最新儿童常见意外事故处理课件PPT.ppt 144页

'儿童常见意外事故处理 第一节常用护理技术测体温正常腋温36-37.4℃,有生理性波动,吃奶、吃饭、哭闹、衣被过暖或室温过高，体温升高。测液温，进食后半小时方法：将水银柱甩到35℃以下→擦腋窝→将体温表水银端放在腋窝中央→嘱孩子夹紧，5分钟后取出 喂药有委托书、医院购买核对药名、孩子姓名洗手尽量鼓励自己吃药小婴儿：压成粉末放在小勺里，加点糖和水，调成半糊状→把小儿抱坐在大人腿上，固定身体和头部，使头偏向一侧。一手捏住小儿下巴，从嘴角伸进去轻压舌头，等药咽下去了，再取出小勺，喂完再喂点糖水或奶 滴耳药小儿侧躺，病耳向上向下、向后轻拉耳垂干净棉签把外耳道内脓液擦干净滴入1-2滴药液轻轻按揉耳屏使药液分布均匀在外耳道塞一块棉球 高热护理高热：超过39℃退烧方法：药物和物理，物理安全物理：冷敷、酒精擦拭冷敷：把小毛巾折叠成几层，浸在凉水中，敷在前额或大血管通过处每5-10分钟换一次酒精擦拭：75%或白酒，加一倍水，把小毛巾浸泡后拧成半干，擦拭颈部两侧、腋窝、胳膊等部位 物理降温注意事项避风寒战时不可降温要及时把汗擦干 测脉搏和观察呼吸 常见意外事故的分类一般事故:由于幼儿缺乏自身保护能力或客观因素和条件所限等原因而发生的擦伤、划伤、骨折、跌伤、脱臼、吞入异物等。责任事故：由于保教人员责任心不强、照顾儿童不细心、擅离岗位、不执行安全制度或园所内其他规章制度而发生的服错药、食物中毒、煤气中毒、颅骨骨折、烧（烫）伤、被冒领、走失、被遗忘在空房间里、从高处附落、触电、溺水等事故，经积极采取措施未造成重大伤害。重大责任事故：导致儿童死亡、残疾、重要组织器官或使儿童产生严重的事故。 发生意外事故的原因婴幼儿运动机能不完善婴幼儿对危险因素缺乏认识婴幼儿好奇、好动、活泼、易冲动保育员对婴幼儿管理不善 常见意外事故类型创伤：表皮擦伤、裂伤、软组织损伤，创伤出血，骨折，脱臼，眼损伤，脑震荡烧（烫）伤，五官有异物。窒息：气管异物、呛奶、呼吸道阻塞（捂被）。误服药被冒领、走失食物中毒煤气中毒体罚、变相体罚 意外事故的预防预防外伤预防烧（烫）伤预防误服药或中毒预防食物中毒预防异物进入耳、鼻及气管预防儿童走失、冒领、丢失 预防外伤提高儿童自我保护能力教育儿童不带危险品入园所教育儿童高处不要打闹教育儿童吃饭时注意力集中照顾儿童要细心,动作轻柔危险品放在安全处防触电、雷击、车祸游戏和生活设施定期检查、维修不给小儿玩体积小、锐利、带毒性的玩具及易燃爆物品玩具符合卫生要求。注意门窗安全 预防烧（烫）伤洗手、洗澡时先放凉水再放热水饮水水温50℃暖壶、热锅放在儿童拿不到的地方冬天暖器、暖气加罩 预防误服药或中毒药物妥善保管口服药要仔细核对不要给儿童装药品的瓶子农村防农药中毒教育儿童不随地捡东西吃 预防食物中毒肉、蔬菜要新鲜，生热容器、刀、案板要分开。炊事员患痢疾、伤寒、肺结核、化脓性皮肤病等疾病要及时治疗，并调离炊事工作。做饭菜有计划，现做现吃。防土豆、扁豆、四季豆中毒防水产品中毒 预防异物进入耳、鼻、及气管小年龄的儿童不要吃带骨刺的鱼和花生、豆类、糖果等食物。哭泣时不要吃东西小年龄的儿童不要玩玻璃球、小串珠、小钮扣、小塑料珠等教育儿童不要把棉花、纸、豆等塞入鼻、耳 预防儿童走失、冒领、丢失新入园儿童要专人看管教育儿童不离开集体，外出时要清点人数离园时把儿童交到家长手里，陌生人接儿童要问清姓名与儿童关系，并有家长电话儿童离园所后，专人检查确认没有留下孩子再锁门 意外事故的急救小外伤跌倒、蹭破皮肤的处理：蹭破表皮：清理泥沙，生理盐水冲洗伤口深有出血：生理盐水冲洗，酒精或碘伏消毒伤势严重或伤口较深去医院 扎刺的处理自来水或生理盐水清洗，用消毒过的针或镊子顺着刺的方向把刺全部挑、拨出来，并挤出淤血，再用酒精或碘伏消毒刺扎在指甲里或刺是金属的，或难以拔出者，送医院医院注射破伤风抗毒素 剪刀、小刀等划伤与伤口处理用干净纱布压住伤口止血，止血后在伤口周围用75%酒精或碘伏由里向外，敷上纱布，用绷带包扎玻璃扎伤要用镊子清除碎玻璃，消毒后进行包扎 挤伤的处理无破损：凉水冲洗、冷敷疼痛难忍时可将受伤的手指高过心脏有出血应消毒、包扎、冷敷指甲掀开或脱落，立即去医院 窒息原因：1、异物进入呼吸道2、内外科疾病、3其他：触电、溺水、受压等处理除去病因：立即用力拍打后背，年龄小的儿童吃饭或游戏时突然异物卡入气管，首先应将病儿倒立，头向下，拍击胸部，同时用手自下腹部向上腹部推压，使异物滑入大气管或口腔。争取抢救时间，迅速送医院。 海姆立克急救法是一种利用儿童肺部残留气体形成气流冲出异物的急救方法。救护者站在患儿身后，从背后抱住其腹部，双臂围环其腰腹部，一手握拳，拳心向内按压于患儿的肚脐和肋骨之间的部位；另一手捂按在拳头之上，双手急速用力向里向上挤压，反复实施，直至阻塞物吐出。 