最新儿科感染性休克诊治进展(1)课件PPT.ppt 77页

'儿科感染性休克诊治进展(1) 定义（一）感染性休克（septicshock),又称为败血症休克/脓毒性休克，是机体对病原体的炎症反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。 定义（二）脓毒症（sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。脓毒症出现循环障碍称为感染性休克或脓毒性休克 各年龄组特定生理参数和实验室变量低值取第5百分位，高值取第95百分位年龄组心率（次/分）呼吸频率白细胞计数心动过速心动过缓（次/分）(x103/mm)≤1周>180<100>50>34～1个月>180<100>40>19.5或＜5～1岁>180<90>34>17.5或＜5～6岁>140NA>22>15.5或＜6～12岁>130NA>18>13.5或＜4.5≤18岁>110NA>14>11或＜4.5NA：不适用 血流动力学改变有效血容量下降：各种病原体、代谢产物及大量炎症介质毛细血管通透性血浆外渗流向组织间隙有效循环血量下降 血流动力学改变心功能障碍及循环阻力改变 临床分型暖休克：高排低阻型：为受体兴奋。外周血管扩张，A-V短路开放。血流动力学表现为心排血量正常或升高，外周血管阻力降低。临床表现为颜面潮红、四肢温暖、脉搏有力等，又称“温休克”。此型在感染性休克时罕见。 临床分型冷休克低排高阻型：为受体兴奋。小血管痉挛，血液动力学表现为心排血量降低，外周血管阻力增加。临床表现为面色奢白、四肢厥冷、皮肤呈花斑状、脉搏细速、尿少等，毛细血管再充盈时间延长 血流动力学监测血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗常规血流动力学监测的核心内容是组织灌注与氧代谢状况 血流动力学常见监测指标体循环的监测参数：:心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等肺循环监测参数：:肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测 临床监测指标脉搏血压是判断休克轻重的重要指标,不是诊断休克的必要条件心音毛细血管充盈状态核心外周温差尿量 临床监测指标心功能及前后负荷监测：CVP正常值为0.49～1.18kPa(6～12cmH2O),<6cmH2O表示血容量不足,>12cmH2O提示心力衰竭、入液量过多肺动脉楔压(PAWP):在无肺静脉或二尖瓣病理情况下,反映左室舒张功能及左室前负荷正常值为1.07～1.60kPa(8～12mmHg),<8mmHg表示血容量不足,>20mmHg表示左心功能不全、肺水肿 临床监测指标SvO2ScvO2：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态血乳酸：血乳酸>4mmol/L，病死率达80% 临床表现除原发性感染性疾病表现外，主要表现为休克。根据休克时期不同，可有不同的临床表现：早期休克：主恶表现为微血管痉挛：面色和皮肤苍白，肢端厥冷，皮肤显冷呈花斑状，口唇及指甲紫绀，少尿、呼吸急促及深快，烦躁及神志障碍中期休克：上述休克表现加重，并有血压下降晚期休克：顽固性休克、血液不凝，出血及多脏器功能障碍及衰竭 实验室检查血象：一般外周血白细胞和中性粒细胞数明显升高,在10~30×109/L左右，并有核左移现象。病原学检查：结合涂片及培养、药敏试验。CO2结合力及血气分析：观察酸碱平衡和血气情况。尿常规检查及肾功能测定血清电解质检测：注意血钠、血钾和其它电解质情况血乳酸含量测定：休克时，有血乳酸升高。血乳酸水平的测定，可判断休克轻重、预后和疗效考核的指标。DIC测定：检测血小板、PTA、纤维蛋白原。尤其是动态观察更为重要。眼底及甲微循环检查 诊断感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克心率脉搏,外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间≥3s(需除外环境温度影响)尿量<1ml/(kg·h)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素) 诊断感染性休克(脓毒性休克)失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。即:1～12个月<70mmHg,1～10岁<70mmHg+[2×年龄(岁)]≥10岁<90mmHg 治疗 治疗治疗目的：改善脏器灌注一、是液体复苏及心血管活性药物的使用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治疗;三、是针对引起休克的病理生理机制进行的治疗 液体复苏1.第1小时复苏：第1小时快速输液常用0.9%氯化钠,首剂20ml/kg,10～20min推注。然后评估体循环及组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。若循环无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每剂均为10～20ml/kg。总量可多达40～60ml/kg。第1h液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0．