最新偏瘫患者心理社区康复课件PPT.ppt 86页

'偏瘫患者心理社区康复 前言偏瘫患者的心理问题是社区康复的主要内容之一,如何做好这一工作,是我们每一位康复工作者需要探讨的课题。通过分析偏瘫患者在康复过程中主要出现的情绪和行为的问题，结合心理学的理论和方法，根据多年的临床实践，总结出一些偏瘫患者心理问题社区康复的具体方法。同时要求在心理康复过程中，以建立良好的医患关系为基础，以增强患者信心，缓解和消除负性情绪为首要目的。 前言偏瘫患者经过住院治疗病情稳定后，还要面对漫长而艰苦的康复过程。由于身体的残疾，几乎所有患者都会出现一些心理方面的异常。他们不能接受残疾现实，不适应残疾后的生活及周围的社会环境。这些问题如不及时解决,不仅影响到他们的生活质量和家人关系,而且会加重病情的发展,影响疾病的恢复，增加复发率。因此在社区康复中必须重视偏瘫患者心理问题的治疗和康复。 二、偏瘫患者心理问题的主要原因3、家庭对患者的影响回归家庭后，家人对患者无微不致地照顾，百依百顺。使其行为更加依赖、退缩，情感脆弱、固执。而另一些患者由于得不到家人的照顾，得不到家人的理解和关心，使患者感到自己是废物，是家庭的累赘，出现自责、自悲、内疚，情绪低落、抑郁，甚至轻生。 二、偏瘫患者心理问题的主要原因4、社会支持与关心患者偏瘫后一般都需要较长的治疗与康复时间，由于得不到单位领导的关心和经济上的支持，他们感到很失落，心理不能平衡，并为此忧虑、着急、愤怒、过分担心甚至放弃治疗与康复。 三、偏瘫患者心理康复的治疗原则1、首先要与患者建立良好的关系良好的医患关系是心理治疗基础，治疗者、家属及陪护者，在与患者接触时有意识地和患者建立一种良好的人际关系，让患者感到温暖和关心，赢得患者的信任。在建立这种关系时，必须给患者留下好的印象，取得患者的信任。否则会引起患者的反感，不利于帮助患者矫正异常情绪和行为。 三、偏瘫患者心理康复的治疗原则2、帮助患者增强信心、缓解和消除其负性情绪帮助患者消除和缓解压力、矫正其不良的情绪和行为，要以增强患者战胜疾病和残疾的信心，充分发挥患者的主观能动性为基础，最终使患者自己建立起合理的应对环境的策略，学会自己帮助自己。 三、偏瘫患者心理康复的治疗原则2、帮助患者增强信心、缓解和消除其负性情绪由于大部分患者存在认知功能障碍，在短时间内接受一些观点和心理调整的方法有一定的困难，所以，开始应以理解、鼓励、指导等支持疗法和放松、强化等行为疗法为主，这样才能保证患者与家属积极配合，主动参与社会交往及康复训练。否则，不仅达不到矫正的目的，反而会加重患者的心理负担。 三、偏瘫患者心理康复的治疗原则3、对患者要无条件地尊重对偏瘫患者要真诚地和深切地关心，尊重其人格，并认为他们是有建设性潜力的人，不要因为他们有认知功能障碍而忽视对他们的尊重。对患者这种关心，不要受人为的主观判断或对患者思想感情评价的影响，或者说，对患者的评价，就像父母对子女的评价一样，并不是赞许所有的表现或行为，但这种关心和爱护是全面的而且是无条件的。 三、偏瘫患者心理康复的治疗原则5、对于敏感问题采取灵活办法在心理治疗过程中常常会遇到一些比较敏感的话题，如患者会提到“我的病能不能好？”“我的病需要多长时间恢复？”等一类问题。对于这些问题最好采取比较折衷的、灵活的办法，既让患者对恢复有信心，又让其尽可能顺其自然。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法1、家庭成员的关心与支持家庭是社会的最基本的单位,同时也是偏瘫患者回归后第一个接触的最基本的社会小环境。一个相互理解，相互支持，温馨合睦的家庭环境对患者的身心康复是十分重要的。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法1、家庭成员的关心与支持家庭成员要在生活上给予周到细致地照顾，使其合理的要求得到充分地满足，让患者感到家庭的温暖和亲人的理解与关心，感到家人十分重视自己，并没有因为自己已经残疾而被嫌弃。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法1、家庭成员的关心与支持有意识地安排患者外出活动，与周围的邻居、朋友、甚至过去的同事交流和玩一些游戏；根据患者的实际情况，让他完成力所能及的劳动，比如让患者择菜、包饺子等，通过劳动使患者看到自己的潜力，而且也利于患者大脑功能的恢复。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法1、家庭成员的关心与支持最终，通过家庭成员的关心与支持，使患者更加容易接纳残疾的自己，逐渐适应家庭生活和社会环境，提高其社交能力，达到改善患者心理状况的目的。。