5次拍背法　　将患者的身体扶于救护员的前臂上，头部朝下，救护员用手支撑伤病者头部及颈部；用另一手掌掌根在伤病者背部两肩胛骨之间拍击5次。5次压胸法　　如果堵塞物仍未排除，实施5次压胸法。使患儿平卧，面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立于其足侧,或取坐位，并使患儿骑在抢救者的两大腿上，面朝前。抢救者以两手的中指或食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上重击压迫，但要刚中带柔。重复之，直至异物排出。 倒立拍背法适用于婴幼儿。倒提其两腿，使头向下垂，同时轻拍其背部，通过异物自身的重力和呛咳时胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出。若以上方法无效或情况紧急，应立即将患儿送医院，但应注意在送往医院前一定不要吃饭喝水，以便医生能尽早手术。 溺水立即将水倒出：双手托患儿腹部高过头，患儿背在上，头脚上垂，双手不时颠颤将患儿置于肩上，头足下垂快步奔跑。消除口鼻淤泥、污物，拉出舌头立即胸外按摩、人工呼吸。 触电脱离电源：关闭电源或用木棒将肢体与电源分开，切不可用手去拉触电者，应立于木板、厚塑料或棉被等绝缘物上。胸外按压：60-100次/分。人工呼吸：14-22次/分。吹气宜轻。 骨折不要轻易搬动受伤肢体，骨折处用木板固定或与健肢固定在一起送医院开放性骨折可在伤口处覆盖消毒纱布，包扎止血后再送往医院送医院时间不要超过3小时。锁骨骨折，用“8”字形绷带固定后送医院检查。脱臼：送医院复位 烧（烫）伤婴儿60℃水1分钟可形成Ⅰ度烫伤；70℃水30秒可形成Ⅱ度烫伤高于80℃水15秒可形成Ⅲ度烫伤小儿洗澡用手臂内侧试水温（约38-40℃）以热而不烫为宜 烧（烫）伤脱离热源，冷水浸泡、冲，再用清洁纱布覆盖伤面轻度者可用烫伤膏、蓝油烃面积大者不要随便涂药，用清洁床单、衣服覆盖送医院强酸、强碱可用1：2000PP水或冷开水冲洗后送医院 鼻出血镇静，用口呼吸，半卧位、直立或直坐位，不要低头或后仰压消毒棉球，再用手捏紧两侧鼻翼冷毛巾放在前额，双脚浸入热水中以下无效立即送医院 脑震荡头部摔伤注意观察24小时有情况及时送医院 鼻腔异物小异物嘱儿童深吸气，按另一鼻孔,用力擤用低刺激鼻粘膜,使其打喷嚏以下无效或深、发现时间长者及早送医院不可用镊子取圆形异物 耳部异物植物性和水：倾耳单跳动物性：用手电诱其爬出或烟雾引出以上无效或体积大者及早送医院切忌用小棍捅或镊子夹 眼异物让婴幼儿轻轻闭上眼睛，切不可揉搓眼睛洗静双手翻上眼皮：让婴幼儿向下看，用拇指与食指轻捏眼皮，轻轻向上翻用消毒棉签蘸生理盐水或冷开水拭去异物用生理盐水冲洗眼睛，再滴眼药水异物嵌入角膜应立即送医院 咽喉、气管异物细小的骨刺食米醋，较大的送医院有声音嘶哑、呼吸困难应立即将小儿倒提，用手拍背使异物咳出。较大的婴儿可让其趴卧在成人腿上，头向下，轻拍背使异物咳出以上无效立即送医院切不可采用大口吞饭的方法 食道、胃异物小和表面光滑的异物可进食大量韭菜、芹菜、菠菜停留在食道或嵌顿食道的立即送医院胃、肠道异物及时送医院进一步检查或手术 食物中毒特点发病突然，短时间内有很多人同时发病，病势急剧，很快形成高峰所有病人有相似的症状，多为急性胃肠炎病人在某一时间内都食用过同一食物，发病范围局限于食用同一食物的人群中。停止食用这些食物后，发病很大停止病人对健康人没有直接传染性 食物中毒分类细菌性食物中毒：有毒动物中毒有毒植物中毒化学性食物中毒真菌性食物中毒 食物中毒立即上报有关单位：疾控中心、妇幼保健院尽快抢救病人：立即送医院；较远的，对神志清醒的病儿可催吐。厨房的食品均应保留样品，供化验查原因。 误服药腐蚀性强的药物，立即喝生蛋清、牛奶、稠米汤或豆浆保护，再送医院非腐蚀性的药物应立即催吐后送医院送医院时要把误服药瓶带上，供医生抢救时参考 毒虫蜇（咬）伤一般昆虫咬伤可局部涂3%氨水，可中和毒素，止痒可用清凉油、复方炉甘石洗剂蜂蜇伤或毛虫刺伤，可用橡皮胶布粘贴法，拔除蜂刺和毛虫刺；也可用肥皂水涂伤处，再用硼酸水局部冲洗后再涂氨水蜈蚣、蝎子、蜘蛛等咬伤可将雄黄、明矾等适量研末后用凉开水冲调外敷；也可用季德胜蛇药。出现全身症状立即送医院 颅脑损伤立即检查伤情，针对性初步处理有严重外出血，立即加压包扎止血摔伤后未出血，密切观察24小时，出现以下情况及时送医院1、恶心、呕吐2、意识丧失3、头部剧烈疼痛4、眼耳鼻周围出血5、有抽搐、麻痹、言语障碍 颅脑损伤有血性分泌物从耳、鼻流出，让患儿患侧卧铺位，头部稍垫高。