5—1g／kg纠正；当血糖大于200mg/dL时，用胰岛素0．05U／(kg·h)，称强化胰岛素治疗 液体复苏2.继续和维持输液由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2—2／3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整．6～8内输液速度5—10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～4ml／(kg·h)。24h后根据情况进行调整。 液体复苏在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7．25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT<30％，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb>10g／dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案 血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注多巴胺5～10µg／(kg·min)持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20µg／(kg·min） 血管活性药物肾上腺素0．05～2µg／(kg·min)持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；去甲肾上腺素0．05～0．3µg／(kg·min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有a受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受a受体影响 血管活性药物莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱；正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5～10µg／(kg·min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20µg／(kg·min)。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农 血管活性药物硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0．5～8µg／(kg·min)，应从小剂量开始，避光使用 血管活性药物在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天 控制感染病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶 肾上腺皮质激素对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。可用氢化可的松3～5mg(kg·d)或甲泼尼龙2～3mg,／(kg·d)，分2～3次给予 纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5～10IU／kg）皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射)，每6h一次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗 其他治疗保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。注意各脏器功能支持，维持内环境稳定保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。 效果评价治疗目标是维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压毛细血管再充盈时间<2S；(2)外周及中央动脉搏动均正常；四肢温暖；意识状态良好；血压正常；尿量>1mL／(kg·h) 总结急诊现场处理小儿感染性休克时,及早认识休克的症状和体征十分重要休克发生时应立即开始容量复苏改善循环状况吸入氧气阻止低氧血症如果休克未见改善,应用血管活性药物,但缩血管药和正性肌力药，要依据临床表现和病理生理状态使用如果仍未见改善,输注浓缩红细胞使Hb维持80～100g/L或以上水平治疗开始1h内给予合适的抗生素治疗密切监测、反复评估症状体征和实验室指标特别是SvO2有利于指导治疗。 谢谢 《我和书的故事》讲评 凤头：开门见山妙用修辞引用名言设置悬念 妙用修辞在我成长的历程中，读书生活恰似一幅流光溢彩的画面，也似一阕跳跃着欢快音符的乐章。如果你独自旅行，只让你选择一样东西供自己娱乐，你会选择哪样？我会毫不犹豫地回答：“一本书”。我爱书，家里人都叫我“小书虫”。小鱼喜欢大海，因为每一朵浪花都讲述了一个动人的传说；小鸟喜欢天空，因为每一片云里都蕴藏着一个美丽的故事；我喜欢书，因为每一本书里都蕴藏着一个深刻的道理。因此每一本书，我都视它们为“珍宝”。 