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法2、指导、鼓励患者情感表达首先通过交谈建立起良好的相互间关系，同时，要表现出对患者的关心和理解，使他们愿意表达深层的情感体验。对不善于表达的患者应有意识地指导或示范表达；对患者的情感表达要表现宽容、理解，及时给予肯定、强化，并鼓励他们进一步表达，以求最大限度地调动他们的积极性。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法2、指导、鼓励患者情感表达要让患者知道不良的性格和心理状态对偏瘫发病的影响。通过患者的表达，了解他们的心理要求和存在的问题，对患者进行情绪疏导，就是最好的心理支持。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法3、给予患者合理的解释和安慰偏瘫后，患者往往受到很强烈的心理打击，特别是在治疗一段时间后效果不明显，患者心理波动会更大。他们经常表现出恐惧、忧虑、焦虑、抑郁、悲观、绝望甚至企图自杀。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法3、给予患者合理的解释和安慰因此，医生、家人应及时给予患者解释和安慰，向病人讲明道理,使他们振作精神，增强信心。鼓励和安慰要热情中肯，根据患者的心理问题和特点一定要注意解释的技巧和方法,对病人的不同情况给予不同的对待。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法3、给予患者合理的解释和安慰如患者关心自己的病能否治好，我们可以向他解释，随着时间的推移，神经功能会进一步恢复，疾病可以恢复，只是需要一个很长时间，是以月、年为单位，而不是以天为单位来观察病情的变化。同时，可以举一些典型的、奇迹般恢复和康复的病例，以增强患者的信心。向患者讲述性格急躁、爱发脾气、固执、要求过高等不会加速疾病的恢复，反而会导致疾病的复发，对机体危害很大。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法4、努力改善患者的生活环境改善环境主要是指与患者有关的社会环境，也就是患者的人际关系环境。由于偏瘫导致认知和情感方面的障碍，许多患者对周围的人际关系很敏感、多虑，特别在乎别人的态度；而家人由于长期照顾患者等因素，心情也很压抑. 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法4、努力改善患者的生活环境因此，他们之间容易出现一些矛盾，这些问题不解决，会影响到心理治疗效果。所以，必须寻求家属和其他周围的人对患者心理上的支持，帮助患者与家属进行有效的沟通，教给患者一些社会交往的技巧。值得注意的是，过分牺牲家属的利益而迁就患者，往往对患者来说适得其反。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法5、帮助患者改变不正确看法和态度对偏瘫残疾这个问题的看法不同，所表现出的态度和行为就不同。有的患者认为偏瘫残疾了，什么全完了，自己非常自卑，表现出恐惧、焦虑、烦躁或行为依赖、训练被动、出现攻击行为等。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法5、帮助患者改变不正确看法和态度通过帮助患者改变对自己对偏瘫残疾的态度，会使患者改善其呈现的心理问题。可以向患者介绍有关的疾病，特别是帮助矫正自我失败的消极思维，让患者认识到偏瘫并不是绝症，只要医疗得当，坚持康复，加强自我锻炼，是可以提高和改善自己的躯体功能的。帮助患者对此形成比较客观、正确的认识。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法5、帮助患者改变不正确看法和态度另外，有的偏瘫患者，特别是夫妻恩爱、家庭美满的患者，因考虑治疗费用的昂贵，家庭成员照料的艰辛及对他们工作、生活的影响，常常希望早些结束生命，甚至拒绝接受任何治疗训练。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法5、帮助患者改变不正确看法和态度对这些患者的最好的办法就是让患者站在家人的位置上，让他们考虑，如他所爱的家人，有了类似的病，他会怎样对待。这样可以帮助患者与家人更好地合作，提高患者训练的主动性。