严禁少水冲洗或用棉花堵塞耳鼻呼吸心跳停止者进行心肺复苏运送途中平卧头侧位，防窒息或吸入性肺炎；严密监护观察病情，并固定患儿头两侧教育婴幼儿摔伤头部后务必告诉成人 高空坠落去除小儿身上的用具和口袋中的硬物搬运时颈部和躯干不能前屈或扭转，用硬板床，禁止一人抬肩一人抬脚局部妥善包扎，防脑内感染颌面部受伤首先保持呼吸道通畅，清除移位的组织碎片、血凝块、口腔分泌物；松解小儿颈、胸部钮扣，防舌根后坠周围血管理损伤可压迫或用止血带止血，止血带要注明时间，1小时放松一次快速平稳送医院 煤气中毒立即搬到空气流通的地方，注意保暖呼吸不均匀或微弱者人工呼吸呼吸心跳停止者可在现场做人工呼吸和胸外心脏按压送医院途中防窒息和吸入性肺炎 紫外线损伤眼灼伤用新鲜人乳滴眼并冷敷皮肤灼伤按烧烫伤原则进行救护 中暑将病儿移至阴凉处，解开其衣扣，让其躺下用凉毛巾冷敷头部，开空调或用扇子扇风，帮助散热喝一些清凉饮料，或口服十滴水、人丹等 冻伤可用白酒、辣椒水轻轻涂擦，再涂上冻疮药膏 火灾死亡原因烟雾中毒窒息死亡被火烧死跳楼摔死 火灾中的逃生与自救头脑清醒，临危不乱辨明方向，迅速撤离快速撤离，不带财物简单防护，蒙鼻匍匐使用通道，莫用电梯缓降逃生，滑绳自救就地避难，固守待援火苗及身，切勿惊跑缓晃轻抛，寻求援助跳楼有术，虽损求生 水灾防水涌入屋内关闭煤气总阀和电源，以免生漏电或失火搜集食物和饮水到高处等救援，并准备电筒、哨子以备逃生时照明和联系用紧急情况下，利用大塑料盆等逃生 劫持镇静劝说切勿盲目反抗成人换小孩记住歹徒的相貌、身材、口音、衣着，获释后立即向警方报告详细经过。 走失立即报警，详细描述儿童衣着、身高、体貌通知家长，并发动人员沿可能线路寻找通过媒体发布儿童情况，请更多的群众帮助寻找或提供线索 儿童常见症状的鉴别与处理发热正常肛温36.9-37.5℃低热37.5-38℃中度发热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热超过41℃ 发热处理观察:精神状态、面色、呼吸、其他（呕吐、头痛、皮疹）通风散热，解开衣服多饮水，饮食清淡，宜消化体温超过39℃给退热剂或洗温水澡每4小时测体温1次 惊厥高热惊厥：占儿童期惊厥30%多发年龄为6月至3岁上感引起占60%全身性抽搐伴有意识障碍，但停止后意识很快恢复在一次发病性疾病中一般只发作1次抽搐时间短暂可追寻到高热惊厥史和家属遗传史 惊厥注意事项发作时进行紧急止惊，同时观察抽搐情况停止后进行全面体检。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脉搏、肌张力、皮疹和瘀点 惊厥急救措施保持呼吸道通畅，防止窒息防止意外损伤（舌、摔伤）控制惊厥：安定0.2-0.3mg/kg/次,一次最大量不超达10mg;灌肠 第一章解表剂[目的要求]1、熟悉解表剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。2、掌握麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、银翘散、桑菊饮、麻黄杏仁甘草石膏汤、败毒散。3、熟悉九味羌活汤、止嗽散。4、了解香苏散、正柴胡饮、升麻葛根汤、柴葛解肌汤、参苏饮、加减葳蕤汤、麻黄附子细辛汤。 [教学内容]一、概述1、概念：凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，用以治疗表证的方剂，统称解表剂。2、适应证：表证，以及麻疹、疮疡、水肿、痢疾等病初起见有表证者。3、分类：辛温解表、辛凉解表、扶正解表。以辛温解表药为主组方（1）辛温解表-----风寒表证常配伍宣肺降气止咳药 以辛凉解表药为主组方常配伍清热解毒、宣肺降气、生津止渴药解表药(辛温或辛凉)（3）扶正解表——正虚外感配伍补益扶正药(益气、阳助、滋阴、养血)（2）辛凉解表——风热表证 4、使用注意事项（1）煎煮法：解表剂多用辛散轻宣之品组方，故不宜久煎，以免药性耗散，降低疗效。（2）服法：宜温服。（3）护理法：服药后宜避风寒，或增衣被，或啜热粥以助取汗。取汗以遍身微似有汗为佳。汗出病瘥，停后服。（4）禁忌证：外邪已入里，或麻疹已透，疮疡已溃，虚性水肿等，均不宜用。（5）食忌：注意禁生冷、油腻之品，以免影响药物的吸收及药效的发挥。 二、方剂麻黄汤[主治证病机]卫阳被遏——恶寒发热营阴郁滞舌苔薄白外感风寒经脉不畅脉浮紧腠理闭塞——无汗(外感风寒表实证)肺气不宣——喘[治法]发汗解表，宣肺平喘。以解在表之风寒，开泄闭郁之肺气。头痛身疼 [方药配伍]君：麻黄——发汗散寒，宣肺平喘臣：桂枝——解肌发表，温通经脉畅行营阴佐：杏仁——降利肺气。合麻黄一宣一降，增强宣肺平喘之功佐使：炙甘草——缓和麻桂之峻烈，使汗出不致过猛而伤正气；调和麻、杏之宣降。发汗解表发汗解表力强宣肺平喘 配伍特点：麻黄、桂枝相配，一发卫气之郁以开腠理，一透营分之郁以畅营阴，相须为用，以增强发汗解表之功；麻、杏相伍，一宣一降，平喘止咳之力强。[临床运用]1、本方是治疗外感风寒表实证的代表方剂。以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨证要点。