最新儿科教学查房结核性脑膜炎课件PPT.ppt 93页

'儿科教学查房结核性脑膜炎 患者基本信息姓名：15床性别：女年龄：11月入院时间：2016年06月10日10时16分民族：汉族住址：元阳县南沙镇 主诉呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟 既往史既往无抽搐史及特殊病史，否认“结核、肝炎”传染病史及接触史，否认手术史及输血史，否认食物或药物过敏史，按时预防接种。 个人史、家族史个人史:患儿第1胎第1产产孕足月在南沙人民医院顺产，出生体重7.5斤，无窒息、抢救史，生后因无母乳一直配方奶喂养至今，4月添加辅食，现混合喂养；3月会抬头，现刚学走路，扶着能走，不能独自站立及行走，不会讲话，生长发育有待观察。家族史:父母均体健，非近亲婚配，否认家族遗传病史。 以上病史仅供参考（患儿家属情急，叙述有待补充）【证人和证据的差异，证人有主观意向，证据才会说实话】大家一起来寻找证据吧！ 专科检查肛温:39.7℃，脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm×0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2"，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。 初步诊断1.抽搐原因待查：中枢神经系统感染？中毒性脑病？2.癫痫持续状态3.脑疝？（综合上述线索，假设的案情结果。）继续...... 入院即刻查体：肛温:39.7℃，脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm×0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2"，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。 入院2小时为“侦破案情”，行“腰椎穿刺术”。经积极脱水治疗，现患儿双侧瞳孔基本等大，约3mm/3mm，对光反射灵敏，神志清楚，左侧肢体活动自如，右侧肢体肌力、肌张力低下。 入院24小时-脑脊液脑脊液生化：脑脊液IgM，31.4mg/L，脑脊液总蛋白，2167mg/L，脑脊液IgA，66.1mg/L，脑脊液IgG，306.6mg/L，脑脊液白蛋白，1399mg/L，脑脊液糖，2.63mmol/L，脑脊液氯，109mmol/L，脑脊液C反应蛋白，0.5mg/L；脑脊液常规：Pandy试验，+，白细胞，85*10^6/L，红细胞，10*10^6/L，淋巴细胞比率，75%，中性细胞比率，25%；脑脊液革兰、抗酸、墨汁染色未见异常。蛋白明显升高，提示颅内病变。（后续有对比，此处稍作分析。） 入院24小时患儿家中无结核病人【是否真实？】，左上臂未见卡疤。检查回报：头颅CT平扫未见异常。电话与CT室医师沟通后告知患儿脑室有扩大迹象，建议行头颅MRI检查。腹部B超：1.肝周少量积液声像；2.肝、胰、脾、双肾未见明显异常声像。胸片：两肺、心、膈未见异常。 一起来分析患儿的头颅CT和MRI影像。 到底“患儿家中无结核病人”是真的吗？是？为什么孩子有“病毒性脑炎”的佐证？不是？证据在哪？继续寻找...... 2016年6月14日（入院第4天）终于......2016年6月14日（入院第4天）再次追问病史：患儿外公20年前有结核病史，当时治疗后痊愈，近一段时间经常咳嗽。今日复查胸片口头回报右上肺有空洞型肺结核。看看“证据”吧...... 只是这样吗？还有证据！患儿母亲的胸片...... 回顾患儿的检查报告...... 脑脊液常规 脑脊液常规 脑脊液—生化 脑脊液—生化 体温-治疗 体温变化 患儿病程中生命征随治疗的变化。请看下一页。。。 临床诊断1、结核性脑膜炎2、脓毒症3、癫痫持续状态4、低钠血症。 鉴别诊断。 鉴别诊断 最终结果现病史对症治疗对因治疗实验室检查症状体征追问病史辅助资料综合分析 动态心电图DCG：DynamicElectro-cardiogramAECG：AmbulatoryElectro-cardiogramHolterECG，Holter 动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。 DCG特点:非创伤性检查，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高。 DCG的发展：1961年应用于临床导联系统：单导-→3导-→12导-→18导记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h-→1.5-2年记录方式：磁带-→固态-→大容量数字记录软件分析功能：单纯心率、节律分析-→ST段分析-→HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等 临床应用：------捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析 1.识别一过性症状（如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。适应症：疑为一过性心原性症状的病人。 2.心律失常诊治中的应用：捕捉发作性心律失常，明确诊断；对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；了解心律失常发生与日常活动的关系；发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因； 评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。协助诊断病态窦房结综合症。适应症：怀疑心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。 3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病；定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大； 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。 可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症：怀疑或临床诊断的冠心病病人。急性或陈旧性心肌梗死病人，已确诊的冠心病人诊治前后冠脉造影前后需要做运动负荷试验，但不能或不宜进行运动者。 4.在心脏起搏治疗中的应用：协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。适应症：缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。 5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症；了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。 适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。6.医学科学研究方面的需要。 正常人DCG表现：尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。张开滋等《心电信息学》和沈文锦主编《现代心功能学》中，正常人DCG表现：1、心率：成人24h平均心率：60（59）-87bpm最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，运动员可更低，约38bpm，甚至26bpm。 窦性心动过缓的诊断标准：（1）一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm（2）持续性窦缓：24h总心搏数<86400次窦性心动过速的诊断标准：（1）一过性窦速：某一时间内HR>100bpm（2）持续性窦速：24h总心搏数>140000次。 *研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。下限值：男51bpm，<60bpm的发生率18%女54bpm，<60bpm的发生率9%建议：心率50（男）/55（女）-95bpm1992年美国人提出：心率50-90bpm1994年英国人提出：心率50-95bpm（男）55-100bpm（女） 2、节律：可出现各种类型的心律失常。窦性心律不齐窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%。室上性心律失常：50-75%正常人可有，随年龄增长。以房早为多，一般房早<100次/24h或1/1000心搏。 短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。室性心律失常：50%的正常人可见，随年龄增多。<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。>10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、RonT、VT等。 传导阻滞：主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。3、ST-T变化：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。 DCG诊断心肌缺血：诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。 