对于自悲、活动被动且依赖性强的患者，可以采取向下比较的方法。而且较为积极地评价自已的病情。通过比较，患者发现了自己的一些优势，也看到了希望，减缓了自己的压力。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法5、帮助患者改变不正确看法和态度同时，对患者日常活动中表现出的异常情绪和行为，要表示充分的理解与同情，表现出的好的行为和积极的情绪，一定要及时给予表扬鼓励。这样可以逐渐培养患者的主动行为，增强其自信心。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法6、行为治疗对于严重焦虑、抑郁，恐惧，行为被动，以及失眠等患者，可以采用行为治疗的方法。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法6、行为治疗如对患者可以采用一项适中的作业,让他去完成,在完成作业的过程中,把患者取得的进步及时给予表扬、鼓励、或奖励等。这样不仅可以使患者看到自己的成绩,调动起行为的主动性、积极性，而且还能减少行为的依从性，进而减少了患者的自悲感及焦虑抑郁情绪。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法6、行为治疗又如采取放松训练的方法，使患者通过自我调整训练，由身体放松进而导致整个身心放松，从而对抗由于心理应激而引起的紧张焦虑，和睡眠方面的障碍。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法7、帮助患者完成角色转换并正确接受残疾帮助患者树立正确的角色观念，找出残疾后影响自己行为和心理的不合理信念、认识和看法，并建立正确的、积极的信念和认知观念以及正确的角色观念，帮助患者正确认识残疾，尽快认同新的社会角色，尽早树立正确的心理观念，重新认识自己，发现并积极开发自己的潜能，使其成为今后参与社会活动、树立自信心的心理支撑点。 四、帮助患者矫正异常情绪和行为的方法7、帮助患者完成角色转换并正确接受残疾患者认同新的社会角色有利于促进患者充分参与康复训练，主动配合完成各阶段的训练任务，提高训练质量。应使患者充分认识到残疾并不是社会的负担，更不是耻辱，残疾人与其他社会成员一样有共享社会平等的权利，并接受残疾这一事实，以平常的心态面对残疾。这有助于残疾患者以“平等、参与、共享”的心态积极参与社会活动，顺利回归家庭、社会。 社区康复工作者、家人及有关人员，只有更多地了解偏瘫患者的心理反应特点和心理治疗的技巧和方法，才能更好地帮助他们摆脱残疾后出现的心理上的障碍，树立他们战胜自己、战胜疾病的信心，使他们早日适应残疾后的生活，最终达到减少疾病的复发率，提高偏瘫患者的生活质量，促进身心健康目的。 脑卒中偏瘫的社区康复脑卒中是指发展迅速，具有血管源性局灶性脑功能障碍，且持续时间超过24小时，或引起死亡的临床症候群。主要病理过程为脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，可单独或混合存在，也可反复发作。脑卒中发病率高、死亡率高，约70%-80%的幸存者出现不同程度的残疾，及早接受康复治疗可以取得理想的效果。 脑卒中的早期康复脑卒中后瘫痪肢体在功能恢复过程中必然会出现痉挛，上肢为屈肌痉挛，下肢为伸肌痉挛。由于肢体痉挛产生的异常姿势，常称为痉挛性偏瘫。 早期康复的内容1保持良好的肢体位置2体位变换3关节的被动活动4预防吸入性脑炎5床上移动训练6床上动作训练7起坐训练8坐位平衡训练9日常生活活动能力训练10移动训练 早期康复开始的时间一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定、神经学症状不再发展后48小时。有人认为康复应从急性期开始，只要不妨碍治疗，康复训练开始得越早，功能恢复的可能性越大，预后就越好。 早期康复开始的时间当然，急性期康复最好在康复机构实施。在脑卒中发病后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗，保持良肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等，而主动训练则应在患者神志清醒、生命体征平稳且精神症状不再发展后48小时开始。由于蛛网膜下腔出血近期再发的可能性很大，有人认为，对未来手术治疗的患者，应观察1个月左右再谨慎地开始康复训练为宜。 