引用名言高尔基曾经说过：“书籍是人类进步的阶梯”。是呀，经过学习，我从无知变得充满知识和智慧。莎士比亚曾经说过：“书是全世界的营养品。”我觉得这个比喻很贴切。 设置悬念朋友们，你们知道藏书是什么意思吗？你可能会说:“不就是图书馆里储存书吗？”可是在我们家，“藏书”却另有意义。 豹尾自然收尾抒情表志引用名言首尾呼应 过渡自然书是我最亲密的朋友，它带我游历世界各地，向我展示各地风土人情，它带着我经历一个个故事，让我感受喜怒哀乐。而我读书的故事则是趣味无穷，特别是那次窃读的经过还在我脑海中历历在目。那窃读的滋味则难以忘怀…… 过渡自然刚刚学过的《窃读记》给我留下了深刻的印象，小作者窃读的经历让我有种身临其境的感觉，那种“我很快乐，也很惧怕的窃读滋味”更是再熟悉不过了！因为，《窃读记》现实版——“我的窃读记”正在秘密进行时。 读书动作描写我自己的书，每一本都是宝贝。买来以后，先要用餐巾纸拂去上面的灰尘，然后包好书皮。但是，我不会马上去读，而是一页一页地翻着。用手指去摩挲书中每一个字迹的纹路，让幽幽的墨香弥漫在静谧的空气中。我钻进浩如烟海的书籍里，如鱼儿进入了大海，忘记了时间的流逝。我贪婪地读着书，如同一只饥饿的小羊闯进嫩绿的草地。 读书神态描写我仔细地盯着书中的内容，细细的品读着，有时开心的笑着；有时眉头紧蹙；有时又深深地叹气。我已经与书中的世界融为了一体，书中的每一件事，每一句话都牵动着我的喜怒哀乐，使我沉溺其中。每读完一篇后，我轻轻的合上书本，闭上眼睛陷入了沉思中，回味书中的那片世界。 读书的心理活动描写站着、坐着、躺着脑子里忽忽地全是描述的影子,一旦拿起来就再也放不下了,双眼放光,恨不得一下子就全部装进脑子里,书里的人物就像鲜活起来一般,跳跃在了你的面前,她的一兮一笑,她那温婉动人的笑脸,她那如水般流动的眼波,仿佛就是你从小认识的那个人儿令人醉在梦里,甜到心里————阅读小说 读书的心里活动描写当我翻开那一页,从标题开始,一句一句地文字就像河里一颗颗精致的小石子,满眼的琳琅满目,河面上清澈的水流缓缓滑过它们多彩的肌肤,我几乎就看到了作者就坐在那河边,光着脚丫,用那白里透红的脚板触摸那冰凉的石子,我似乎也感受到了那份清凉,那份清澈,一丝一丝地往我的心间渗透————读优美散文的心里活动 读书感受读书让我们心情愉快，让我们进入一个情感世界，有时我们仿佛随书进入茫茫宇宙，去探索外星人的消息，有时我们将进入大沙漠中旅行，有时我们进入海底探索宝藏，有时来到天山，感受那天山带来的凉爽。 读书感受书真是个好东西。你高兴时，它能让你更愉快；你伤心时，它能让你喜笑颜开；你气愤时，它能让你心平气和。反正不论什么心情，什么地点，什么情况，你都可以捧上一本书，悉心阅读。如果有时间，在夕阳微垂的午后，品味一本好书，品味一泓清茶，那是何等惬意呀！ 窃读记书是我最亲密的朋友，它带我游历世界各地，向我展示各地风土人情，它带着我经历一个个故事，让我感受喜怒哀乐。而我读书的故事则是趣味无穷，特别是那次窃读的经过还在我脑海中历历在目。那窃读的滋味则难以忘怀……那一天，我放学回家，妈妈在沙发上看报纸。我走进房间，发现我的桌子上赫然放着一本我特别喜爱的《西游记》。这本书仿佛有一种神奇的魔力，一下子把我吸引过去，不由自主地把手伸向了书。 我暗暗告诫自己：“就看一小段，可不能看太久，我今天有很多作业的。”于是我把书捧了起来，快速翻开，津津有味地读了起来。这一看，就上瘾了，一页——两页——三页——我仿佛一个饥饿已久的人扑在面包上再也舍不得放开。我心里想：“再看一段，再看一段……”我看得如痴如醉，暗暗佩服孙悟空的神通广大。我看得太专心了，就连妈妈走进来都没听见，直到耳边突然传来妈妈严厉的训斥声：“婷婷，你不做作业又在看闲书!”我吓了一跳，妈妈进来怎么神不知鬼不觉的。我赶紧合上书，迅速拉开抽屉，把书扔了进去。妈妈的脸色变了，我明白暴风雨就要来了，就用乞求的目光看着妈妈。妈妈瞪大眼睛斥道：“赶快做作业!”从妈妈那不容争辩的声音中，我清楚地知道，妈妈的话是没有商量余地的，我垂头丧气地开始埋头于作业之中。 妈妈看我还挺听话，监视了一会儿就走了。我听见妈妈的脚步声从近到远，好像上楼去了，我心里一阵欣喜：哈哈，警报解除啦!刚才看到哪儿啦?孙悟空把师傅救出来了吗?我又从桌子里把书拿出来，打开放在作业本上，侧过身子来看，右手拿着笔，托着脑袋，好像若有所思。耳朵也不闲着，竖起来关注着屋外的风吹草动，仿佛一个十分戒备的侦察员。我做好了充分的准备，便开始再一次作案。猪八戒为什么总是惹祸呢?这唐僧怎么这么没用呢?我充满着期待不停地翻看着。突然，耳边传来脚步声，老妈又来了。在这千钧一发之际，我把书迅速放回桌子里，装模作样地拿起笔，写起作业来。这回妈妈居然加强了巡视力度，来看我做作业的进度，她看到我只写了一个字，立刻勃然大怒，眼睛都快喷出火来了，盯着我说：“你那么长时间在干嘛?”我立刻低下了头，这回我又败在妈妈手里，还是逃不过她的火眼金睛。 我又想了一招，悄悄把书藏在衣服里，理直气壮地对妈妈说：“我要去上厕所。”妈妈用眼睛斜了我一下，鼻子里哼了一声。哈哈，计谋成功。我双手插住口袋，用手指按住肚子上的书，小心翼翼地走上二楼，坐在马桶上，拿出书看了起来。10分钟，20分钟，30分钟，35分钟……突然门口传来砰砰的敲门声，妈妈大声说：“婷婷，你上厕所要用半个多小时，跟我玩捉迷藏啊?”这回狼狈的我只好又将书藏进肚子里，乖乖地下楼做作业，耳边传来妈妈喋喋不休的训斥声，可心却还在书中，是那样快乐……瞧，这就是窃读的滋味，充满着快乐和紧张!我爱书，也爱这窃读的滋味。'