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'[精品]继续教育讲座 病例1刘某某，女性，34岁，因间断发烧3年，关节疼痛、指趾末端皮肤遇凉后变白变紫2周，于2005年2月3日入院。患者3年前无明显诱因出现发烧，T37-39oC,伴右侧腹股沟淋巴结肿大，抗炎、抗痨均无效，在协和医院查ANA+、抗dsDNA+、抗SSA+，考虑早期SLE可能性大，未予治疗，体温自行降至正常，但间断发烧，无其他伴随症状。2周前再次出现低烧，T37.2-37.5oC，全身关节疼痛，双手指、足趾末端皮肤遇凉后变白变紫。发病以来无皮疹、光过敏、口腔溃疡及脱发。月经婚育史：月经12岁初潮，行经、周期均正常，无痛经史，适龄结婚，未育。风湿免疫科 病例1查体：颈部、腹股沟可触及多个黄豆至花生豆大小淋巴结，质中、活动、无压痛。双手指、足趾皮温凉，皮肤颜色白紫相间，余（-）。辅助检查：血尿常规：正常，ESR104mm/h，CRP5.6mg/dl,ANA+1:320,抗ds-DNA+,ENA(-),ACL0.537(0.48),ß2-GPⅠ:35.8RU/ZQ(<20RU/ZQ),C3O.54(0.82-1.5),C40.042(0.2-0.58),RF85IU/ml,IgG2210mg/dl,(694-1620),IgA691mg/dl(68-378mg/dl),APTT43.7秒(28-43.5秒),Fib463mg/dl(200-400).肝肾功能：正常，ECG/UCG/X胸片/B超均正常。风湿免疫科 病例3杨某某，男性，48岁，因反复皮肤紫癜5年，加重3天于2005年1月10日第2次入我院风湿免疫科。5年前，无诱因出现双下肢浮肿，B超示：下肢静脉血栓形成，予阿斯匹林、速碧林抗凝治疗，又出现皮下淤血及牙龈出血，查血小板减少，在人民医院诊为“ITP”，给予强地松60mg/日治疗，逐渐减量，半年后停用。1年多前（03年12）月因胸闷、气短、皮肤紫癜，入住我院心内科，怀疑SLE转入我风湿免疫科，查血小板低、大量蛋白尿、多浆膜腔积液、ANA+、抗ds-DNA+、C3低、ACL+，诊为“SLE”、”继发抗磷脂抗体综合征“予丙球、激素、CTX治疗，尿蛋白转阴，病情好转出院。强地松减至20mg/日，CTX总量至9.2g。3天前出现牙龈出血、口腔血泡及下肢皮肤出血点，为进一不诊治收入院。风湿免疫科 病例3入院查体：口腔黏膜多处血泡，牙龈渗血，双下肢散在小出血点，余（-）。诊治经过：血小板2X109/L；血小板甚至多次测不到、HB86g/L、尿蛋白2.6g/24h、尿RBC满视野/HP、ANA+、抗dsDNA-、ENA-、ACL+、抗血小板抗体+、APTT90.8秒、Fib586mg/dl、ESR92mm/h、CRP1.8mg/dl。激素、免疫球蛋白冲击，顽固重度血小板减少不能控制。甲强龙80mg/d+达那唑+环孢A+血浆交换2次,病情逐渐控制，血小板升至正常，患者出院。出院诊断：①系统性红斑狼疮，狼疮肾炎②继发抗磷脂抗体综合征重症血小板下肢血栓形成风湿免疫科 病例4患者，女性，31岁，因反复双下肢浮肿及流产7年，渐进性呼吸困难1个月，于2004年12月1日入院。患者7年前无诱因流产（孕28周）伴右下肢水肿，当地医院诊断“右下肢深静脉血栓形成”，经肝素及华法林治疗后好转。2年前再次发生流产，查尿蛋白定量11.5g/24h、ANA1:40、补体低、ESR40mm/h、血常规正常，肾穿刺活检：Ⅴ型狼疮肾炎。诊断SLE、LN，予强地松60mg/d+硫唑嘌呤治疗，强地松逐渐减量至10mg/d维持治疗，又出现左下肢深静脉血栓形成，经肝素及华法林治疗，病情稳定。1个月前无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咳痰、咯血及胸痛，呼吸困难逐渐加重。风湿免疫科 病例4入院查体：双肺底可闻及细湿罗音，无哮鸣音，左下肢可凹性水肿，余（-）。诊治经过：血常规正常，尿蛋白+++，ANA+，抗dsDNA-，补体正常，抗磷脂抗体+++、狼疮抗凝物+++。