研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多：1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：不能被冠脉造影和运动试验等替代。（1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。 DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。运动试验阳性者，DCG检测只有25-30%阳性。 能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。 （2）可对心肌缺血进行综合评估。DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。 2、心肌缺血的DCG诊断标准：（1）“三个一”诊断标准：1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。 “三个一”的主要内容：以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间≽1min，2次缺血发作的时间间隔≽1min。如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低≽1mm。 测量点：以J点后80ms（L点）为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率>120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。以ST/HR比值消除心率的影响，比值≽1.2uV/bpm时为异常。 1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间≽1min改为≽5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。 （2）补充排除条件：在“三个一”的基础上，①ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。②突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。③伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。 （3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论①心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限：<30min原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。②更应重视心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。假阳性者没有这种规律 ③强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。④其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。 3、心肌缺血总负荷（TIB）：ST段下移幅度●发作阵次●持续时间1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。具有明显预后价值的TIB量化值是60mm•min。TIB<60mm•min/24h者，70%预后佳；TIB≥60mm•min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。 DCG在心律失常诊治中应用：1、Lown室性心律失常分级标准：0无室性早搏Ⅰa室早<30次/h，<1次/minⅠb室早<30次/h，偶尔>1次/minⅡ室早≥30次/h（频发室早）Ⅲ多形性或多源性室早Ⅳa成对室早Ⅳb短阵室性心动过速Ⅴ早发室早（RonT） LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。病理性室早则相反。 2、DCG诊断病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；MaxHR<90-100bpm，持续1min以上；MinHR<40bpm，持续1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT终止时停搏>3.0s；慢快综合征等。 3、抗心律失常药物的评价（1）疗效评价：常采用ESVEN标准。用药后达以下标准者判定有效：A、室早减少≥70%；B、成对室早减少≥80%；C、短阵室速减少≥90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。 （2）抗心律失常药物的致心律失常作用:Velebit等将用药后心律失常恶化定义为：平均每小时的室早数较用药前增加4倍；成对室早或/和室速较用药前增加10倍；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心率明显加快且难Gallastagul等建议补充一条：停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。 心率变异性（HRV）概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。 测量及计算方法常用的有两种：1、静息短时测量法（5分钟）2、动态长程测量法（24小时） 常用分析方法：时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏，按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值，进行数理统计学分析的方法。频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。混沌分析：对RR间期的变化进行非线性分析，主要采用Poincare散点图（Loren’s散点图）进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。 正常参考值：国内尚无统一的标准。1996年欧洲心血管学会（ESC）和北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专题委员会提出正常参考值，推荐24小时HRV检测采用时域分析指标，5分钟静息HRV分析采用频域分析指标。 临床意义：HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病死率大大增高。 在频域分析指标中，HF主要反映迷走神经张力变化；LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关；LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。 HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似的HRV改变。 动态血压监测AmbulatoryBloodPressureMonitor(ABPM) 动态血压监测是一种采用间接无创性测量方法连续24小时，按设定的时间间隔进行跟踪测量和记录BP的便携式血压监测方法。 临床意义:24小时动态血压监测能够反映病人昼夜血压变化的总体状况和变化趋势，与偶测血压相比24小时动态BP监护具有以下优点:可提供24h或更长时间的多个血压测值，具有更好的重复性，因而可发现偶测血压不易发现的血压升高病人，尤其是夜间血压升高者，明确诊断高血压。 ABP监测较少受心理行为和安慰剂影响，利于排除“白大衣高血压”。所反映的血压水平及昼夜趋势变化与心脑肾靶器官损害程度之间具有较好的相关性，可评价高血压病人的预后。研究证明：24h平均血压值高、标准差大以及血压昼夜节律消失的病人，靶器官损害严重的可能性大，预后较差。 可提供谷峰比值等常规血压测量方法无法取得的资料，是评价抗高血压药物的降压效应及维持时间的一个有价值的指标，指导治疗。其他:同时进行DCG和ABP可观察冠心病、心绞痛、心律失常与血压升高或降低间的因果和时间顺序关系，以及高血压与HRV变化、植物神经张力变化之间的关系等，有利于推测预后，制定合理的治疗方案。 [适应症]有头昏、头痛等可由高血压引起的症状需鉴别诊断者。偶测血压升高，疑有高血压者,需明确诊断者。未经治疗、或治疗中、或治疗效果不好的高血压病人，观察疗效，指导治疗。 [诊断标准]目前尚无统一标准。一、参考标准正常值我国卫生部和中国高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》（1999年）中推荐的为：24h平均血压<130/80mmHg昼夜平均血压白昼（6AM-20PM）：<135/85mmHg夜间（20PM~6AM）：<125/75mmHg夜间血压均值比白昼血压均值低10%～20%。 二、其他指标的参考正常值范围在大多数文献中采用的标准有:血压负荷值：正常<10%-15%。监测过程中白天收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg；夜间收缩压>125mmHg或舒张压>80mmHg的监测次数占总监测次数的百分比。血压变异性：24h血压最高值与最低值之差，反映血压波动范围。血压变化曲线：呈有节律的明显波动，勺形。 谢谢！祝健康快乐！'