脑卒中后常见的偏瘫并发症脑卒中后常见的偏瘫并发症有：肩关节半脱位、肩-手综合症、体位性低血压、深静脉血栓形成和废用性骨质疏松等，应在早期即采取预防并发症的措施，一旦出现并发症，应及时治疗。 脑卒中的危险因素许多致病因素如果长期存在，日积月累，将造成脑血管不可逆转的病理改变，使脑卒中发生的机会明显增加。目前，国内外专家与学者公认的危险因素如下： 脑卒中的危险因素高血压是脑血管病最主要的独立危险因素，无论是出血性脑卒中，还是缺血性脑卒中，均与收缩压、舒张压和平均动脉压呈线性关系。文献报道，血压超过160/95mmHg的人发生脑血管病的比例是血压正常者的8倍。发生脑卒中的危险性与血压水平密切相关。基础血压越高，发生脑卒中的危险性越大，舒张压每升高2mmHg,脑卒中的发生率增加17% 脑卒中的危险因素心脏疾病心脏疾病是脑卒中的重要危险因素。心脏疾病引起缺血性脑卒中主要是由于：（1）心脏脱落的附壁血栓进入脑血管引起脑栓塞（2）心功能不全或心律失常时心输出量减少或静脉压增高，使脑动脉血流减少，容易诱发血栓形成。曾有人统计，冠心病患者的缺血性脑卒中发生率高于无冠心病患者近5倍。 脑卒中的危险因素糖尿病糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，而且还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性脑卒中的机会明显增加，糖尿病患者发生脑卒中后，其恢复程度和预后明显不如非糖尿病患者。 脑卒中的危险因素血脂异常脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化最主要的病理生理原因，血液胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的增多和高密度脂蛋白的减少，促使胆固醇在动脉壁沉积，形成动脉硬化，并造成血液流变学的异常。血脂代谢紊乱还可以与高血压、糖尿病、自由基改变、基因异常等共同作用引起血管壁的结构改变和管腔狭窄，类似一种特殊的慢性炎症过程，即所谓的损伤反应学说。 脑卒中的危险因素短暂性脑缺血发作(TIT)本身是缺血性脑卒中分类中的一个亚型，也可能是脑梗死的先兆或前驱症状。据调查，TIT患者中约1/3发作可自行停止，1/3反复发作，1/3最终发生脑梗死或心肌梗死。故对TIT患者尤其是反复发作者，应高度警惕脑卒中的发生。 脑卒中的危险因素吸烟与酗酒烟草中的尼古丁等有害成分可使血压升高，血液粘稠度增加，并刺激血小板聚集和减少脑血流量。长期酗酒不仅可以使血压升高，还可以改变血液中的某些成分，如血小板、红细胞、纤维蛋白和凝血因子Ⅷ。以上改变均与脑卒中的发生有一定的关系。 脑卒中的危险因素饮食与肥胖高脂肪、高盐、低钙饮食对脑血管是不利的。食用过多胆固醇和脂肪酸将造成高血脂症，促进动脉硬化的形成。高盐饮食将导致高血压的观点已得到医学界的认同。肥胖与超重均为缺血性脑卒中的危险呈正相关，体重每相差10Kg，则收缩压相差约3mmHg,舒张压相差2.2mmHg。 脑卒中的危险因素年龄脑卒中的发病与年龄有关，50岁以后，年龄每增长10岁，脑卒中的发病率增加1倍，这是由于随着年龄的增长，动脉内壁负荷加重，导致内膜损伤，动脉内壁脂质含量增加，从而形成粥样斑块。一旦斑块破裂，将导致局部组织急性血流中断、缺血、缺氧和坏死，如果病灶在脑部则可产生一系列神经系统症状。 脑卒中的危险因素除以上因素外，遗传、性别、性格、种族差异也被认为是与脑卒中发病有关的因素，它们和年龄一样，被认为是脑卒中的次要危险因素，也是不可干预因素，而高血压、心脏疾病、糖尿病、血脂异常等则是脑卒中的主要危险因素，也是可干预的因素。 对脑卒中危险因素的干预现行的对脑卒中危险因素的预防通常分为两级：一级预防主要是在社区中进行。又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，主要目的是帮助其中的个体判定有无危险因素，预防或治疗可干预的危险因素。二级预防既要在社区中施行，也应在患者发病后就诊的医院中进行，临床医师应对预防脑卒中再次复发给予指导。 对脑卒中危险因素的干预下面着重谈谈社区中一级预防的内容和工作程序：1、调查了解脑卒中的发生率、流行病学、患病率和死亡率的演变趋势。2、确定脑卒中危险因素3、以整个人群为目标，介绍预防措施，提倡健康的生活方式，包括戒烟、体育锻炼、减肥、降低胆固醇、减少盐的摄入量、少食肥肉、少饮酒及减少其他相关危险因素。 对脑卒中危险因素的干预社区中一级预防的内容和工作程序：4、对高血压、糖尿病、动脉硬化性血管病和心脏病的患者进行诊断、治疗和监控，他们都是脑卒中的高危人群，对上述疾病的治疗，应强调循证医学原则，合理施治。 