超声心动：肺动脉压升高，X线胸片和CT示双肺渗出样改变。多次痰、血培养（-）。支气管镜肺泡灌洗液为血性。予甲强龙80mg/d+抗凝治疗，2周后病人呼吸困难明显好转，复查肺CT：双肺阴影完全吸收。出院诊断：①系统性红斑狼疮狼疮肾炎②继发抗磷脂综合征反复流产下肢静脉血栓形成肺小血管梗塞?风湿免疫科 讨论内容什么是抗磷脂综合征(概念)抗磷脂综合征的分类方法抗磷脂综合征的临床特点抗磷脂抗体的检测诊断标准治疗原则风湿免疫科 抗磷脂综合征的概念抗磷脂抗体综合征(APS)是一种以反复的动脉、静脉血栓习惯性流产血小板减少以及抗磷脂抗体持续阳性为主要特征的自身免疫性疾病APS的基本病理改变表现为血管内血栓形成，而不是血管炎风湿免疫科 抗磷脂综合征的分类根据病因分类:原发性抗磷脂综合征:临床上原因不明的血栓与习惯性流产伴抗磷脂抗体（APL）持续阳性者。继发性抗磷脂综合征:APS可继发于多种疾病，但以风湿病为主，如系统性红斑狼疮等结缔组织病;病毒感染;其他感染原如支原体、螺旋体、原虫等感染;肿瘤如淋巴瘤、白血病及各种实体瘤;药物如氯普吗嗦、干扰素等。风湿免疫科 抗磷脂综合征的分类根据抗体分类:狼疮抗凝因子综合征:伴LA持阳性，LA往往引起静脉血栓抗心磷脂抗体综合征:伴抗心磷脂抗体持续阳性，主要引起动脉血栓混合性抗磷脂综合征:指LA与APL同时阳性风湿免疫科 抗磷脂综合征的分类根据临床症状分类:I型：发生率为46%，以深静脉血栓为主(如上下肢末端、肝、心、肾、肠系膜静脉血栓)和肺梗塞11型:发生率为21%，以动脉血栓为主，可发生于冠状、脾、肾、颈及周围动脉等III型：发生率为27%，以视网膜动脉、静脉和脑血管血栓Ⅳ型：较少见，约占5%，以上三型混合组成Ⅴ型：为胎儿丢失综合征，胎盘血管血栓引起流产，又称胎儿流产综合征风湿免疫科 抗磷脂综合征的临床表现血栓形成抗磷脂抗体综合征主要表现为多发性血栓症以中小血管为好发动静脉均可形成血栓，尤以静脉血栓居多，静脉血栓发生率70%，动脉血栓30%，动静脉血栓5%静脉血栓以深静脉血栓为多见，尤以下肢静脉血栓高发其他还有多种脏器、组织内血栓形成血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及风湿免疫科 抗磷脂综合征的临床表现风湿免疫科血栓形成及受累器官四肢:动脉闭塞，下肢溃疡、指端坏死；深静脉血栓形成，回流受阻心脏:二尖瓣损害，心绞痛、心肌梗塞肺：30%的患者并发肺栓塞，肺动脉高压与肺血管的微小血栓形成有关脑:脑动脉缺血性损害，短暂性脑缺血(TIA)，偏头痛，癫痫，舞蹈病及痴呆;脑梗塞 抗磷脂综合征的临床表现风湿免疫科血栓形成及受累器官肾脏是APS的主要靶器官之一，有肾动脉闭塞、肾静脉血栓形成、肾梗死和肾血栓性微血管病，表现为恶性高血压，肾小球肾炎及肾功能衰竭腹部血管:肠系膜血栓形成，Budd-Chiari综合征肾上腺皮质功能不全(阿狄森病) 抗磷脂综合征的临床表现风湿免疫科血栓形成及受累器官皮肤:网状青斑，皮肤溃疡眼：视网膜动、静脉血栓形成，可出现一过性黑蒙，严重者可导致失明灾难性抗磷脂综合征，也叫恶性APS，表现为在短期内(数天到数周内)进行性出现大量血栓形成，累及中枢神经系统、肾脏、肺脏和心脏等重要器官，造成器官功能衰竭及死亡 抗磷脂综合征的临床表现风湿免疫科自发性流产和死胎习惯性自然流产与胎儿宫内死亡是APS的主要特征之一有人报告，APL阳性的患者未经治疗时，约70%可发生自然流产或胎儿宫内死亡因此，将ACL作为预测自然流产及胎儿宫内死亡危险性的指标习惯性流产的产生，目前认为是APL导致胎盘血栓形成、胎盘梗塞或APL引起胎盘磷脂发生抗原抗体反应以致胎盘发育不全所致 抗磷脂综合征的临床表现风湿免疫科继发性血小板减少20-40%APS患者出现血小板减少通常呈轻至中度减少且与其他临床表现伴随出现APS的血小板减少不是原发于骨髓的造血系统障碍而主要是血小板破坏增加和血栓性血小板减少APL与血小板膜磷脂结合，激活和促进血小板凝集,通过单核-吞噬细胞系统时被破坏增多,从而造成血小板减少 