2、附方加白术健脾祛湿——麻黄加术汤（《金匮要略》）。主治外感风寒夹湿痹证。去桂枝，加薏苡仁渗三湿清热——麻杏薏甘汤（《金匮要略》）。主治风湿在表，湿郁化热。 倍用麻黄、炙甘草，减杏仁为四十枚，加石膏、生姜、大枣——大青龙汤（《伤寒论》）。主治外感风寒表实而兼里有郁热。去桂枝，加生姜——三拗汤（《太平惠民和剂局方》）。主治外感风寒犯肺之咳嗽。去桂枝、加紫苏子、茯苓、陈皮、桑白皮——华盖散（《太平惠民和剂局方》）。素体痰多，外感风寒之咳嗽。 [使用注意]1、本方为辛温发汗之峻剂，只宜于外感风寒表实证且体质壮实者。对于外感表虚自汗、体虚外感、新产妇人、失血病人等，虽见表寒证，均不宜用。2、本方只宜暂用，不可久服，一服汗出，就不须再服。如服本方汗后表证不解，当以桂枝汤代之。 桂枝汤[主治证病机]风寒客表—发热头痛、脉浮外感风寒腠理不固外感风寒营卫不和营阴外泄表虚证肺胃失和—鼻鸣干呕[治法]解肌发表，调和营卫，祛邪与调正兼顾。汗出恶风脉缓 营卫不和：一般是指表证自汗的病理而言。表证自汗有两种情况：一是“卫弱营强”。因卫外的阳气虚弱，失去外固的能力，汗液自行溢出，临床表现为身不发热而时自汗出。一是“卫强营弱”，因阳气郁于肌表，内迫营阴而汗自出，临床表现为时发热而自汗，不发热则无汗。强与弱只是相对的。 [方药配伍]君：桂枝—解肌发表桂、芍等量相伍温通经络调和营卫，邪正兼顾助卫阳(调卫）桂枝得芍药，汗而有源臣：白芍—益阴敛营芍药得桂枝，滋而能化（和营）散中有收，汗中寓补生姜——助桂枝辛散解表并温胃止呕大枣——益气补中，滋脾生津合桂枝辛甘化阳以实卫调营卫佐使：炙甘草调和诸药合芍药酸甘化阴以和营和阴阳解肌发表调和营卫佐益气和中调补脾胃调和营卫 配伍特点：发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。煎服法对方药效的影响：1、煎法----微火慢煎法----使药性充分和合，以利调和营卫。2、服法a．药后啜粥法：借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致重感。b．温覆微汗法。c．获得停药法。d．守方继进法。e．药后忌口法。 [临床运用]1、本方是治疗外感风寒表虚证的代表方。以发热、恶风、汗出、脉浮缓为证治要点。2、本方具有调和营卫、阴阳、气血的作用，因此可运用于病后、产后体弱等因营卫不和所致的病证。如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”（录自《金匮要略论注》）。3、兼项背强几几，加葛根——桂枝加葛根汤（《伤寒论》）。4、素有喘咳，又感风寒而见桂枝汤证者，加厚朴、杏仁——桂枝加厚朴杏子汤（《伤寒论》）。 5、使用注意：对于表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数者皆不宜使用。[与麻黄汤的比较]同：麻黄汤与桂枝汤同属辛温解表方剂，都可用治外感风寒表证。异：麻黄汤中麻、桂并用，佐以杏仁，发汗散寒力强，又能宣肺平喘，为辛温发汗之重剂，适用于外感风寒，恶寒发热，无汗而喘之表实证。桂枝汤中桂、芍并用，佐以姜枣，发汗解表之力逊于麻黄汤，但有调和营卫之功，为辛温解表之和剂，适用于外感风寒，发热有汗而恶风之表虚证。 九味羌活汤[主治证病机]恶寒发热外感风寒湿邪无汗头痛舌苔白兼有里热证湿滞经络——肢体痠楚疼痛或微黄内有蕴热——口苦微渴脉浮[治法]发散风寒湿邪为主，兼清里热。风寒束表 [方药配伍]君：羌活——祛风散寒除湿，利关节止痹痛防风——助君祛风除湿，散寒止痛苍术——助君发汗除湿细辛白芷散寒祛风，宣痹以止头身疼痛佐川芎生地清泄里热，并防诸辛温燥黄芩烈之品伤津使：甘草——调和诸药臣发汗祛湿兼清里热 服法与本方药力的关系-----若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服，而不用汤投之。配伍特点：一是升散药和清热药的结合运用，既表里同治，又散而不峻，寒而不滞。二是体现了分经论治的基本结构。[临床运用]本方为主治四时感冒风寒湿邪，表实无汗而兼有里热证的常用方剂。以恶寒发热，头痛无汗，肢体痠楚疼痛，口苦微渴为证治要点。本方药备六经，通治四时。运用时应根据病情的轻重，经络部位之不同而加减变化。 香苏散[主治证病机]风寒客表------恶寒发热，头痛无汗外感风寒舌苔薄白，脉浮气郁不舒气机郁滞-------胸脘痞闷，不欲饮食[治法]解表散寒，理气和中 [方药配伍]君：苏叶——解表散寒理气宽中臣：香附——行气开郁佐：陈皮——理气行滞佐使：炙甘草——健脾和中，调和诸药苏叶得香附之助调畅气机之功著香附借苏叶升散上行外达以祛邪疏散风寒理气和中 [临床运用]1、本方是外感风寒，而兼气滞滞的常用方剂，以恶寒发热，头痛无汗，胸脘闷痞，舌苔薄白，脉浮为辨证要点。