对脑卒中危险因素的干预社区中一级预防的内容和工作程序：5、积极帮助和指导易患者消除脑卒中的诱发因素，如情绪激动、过度疲劳、用力过猛等，要注意劳逸结合，保持乐观心态。 对脑卒中危险因素的干预社区中一级预防的内容和工作程序：6、对社区群众进行预防脑卒中教育，使群众了解易发生脑卒中的危险因素。以下五个症状不仅医生要熟悉，公众也应知晓 对脑卒中危险因素的干预（1）身体一侧或双侧上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪；（2）单眼或双眼突发视物模糊、视力下降或视物成双；（3）言语表达困难或理解困难;(4)头晕目眩、失去平衡、意外摔倒或步态不稳；(5)严重且突然发作的头痛或恶心呕吐。这些预示发生脑卒中的重要症状一旦出现，患者应及时就诊，最迟要在6h内到有条件的上级医院接受进一步检查和治疗。 对脑卒中危险因素的干预患者经过医院治疗返回家庭后，社区医务人员可协助进行后期康复治疗，同时督促并指导其做好二级预防。 谢谢大家！ 儿童慢性咳嗽的诊断思路讲者:赵京教授 学习成果完成本单元后，您应该：•了解儿童慢性咳嗽的定义、病理生理基础•了解不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因•了解引起儿童慢性咳嗽的4种常见病因及其他病因，各个病因的临床特点•了解儿童慢性咳嗽的诊断手段•了解儿童慢性咳嗽的诊断程序 概述咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一，在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约占儿科门诊的50%，在11岁以下儿童占到30％。根据美国一项调查(Tucson研究)显示，非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁的13％上升到6岁时的27％，所以，慢性咳嗽在临床上非常常见，一直是许多医生关注的一个诊断难点。 定义及病理生理基础中华医学会儿科学分会呼吸学组经过反复讨论和文献复习，制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》，发表在2008年的一期《中华儿科杂志》上。在该指南中，儿童慢性咳嗽的定义为：儿童咳嗽症状时间持续>4周，这与成人的慢性咳嗽定义不一样，成人的慢性咳嗽时间是>8周。 定义及病理生理基础咳嗽是人的正常的生理反射，它是呼吸道的一个防御机制。咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢，它分布广泛，除咽、喉、气管外、鼻、心包、胃等均有分布咳嗽可将气道中的一些废物排出，咳嗽反射弧中的任何一个刺激都可能引起咳嗽，这种刺激或恶性病变若长期存在或反复刺激就可能造成慢性咳嗽。 病因分类及年龄特点慢性咳嗽根据病因不同，分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。特异性咳嗽是指咳嗽是已经明确诊断疾病的一个伴随症状。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检查肺功能不正常；其他如肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个症状。非特异性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽症状时间持续大于4周，但是胸部X光片检查和肺通气功能测定都是正常的，经常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不佳。非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽，也是今天我们主要讨论的问题。 病因分类及年龄特点在儿童慢性咳嗽的诊断中应充分考虑到年龄因素，因为不同年龄段的儿童引起慢性咳嗽的原因不同。详见下表1.表1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年龄病因婴儿期年龄病因婴儿期（<1周岁）幼儿期（1～周岁）学龄前期（3～周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽等 表1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年龄病因1.