抗磷脂综合征的临床表现风湿免疫科其他自身免疫性溶贫与APL的相关性很强,在继发于SLE的APS更常见原发病的临床表现 抗磷脂综合征的临床表现风湿免疫科28例APL阳性SLE与30例APL阴性SLE临床症状的观察组别血管网壮PIT自发中枢肺A溶血栓塞青斑减少流产脑病高压阳性11/2814/2820/283/53/284/282/28阴性3/302/308/301/101/301/301/30P值<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05<0.05>0.05华夏医学2000年 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科现已证明，血清中高滴度的抗磷脂抗体是抗磷脂综合征一系列相关症状产生和发展的关键研究认为抗磷脂抗体（APL）是一组异质性的自身抗体其所针对的靶抗原可为磷脂、ß2糖蛋白1(ß2GPI),凝血酶/凝血酶原、血栓调节素和蛋白C等凝血过程相关因子目前研究较多的抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物(LAC)和抗心磷脂抗体(aCL)及ß2糖蛋白1抗体（ß2GPI） 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科狼疮抗凝物（LAC）早在1952年，Conley等就发现约10%的系统性红斑狼疮病人血清中存在有延长磷脂依赖性凝血实验时间的抗体，即后来称之为LAC。后来发现LAC不仅存在于SLE病人，在恶性肿瘤、淋巴细胞异常增殖、病毒(尤其是HIV)感染和应用某些药物(普鲁卡因酞胺、奎尼丁、度冷丁、干扰素和可卡因等)的病人体内亦可产生LAC。 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科狼疮抗凝物（LAC）LAC是一种IgG/IgM型免疫球蛋白作用于凝血酶原复合物（Xa、Va、Ca2+及磷脂）在体外能延长磷脂依赖的凝血试验时间因此检测LAC是一种功能试验，且受抗凝治疗的影响 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科狼疮抗凝物（LAC）LAC包括凝血酶原时间(PT)活化的部分凝血活酶时间(APTT)白陶土凝集时间（dRVVT）稀释鲁塞尔蛙蛇毒凝血时间(dRVVT) 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科狼疮抗凝物（LAC）最近，SSCSSLA(TheScientificandStandardizationCommitteeSubcommitteefortheStandardizationofLupusAnticoagulants)提出了LAC的实验室诊断标准:(1)磷脂依赖的凝血时间延长(如:dRVVT.PTT等)(2)这些时间的延长不能被等量的正常人血浆所纠正，提示有抗凝集因子的存在(3)但可被冻融的血小板或磷脂所中和(4)受检血浆用盐水稀释后，单个凝血因子活性非特异性地迅速下降，ELISA法检测APL阳性 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科抗心磷脂抗体（ACL）1983年Harris等以心磷脂为抗原，检测血中的抗磷脂抗体称为ACL目前通常采用ELISA法测定持续中高滴度的ACL被认为与血栓形成有很强的相关性，但是未发现抗体浓度与血栓形成程度之间的关系 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科抗心磷脂抗体（ACL）ACL分两类一类是非ß2GPI依赖性抗体，多见于传染性疾病(梅毒、疟疾、结核)，ACL阳性为一过性，临床上无动静脉血栓发生另一类是ß2GPI依赖性抗体，多见于自身免疫疾病，与血栓密切相关 