2、本方属理气解表法的代表方，近代常用于胃肠型感冒，或素有胃病又兼感冒，属于外感风寒，兼有气滞者，可根据具体病情加减使用。 小青龙汤[主治证病机]风寒客表—恶寒发热，无汗，脉浮素有水饮内停寒饮犯肺胸痞咳喘，痰多而稀外寒复感风寒之邪肺失宣降或痰饮喘咳，不得平卧内饮水寒相搏于肺饮溢肢体—身体疼重，头面四肢浮肿水饮内停——苔白滑[治法]发汗散寒，温肺化饮。 [方药配伍]麻黄——解表散寒，宣肺平喘相须为用，发汗桂枝——解肌发表，温阳化饮散寒以解表邪干姜温脾阳以运湿，治生饮之源细辛助君药解表散寒半夏——燥湿化痰，和胃降逆五味子——敛肺止咳，使散中有收，既增止咳平喘之功，又防辛散太过耗伤肺气白芍——养血和营，防温燥及发汗太过伤阴血炙甘草——益气和中，调和诸药君解表散寒温肺化饮臣佐佐使：温肺散寒化饮 配伍特点：一是以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配干姜、细辛、半夏温肺化饮，表里双解；二是以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配白芍酸寒敛阴，制麻桂而散中有收；三是以干姜、细辛温化肺中痰饮，配五味子敛肺止咳，令开中有合，使散不伤正，收不留邪。[临床运用]本方是治疗外感风寒，水饮内停的常用方剂。以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脉浮为辨证要点。本方辛散温化之力较强，必须确属水寒相搏于肺者，方可使用。 附方：射干麻黄汤本方即小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，以生姜易干姜，加射干、紫菀、冬花、大枣而成。功能宣肺祛痰，降气平喘。主治痰饮郁结于肺之喘咳，见咳而上气，喉中水鸡声者。与小青龙汤皆属解表化饮方。但小青龙汤表里同治，适用于表证较重而喘咳较轻者；而本方重在宣肺祛痰，解表之力较逊，适宜于表证较轻，而喘咳较重者。 止嗽散[主治证病机]肺失清肃风邪犯肺液郁为痰表邪未尽—微恶风发热，苔薄白，脉浮缓[治法]宣利肺气，疏风止咳。咳嗽咽痒，咯痰不爽 [方药配伍]君：紫菀、百部——止咳化痰臣：桔梗——善于开宣肺气一宣一降，复肺而止咳化痰气之宣降，增强白前——善降气化痰止咳止咳化痰之力佐：荆芥——疏风解表利咽，透邪外出橘红——理气化痰，使气顺则痰消佐使：甘草——缓急和中，调和诸药；并合桔梗利咽止咳疏风止咳宣利肺气 配伍特点：用量轻微，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。[临床运用]本方属宣肺疏风，止咳化痰之剂，用于治疗多种咳嗽，尤适用于治疗外感咳嗽较久的病证，以咳嗽咽痒，微恶风发热，苔薄白为辨证要点。 银翘散[主治证病机]邪犯卫表发热无汗或有汗不畅舌尖红温病初起卫气被遏微恶风寒，头痛苔薄白邪在卫分邪犯肺糸——咳嗽咽痛或薄黄邪热伤津——口渴脉浮数[治法]辛凉透表，清热解毒。 [方解]君：银花、连翘—宣表透邪，清热解毒，芳香避秽薄荷、牛蒡子—辛凉解表，疏散风热，清头目而利咽喉荆芥穗辛温以助解表散邪淡豆鼓合辛凉药以透热外出芦根、淡竹叶——清热生津止渴桔梗——宣肺止咳利咽清热解毒，合桔梗清利咽喉护胃安中，调和诸药佐使：生甘草佐臣辛凉透表清热解毒 配伍特点：一是辛凉之中配伍少量辛温之品，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。二是疏散风邪与清热解毒、芳香避秽之品相配，具有外散风热，透邪解表，兼清热毒，芳香避秽之功，构成清疏兼顾之剂。[临床运用]1、《温病条辨》称本方为“辛凉平剂”，适用于温病初起之发热表证。以发热，微恶风寒，咽痛，口渴，脉浮数为辨证要点。2、使用注意：（1）注意煎服方法，因方中多为芳香轻宣之品，不宜久煎。（2）外感风寒及湿热病初起当禁用此方。 桑菊饮[主治证病机]病位：手太阴肺经病因：风温病邪外感风热轻证风温袭肺，肺失宣降—但咳脉浮数(风温初起)感邪较轻身热不甚津伤不重口微渴[治法]疏风清热，宣肺止咳。太阴风温 [方药配伍]桑叶—疏散风热，清宣肺络之邪热而止咳菊花—清散上焦风热，清利头目疏风薄荷—辛凉解表，助疏散上焦风热清热桔梗、杏仁—宣降肺气而止咳连翘——清热解毒宣肺芦根——清热生津止渴止咳清热解毒，合桔梗利咽喉调和诸药臣佐使：生甘草君佐 [临床运用]本方是主治风热咳嗽轻证的常用方剂。以咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数为证治要点。[类方鉴别]不同点相同点辛凉轻剂，清热解毒之力均有连翘、桔梗、较弱，但长于宣肺止咳，甘草、薄荷、芦根；宜用于感受温热病邪较轻，均能辛凉解表，清邪偏重在肺络，以咳为主。