婴儿期（<1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性疾病如先天性气管、肺发育不良，胃食管反流，肺结核等2.幼儿期（1～周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等3.学龄前期（3～周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等4.学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽等 引起儿童慢性咳嗽的常见疾病儿童慢性咳嗽常见病因有呼吸道感染与感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和胃食管反流 呼吸道感染与感染后咳嗽许多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、杆菌（结核杆菌、百日咳杆菌）、肺炎支原体和肺炎衣原体感染之后可引起呼吸道的上皮细胞破坏，气道反应性增高，或是气道下的咳嗽感受器暴露等，这些都可能引起儿童慢性咳嗽,且多见于<5岁的儿童.感染后咳嗽的临床症状是有明确的呼吸道感染病史，感染后咳嗽不好，干咳（有些有痰、有些无痰），用一般的抗生素没什么效果，有些是自限性的，但有些儿童咳嗽一直持续，这可能是因为呼吸道连续受到感染，使气道黏膜完整性长期遭到破坏所致。如果咳嗽持续超过8周，要考虑是不是有其他疾病。 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘在大龄儿童中比较常见，占20%～25%。咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种，其临床表现为咳嗽>4周，其咳嗽特点是运动后、夜间尤其是后半夜一些冷空气或是一些刺激性东西使咳嗽更厉害。临床上没有感染征象，用抗生素治疗无效，用支气管舒张剂可使咳嗽明显改善。患儿的肺功能检查正常，但是支气管激发试验显示气道高反应性，为阳性。要诊断咳嗽变异性哮喘还要除外其他原因引起的咳嗽。 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征以往又诊断为鼻后滴漏综合征，它是上气道疾病中鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。这些上气道疾病包括：鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺样体肥大等。上气道咳嗽综合征的临床表现有：咳嗽以体位改变时为甚，咳嗽带痰或不带痰，有些儿童有或没有鼻部症状。 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征检查时可有腺样体增大、鼻窦区有压痛，咽后壁呈鹅卵石样，可见咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组胺药、黏液促排剂和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；X线平片或CT片可见腺样体肥大、鼻窦炎相应改变。 胃食管反流性咳嗽胃食管反流也可能是儿童慢性咳嗽的病因。胃食管反流在新生儿期或婴儿期是正常的情况，健康婴儿的胃食管反流发生率大约为40%～65%，出生后1~4个月为胃食管反流的发生高峰期，1岁时多缓解。胃食管反流性咳嗽没有特别的临床特点，症状大多出现在饮食后。真正确诊需做24小时的PH值监测。 其他儿童慢性咳嗽的其他病因还有很多，但一般都是较少见的病因，如嗜酸粒细胞性支气管炎，它是成人慢性咳嗽的常见病因，但在儿童中比较难诊断，痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％才能诊断。引起儿童慢性咳嗽的原因还有先天性呼吸道疾病，主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内；有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化等。 