式3．全体合伙人共同出资、合伙经营4．全体合伙人共享收益，共担风险 二、合伙的法律地位关于合伙的法律地位问题有以下三种有代表性的意见：第一种，合伙不能成为民事主体。第二种，合伙是第三民事主体。第三种，对合伙的法律地位不能一概而论。 我们认为：法律应专门规定合伙组织，使其成为不同于自然人和法人的第三民事主体；对不具有稳定组织的临时性合伙，则应作为合同关系规定在合同法之中。 三、合伙的分类民事合伙商事合伙概念依民法而成立的临时性合伙依商法而设立的从事营利性活动的合伙企业成立依据民法商法存在形式合伙契约的形式而存在；合伙组织的形式而存在。存续期限临时性无期限 隐名合伙显名合伙出资财产出资归出名营业人全权支配、使用各自出资，财产归全体合伙人共同支配、使用主体资格出名营业人才是权利主体各合伙人都是权利主体权利义务隐名合伙人不能执行合伙业务各合伙人的权利义务都相同承担以自己的出资额为限对其负有限责任各合伙人对合伙债务负无限连带责任 （三）普通合伙与有限合伙有限合伙人的权利义务：1．有限合伙人不参与合伙的经营管理，他的行为对合伙企业及其普通合伙人无拘束力。一旦参与合伙的经营管理，那就要在此期间对合伙的一切债务承担责任；2．有限合伙人的姓名或名称不得列入合伙企业的商号之中，一旦列入，他将对合伙的一切债务承担无限责任； 3．有限合伙人有权审查合伙的账目；4．有限合伙人的死亡、破产不影响合伙的存在，不产生终止合伙的效果。5．有限合伙人经普通合伙人的同意，可以将自己在合伙中所拥有的出资份额转让给他人；6．有限合伙人不得发出通知解散合伙。 （四）个人合伙与法人合伙（五）企业型合伙与非企业型合伙 四、合伙组织的设立（一）达到法定人数，全体合伙人都承担无限连带责任。（二）有书面的合伙协议。（三）有各合伙人实际缴付的出资。（四）有合伙企业的名称。（五）有经营场所和从事合伙企业必要的条件。 五、合伙财产（一）合伙人出资合伙人可以用货币、实物、土地使用权、知识产权、其他财产权利或劳务出资。 （二）合伙财产的构成合伙企业存续期间，合伙人的出资和所有以合伙企业名义取得的收益均为合伙企业的财产。（三）合伙财产的归属合伙人投入的财产由合伙人统一管理和使用；合伙经营积累的财产，归合伙人共有。 （四）合伙财产的保全1．合伙财产分割之禁止2．合伙份额转让之限制3．合伙债权抵销之禁止4．合伙份额出质之限制5．合伙代位权之禁止 六、合伙事务的执行（一）须经全体合伙人同意的合伙事务有：(1）处分合伙组织的不动产；(2）改变合伙组织的名称；(3）转让或者处分合伙组织的知识产权和其他财产权利； (4）向工商登记机关申请办理变更登记手续；(5）以合伙组织名义为他人提供担保；(6）聘任合伙人以外的人担任合伙组织的经营管理人员；(7）依照合伙协议约定的有关事项。 （二）合伙事务的执行权各合伙人对执行合伙事务享有同等的权利；可由全体合伙人或依由合伙协议约定或全体合伙人决定，委托一名或数名合伙人执行合伙事务。执行合伙事务的合伙人，对外代表合伙组织。 （三）合伙事务的执行方法合伙事务的执行可分为共同执行和委托执行两种。（四）损益分配（五）合伙人的忠实义务 七、合伙债务和合伙人的责任（一）合伙债务1、概念：指合伙组织于其存续期间，以组织的名义，在与第三人发生的民事法律关系中所承担的债务。2、个人债务3、个人债务的清偿 合伙财产首先应用于偿还合伙债务，偿还之后若有剩余财产的，应根据各合伙人享有的财产份额进行分割，再分别用于偿还合伙人的个人债务；反之，合伙人的个人财产首先应用于偿还个人债务，偿还个人债务之后若有剩余的，再用以偿还合伙债务 （三）合伙人的责任合伙人的责任指各合伙人就合伙债务所负担的清偿责任。合伙企业对其债务，应先以其全部财产进行清偿。合伙企业财产不足清偿到期债务的，各合伙人应当承担无限连带清偿责任。 八、入伙和退伙（一）入伙入伙指非合伙人加入业已存在的合伙组织，从而取得合伙人资格的行为。非合伙人人伙时，应当经全体合伙人同意并依法订立书面入伙协议。入伙的新合伙人与原合伙人享有同等权利，承担同等责任。入伙的新合伙人对入伙前合伙组织的原有债务承担连带责任。 （二）退伙退伙指合伙人退出合伙组织，从而丧失其合伙人资格的行为。1、自愿退伙(1）合伙协议约定的退伙事由出现；(2）经全体合伙人同意退伙；(3）发生合伙人难于继续参加合伙组织的事由；(4）其他合伙人严重违反合伙协议的义务。 2、法定退伙指根据法律规定条件的出现而发生的当然退伙。(l）死亡或被依法宣告死亡；(2）被依法宣告为无民事行为能力人；(3）个人丧失偿债能力；(4）被人民法院强制执行在合伙企业中的全部财产份额。 3、除名退伙指合伙人因被其他合伙人决议除名而被迫退伙。(l）未履行出资义务(2）因故意或者重大过失给合伙企业造成损失(3）执行合伙事务时有不正当行为(4）合伙协议约定的其他事由 九、合伙的解散和清算（一）合伙的解散（l）经营期限届满，合伙人不愿继续经营的；(2）合伙协议约定的解散事由出现；(3）全体合伙人决议解散；(4）合伙人已不具备法定人数；(5）合伙目的已经实现或无法实现；(6）被依法吊销营业执照；(7）出现法律、行政法规规定的合伙解散的其他原因。 （二）合伙的清算'