热解毒，宣肺止咳；辛凉平剂，清热解毒力强，均可治外感风热表但宣肺止咳力较弱，宜用于证外感风热重证，邪偏于卫表。桑菊饮银银翘散 麻黄杏仁甘草石膏汤[主治证病机]外感风寒，邪热化热入里，热壅于肺；壅闭外感风热，邪热闭肺于肺[治法]辛凉宣肺，清热平喘。肺失宣降—咳逆气急鼻煽苔薄白热盛津伤—身热口渴或黄热壅于肺，皮毛不闭—有汗脉浮热闭于肺，皮毛闭塞—无汗而数 [方药配伍]宣肺解表石膏倍于麻黄，辛寒大于辛而平喘温，使麻黄宣肺平喘而不助石膏—清肺泄热热，石膏清解肺热而不凉遏臣：杏仁—合麻黄一宣一降，增强宣降肺气，止咳平喘之功佐使：炙甘草—益气和中；合石膏生津止渴；调和诸药辛凉宣肺，清热平喘麻黄君 [临床运用]本方为清宣肺热，治疗外邪未解，肺热咳喘的常用方剂。以发热，喘急，苔薄黄，脉数为辨证要点。但在临床运用时，不论有表证抑或无表证，只要是肺中热盛之喘咳，均可运用。并据有汗、无汗调整石膏与麻黄的用量比例。 ▲柴葛解肌汤[主治证病机]表寒未解恶寒渐轻热郁肌腠发热增盛太阳表寒未解（肌腠热重）头痛无汗，脉浮目疼鼻干，眼眶痛邪热初传阳明经心烦不眠，脉微洪邪犯少阳经-----咽干耳聋寒郁化热热郁肌腠渐传入里三阳合病 [方药配伍]羌活葛根配白芷、石膏柴胡配黄芩散太阳表寒清透阳明邪热清透少阳邪热外感风寒（化热）热郁肌腠（传里）初传阳明、少阳（表寒轻）（肌热重）（里热轻）羌活、白芷、生姜柴胡、葛根石膏、黄芩辛温解表散寒辛凉解肌清热清泄里热桔梗白芍、大枣甘草宣肺以助解表滋阴养血，以防辛散太过伤阴血调和诸药 [临床运用]本方是治太阳表寒未解，入里化热，初犯阳明或三阳合病之常用方。临床上常用于感冒、流感，临床运用以恶寒轻、发热重，头痛，鼻干，目眶痛，脉浮微洪为辨证要点。 败毒散[主治证病机]邪客肌表憎寒壮热，头项强痛卫阳被遏正气素虚，外经脉不利肢体痠痛，无汗脉浮感风寒湿邪肺失宣肃鼻塞声重，咳嗽有痰痰湿内阻胸膈痞满正气不足——脉无力[治法]发汗解表，散寒祛湿，佐以益气-----扶正解表[方药配伍]气虚外感 君：羌活、独活—发散风寒，除湿止痛川芎——祛风，行气活血止痛柴胡——解肌透热，助辛散解表生姜、薄荷——辛散以助解表散寒桔梗——宣肺止咳祛湿枳壳——行气宽胸利膈前胡——化痰止咳益气茯苓——渗湿以助化痰解表人参-----扶助正气以驱邪外出，散中有补，不致耗散真元佐使：甘草——益气和中；调和诸药臣佐宣利肺气化痰止咳 [临床运用]1、本方是治疗气虚而感风寒湿邪之表证的常用方剂。以憎寒壮热，肢体痠痛，无汗，脉浮按之无力为证治要点。2、喻嘉言本方亦治痢疾初起而有上述主治表证者，其症为外邪从表陷里，用此方疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自止，此法称“逆流挽舟”法。但时疫、湿热痢疾忌用。3、疮疡初起，局部红肿热痛，而见风寒湿表证者，用本方去人参、生姜、薄荷，加荆芥、防风——荆防败毒散（《摄生众妙方》） 与参苏饮的区别：同人参、桔梗、前胡、枳壳、茯苓配伍解表散寒组方，均有益气解表，宣肺化痰之功。主治气虚外感之证。异败毒散配伍羌活、独活、柴胡、川芎等，偏重于解表散寒，除湿止痛。主治气虚感冒风寒湿邪，表证较重者。参苏饮配苏叶、葛根解表散寒，兼理气宽；半夏燥湿化痰。发汗解表力较弱，侧重于理肺化痰。主治气虚外感风寒，内有痰饮阻肺而表证较轻者。 复习思考题1、试述解表剂的组方配伍规律，运用时应注意哪些事项？2、试述桂枝汤的方义，该方用法与麻黄汤有何不同？为什么？3、麻黄汤与桂枝汤在组成、功用及主治证方面有何异同？4、银翘散为辛凉解表剂，方中为何重用银花、连翘为君？为何配伍辛温的荆芥穗和淡豆豉？5、银翘散与桑菊饮在组成、功用及主治证方面有何异同？6、小青龙汤的功用与主治怎样？方中配伍白芍与五味子有何意义？麻黄汤为辛温发汗之峻剂，方中为何不用白芍与五味子？7、麻杏甘石汤主治何病证？方中用辛温之麻黄，为何为辛凉解表剂？临床上如何变化运用？ 第二章泻下剂[目的要求]1、熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类、组方配伍规律及使用注意事项。2、掌握大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、十枣汤。3、熟悉大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤。4、了解大陷胸汤、济川煎。 [教学内容]一、概述1、概念：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。