其他心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用；心因性咳嗽临床特征和诊断线索：年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；常伴有焦虑症状；并除外引起慢性咳嗽的其他原因。另外，异物吸入是1～3岁儿童慢性咳嗽非常常见的一个原因。异物吸入临床诊断主要是异物吸入史，听诊两侧呼吸不对称，以及通过胸透可以诊断。 其他引起儿童慢性咳嗽的还有少见原因如药物诱发的慢性咳嗽，如高血压儿童服用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂如心得安等表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药后咳嗽消失。如果儿童有服药的情况，需考虑是否为药物诱发性咳嗽。还有一种非常少见的引起儿童慢性咳嗽的原因是耳源性咳嗽。具有迷走神经耳支（Arnold神经）的人群，当中耳发生病变时，受到刺激就会反射引起慢性咳嗽 诊断手段儿童慢性咳嗽的诊断非常重要，只有找到引起慢性咳嗽的病因，才能采取针对性治疗。其诊断手段有病史、体格检查和辅助检查等。 1.病史对于慢性咳嗽的病因应该详细询问，有没有感染？有没有过敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的时机，如早上还是晚上？运动后还是安静后？另外，还有体位的变化，如果起立时候咳嗽加重或产生咳嗽，这时候应该考虑是不是鼻后滴漏综合征还是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或运动性咳嗽，应该考虑是不是咳嗽变异性哮喘。所以，病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重要的作用。 2.体格检查根据引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我们详细地检查。大部分儿童查体都是正常的，如果有上气道咳嗽综合征也可以请五官科的医师会诊。 3.辅助检查放射学检查儿童慢性咳嗽如果要除外一些病因，可以进行X光片检查，除外一些有肺部明显病理改变的疾病，必要时可以做一些加强CT；若要诊断鼻窦炎，就做鼻窦部CT，但一般并不是必需的，可根据一般检查和鼻窦部的检查确定鼻窦炎。肺功能检查5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，若考虑有咳嗽变异性哮喘，可以做一些气道激发试验，呼出气一氧化氮的测定也能检查出有没有气道高反应性的存在。 3.辅助检查其他检测包括：血清总IgE和特异性IgE测定等，皮肤点刺试验(SPT)是检查儿童有没有过敏状态，如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的儿童都应该进行过敏性检查；如果考虑有没有结核，可以考虑PPD皮试；另外，还有诱导痰、24小时食道pH值监测等检测项目。但临床上最重要的是根据病史，可以进行一些诊断性治疗 诊断程序慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因，诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。如果这个儿童诊断为慢性咳嗽，可以进行病史询问和查体，随后进行X光检查，大龄儿童可以进行肺功能测定。若能找到明确病因的，就诊断为特异性咳嗽；若没有明确病因，若家长接受孩子咳嗽，咳嗽不太影响日常生活的，我们可以进行随访观察，如感染后咳嗽是自限性的，一般3~4周就好了。有些儿童有鼻子问题的，可以请五官科医师会诊，如果诊断为上气道咳嗽综合征的，我们进行相应的治疗；如果进行气管激发试验阳性的儿童，可诊断为咳嗽变异性哮喘。还有一些患儿在无明确病因提示时，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽的顺序进行诊断性治疗。诊断流程详见图1. 诊断程序 小结儿童慢性咳嗽的病因非常复杂，可以是肺内的疾病引起，也可以是肺外的疾病引起；病因可以是1种，也可以是多种；上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、感染后咳嗽是引起儿童慢性咳嗽的最常见疾病；诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断。 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