2、适应证及分类热积里实证（热结）--------寒下里寒积里实证（寒结）--------温下实肠燥便秘证（燥结）--------润下证水饮结实证（水结）--------逐水里实正虚证-------------------攻补兼施 （1）寒下里热积大便秘结，腹部胀满或痛，寒下药配伍滞实证或潮热，舌苔黄厚，脉实行气、活血药（2）温下大便秘结，脘腹胀满泻下药里寒积滞实证腹痛喜温，手足不温配伍脉沉紧温里药 （3）润下肠燥津亏（4）逐水水饮壅胸胁引痛或水肿腹胀盛于里二便不利，脉实有力（5）攻补兼施里实积滞而腹满便秘而兼气血攻下药配伍正气内虚证不足、或阴津内竭补益药便秘以润肠通便药为主组方阴血亏虚者，配滋阴补血药肠胃燥热者，配泻热通便药肾虚精亏虚，配补肾益精药以峻下逐水药为主组方 [使用注意]1、使用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。2、老年体虚，孕妇、产后或正值经期、病后伤津及亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶正之品。3、泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。4、服药期间，少食或忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。 二、方剂大承气汤[方药配伍]君：大黄——泻热通便，荡涤胃肠实热积滞(治实)相须为用臣：芒硝——泻热通便泻下热结功著峻下热结软坚润燥(治燥)(急下存阴)佐：枳实——行气消痞(治痞)行气破结厚朴——下气除满(治满)消痞除满配伍特点：泻下与行气并重，泻下有利于胃肠气机通畅，行气以助攻下。(后下) [主治证病机]1、阳明腑实证治以大承气汤峻下热结，急下存阴，以除痞、满、燥、实。伤寒之邪内传阳明腑入里化热外感温病邪入胃肠邪热灼津燥屎乃成邪热与燥屎互结成实阳明腑实证痞满燥实病机特点 2、热结旁流热盛伤津，燥屎坚结下利清水，色纯青，气味肠欲排出而不能，逼臭秽，脐腹痛，按之坚硬(通因通用)迫肠津从燥屎旁流下有块，口舌干燥，脉滑数3、里热实证之热厥、痉病或发狂。实热内结，气机不畅，阳气被遏——热厥里热实证热盛伤津，筋脉失养，热盛动风——痉病浊热上扰心神，神明欲乱——发狂 [临床运用]1、本方为峻下热结，急下存阴之剂。以痞、满、燥、实四症，舌红苔黄，脉沉实有力为辨证要点。2、煎服方法：先煮枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶化。3、若燥结不甚，以痞、满、实为主症之阳明腑实轻证，去芒硝，枳实、厚朴减量，且三药同煎——小承气汤（《伤寒论》）。4、若气滞不甚，无、痞满之症，以燥实为主症的阳明腑实轻证，去枳实、厚朴，加炙甘草，且大黄、甘草同煎————调胃承气汤（《伤寒论》） 5．气虚阴亏，或燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均宜慎用。必要时可加入益气、养阴或补血之品，使攻邪而不伤正。《伤寒论》三承气汤的鉴别均用大黄泻热通便大承气汤：硝黄并用，并加枳、朴，且大黄后下，泻下与行气并重，为峻下之剂，主治痞、满、燥实俱备之阳明腑实重证。小承气汤：不用芒硝，枳、朴用量轻，且大黄与二药同煎，为轻下之剂，主治痞、满、实而燥不明显之阳明腑实轻证。调胃承气汤：不用枳、朴，硝、黄并用，且大黄与甘草同煎，为缓下之剂，主治燥、实同见，而无痞、满之阳明腑实轻证。 大黄牡丹汤[主治证病机]右下腹疼痛拒按甚或肿痞，或右足喜屈不伸，伸则痛甚,或按之则痛如淋，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔黄腻，脉滑数[治法]泻热破瘀，散结消肿。肠中湿热郁蒸气血瘀滞湿热与气血互结成痈(湿热瘀滞型) [方药配伍]君：大黄——泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒泻热破瘀丹皮——清热凉血，活血散瘀臣：芒硝——泻热导滞，软坚散结泻热破瘀助大黄荡涤肠中实热。散结消肿桃仁——活血破瘀，散瘀消肿佐：冬瓜仁——清肠利湿，引湿热从小便去排脓消痈 [临床运用]本方所治肠痈初起，属湿热瘀滞者。以少腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。对于急性单纯性阑尾炎属实热血瘀者疗效最佳外，后世尚用于妇科急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属血分瘀热者。《金匮要略》曾说：“脉洪填大者，脓已成，不可下也。”但在方后注中又说：“有脓当下，无脓当下血”。对于本方治疗肠痈的阶性，一般认为，属湿热瘀滞之实证者，无论成脓与否，皆可用之。已成脓者，可加入散结排脓之品。使用注意：寒湿肠痈、肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者宜用或忌用。 大黄附子汤[主治证病机]腑气不通----腹痛便秘寒凝肝经----胁下偏痛寒邪入里阳气被郁----发热阳气不达于四肢--手足厥冷寒积里实--舌苔白腻，脉弦紧[治法]温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞。客于肠道传导失职积滞内停阴寒与积滞互结成实(寒积里实) [方药配伍]君：炮附子—温里散寒，止腹胁疼痛大黄—泻下通便，荡涤积滞臣：细辛--散寒止痛，助附子温里散寒[临床运用]本方是温下法的代表方，又是治寒积里实证的常用方。临床运用以腹痛便秘，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧为辨。热结里实者忌用本方。(三枚)(三两)辛热大于苦寒大黄之寒性被制取其泻下通便功温里散寒通便止痛(二两) 温脾汤[主治证病机]阴寒凝滞便秘腹痛脾阳不足阳气失运绕脐不止苔白，脉寒积中阻脾阳不足沉弦而迟不温四肢[治法]攻下寒积，温补脾阳。手足欠温 【方药配伍】君附子——温补脾阳，祛除寒邪大黄——泻下通便，攻逐积滞温阳攻积臣干姜——温中助阳，助附子温阳祛寒当归芒硝——润肠软坚，助大黄泻下攻积助君药温阳攻积佐人参——佐使：甘草——兼调和诸药。益气养血，使下不伤正温补脾阳攻下寒积合姜、附温补中焦之阳气 [临床运用]1、本方为温下剂的常用方剂。以腹痛，便秘，手足不温，畏寒喜热，苔白，脉沉弦而迟为辨证要点。[类方鉴别]大黄附子汤：配细辛散寒止痛，纯属温下。主治寒积里实，证实无虚，或阳虚较轻者。大黄、附子温阳祛寒，泻下攻积主治寒积便秘腹痛温脾汤：配干姜、人参、甘草温补脾阳，攻中有补。主治脾阳不足，中焦虚寒，以致冷积内停，证属虚中兼实。 麻子仁丸（又名脾约丸）[主治证病机]肠胃燥热（胃强）脾的功能被胃但输膀胱—尿频数强约束，不能为胃行其津液脾津不足（脾弱）水津输布失常肠道失润—大便秘[治法]润燥滑肠，泄热通便。脾约证伤津 [方药配伍]君：麻子仁(重用)——润燥滑肠通便臣：杏仁——利肺降气，润肠通便白芍——养血敛阴，缓急止痛润燥滑肠大黄佐枳实泄热通便厚朴佐使：蜂蜜——润肠通便，并缓和小承气汤攻下之力0轻下热结，除胃肠燥热 配伍特点：本方即小承气汤加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成；具有润而不腻、攻而不峻、攻润相合的特点。[临床运用]本方主治胃肠燥热，脾津不足，以大便秘结，小便频数，舌苔微黄为辨证要点。常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热，津液不足者。 十枣汤[方药配伍]君：甘遂——善行经隧之水湿臣：大戟——善泻脏腑之水湿芜花——善消胸胁伏饮痰癖攻逐水饮佐：大枣——益脾护胃，减少药后反应缓和逐水药之毒性和烈性培土制水，邪正兼顾6攻逐水饮力强作用部位广减少毒性反应 [主要证病机]饮停胸胁咳唾胸胁引痛，或阻滞气机胸背制掣痛不得息饮停心下舌苔滑逐水饮胃失和降脉沉弦消积聚水饮迫肺——短气上扰清阳—头痛目眩水饮壅盛一身悉肿内结成实（身半以下肿甚）攻逐水饮内外泛溢腹胀喘满以消肿满气机阻滞二便不利2、水肿1、悬饮心下痞鞕，干呕 [临床运用]1、本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为证治要点。2、适应证及禁忌证：适用于悬饮及水肿之实证且体质壮实者。体虚者慎用，必要时当用攻补兼施法。虚性水肿、孕妇忌用。3、使用方法：（1）三药为散，大枣煎汤送服。不宜作煎剂。（2）从小量开始（1～1.5g)，逐渐增加剂量，最大剂量一般不超过3g，每日服一次。（3)于清晨空腹服用。只宜暂用，不宜久服。（4）服药得快下利后，宜食糜粥以保养脾胃。 黄龙汤[主治证病机][治法]攻补兼施——攻下热结，益气养血。热结成实应下失下耗伤气血正气素虚热结成实阳明腑实气血不足邪热与燥屎互结成实腑气不通大便秘结，脘腹胀满疼痛拒按，身热口渴舌苔焦黄或焦黑或热结旁流热扰心神正虚欲脱神昏谵语肢厥循衣撮空气血不足——神倦少气，脉虚 [方药配伍]大黄、芒硝枳实、厚朴人参益气养血，扶正达邪攻下热结当归使攻下而不伤正益气养血桔梗——开宣肺气，以通肠腑生姜、大枣甘草——调和诸药，缓和大承气汤攻下之力下大承气汤攻下热结，荡涤胃肠实热积滞补益脾胃，以防攻下伤胃气 [临床运用]本方用于治疗气血不足，热结里实之便秘证。以自利清水，或大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证要点。复习思考题1、试述大承气汤的用法与方义。2、请比较大承气汤、小承气汤、调胃承气汤在组成、用法、功用及主治的异同。3、结合主治证分析大黄在大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤中的配伍意有何不同？4、十枣汤中配伍大枣有何意义？试述其用法及注意事项？'