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科抗ß2GPI抗体1990年McNeil发现用离子交换及磷脂亲和纯化的ACL不能在无小牛血清的ELISA反应系统中与反应板上的心磷脂结合当反应系统恢复血清成分后，ACL也恢复了与心磷脂结合的活性成分分析表明起这种作用的是血浆中的磷脂结合蛋白一ß2GPI后来证实了ACL所直接针对的抗原不是磷脂而是与心磷脂结合的ß2GPI 抗磷脂抗体的检测风湿免疫科抗ß2GPI抗体现用纯化的ß2GP1直接包被反应板来检测抗磷脂抗体或称为抗ß2GP1抗体（ELISA法）可排除直接针对磷脂的APL干扰与血栓的相关性比ACL强，假阳性低，从而可为临床提供更加可靠的实验诊断依据 血栓的影象学检查风湿免疫科影象学检查对血栓评估最有意义血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断动静脉血管造影可显示阻塞部位MRI有助于明确血栓大小和梗死灶范围 抗磷脂综合征的诊断标准风湿免疫科1988年Ashersen提出了原发性APS分类标准（目前最常用的分类标准）1临床表现静脉血栓、动脉血栓习惯性流产、血小板减少2实验室检查IgM/IgG-抗心磷脂抗体阳性（中、高水平）狼疮抗凝物阳性3确诊条件①病程中至少1个临床表现及1个实验室阳性指标②抗磷脂抗体须2次阳性，时间间隔>3个月③建议做5年以上随访，以排除继发于SLE或其他自身免疫病 抗磷脂综合征的诊断标准风湿免疫科1989年Alarcon-Segovia提出的诊断标准明确诊断需要满足：（一）两种或两种以上下述临床表现1、习惯性流产2、静脉血栓3、动脉血栓4、腿部溃疡5、网状青紫6、溶血性贫血7、血小板减少（二）高滴度APL可疑：1条临床表现+高滴度APL或2条以上临床表现+低滴度APL阳性 抗磷脂综合征的诊断标准风湿免疫科1998年日本Sapporo提出的分类标准临床标准血管性血栓形成病态妊娠（流产、死胎、早产）实验室标准2次或2次以上APL中高滴度阳性2次或2次以上狼疮抗凝物阳性符合至少1项临床标准加上1项实验室标准，则可以确诊抗磷脂综合症 抗磷脂综合征的治疗风湿免疫科APS的治疗目前尚无令人满意的方案对于继发性APS应该积极治疗原发病由于原发性APS的发病机制未明确，目前治疗APS的目的主要是防止血栓形成，阻止习惯性流产和胎儿宫内死亡的发生在血栓形成的急性期进行抗栓、抗凝治疗已成共识，然而在预防血栓形成及再栓塞的治疗方面仍有许多不同观点 抗磷脂综合征的治疗风湿免疫科治疗原发病预防血栓形成血栓形成的治疗血栓形成的急性期治疗预防再栓塞4妊娠期治疗5血小板减少的治疗6恶性抗磷脂综合征的治疗 抗磷脂综合征的治疗风湿免疫科治疗原发病抗磷脂抗体综合征可继发于许多疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、病毒感染、肿瘤等，应首先积极治疗原发病根据原发病的性质及患者具体临床情况酌情使用糖皮质激素、细胞毒药物、血浆置换、静脉输注免疫球蛋白(IVIG)等免疫治疗手段如伴有SLE或LN者应用激素及环磷酞胺，伴严重血小板减少者可应用激素，必要时应用丹那唑、IVIG及血浆置换；伴溶血性贫血也需用激素和免疫抑制剂 抗磷脂综合征的治疗预防血栓形成风湿免疫科对于无临床症状的APL阳性患者是否需要治疗有争议只有接近10%的APL阳性者会最终发生血栓，因此，一般认为对APL持续阳性，但无任何症状者不需要进行预防性抗凝治疗但有学者主张，对于具有高滴度APL(尤其是IgG和IgM型者)或经筛选实验和确诊实验证实狼疮抗凝物者，以及有手术、妊娠等诱发血栓因素存在者，应进行抗凝治疗，以预防血栓发生多推荐应用小剂量抗血小板聚集剂如阿司匹林目前推荐剂量国外为150一350mg/d，国内为80mg/d 抗磷脂综合征的治疗预防血栓形成风湿免疫科有学者发现羟氯喹可减少APL的生成，有抗血小板聚集作用，所以羟氯喹对预防血栓形成有一定作用因此主张对于有高滴度APL的无症状系统性红斑狼疮患者，可以长期应用羟氯喹羟氯喹最大剂量为400mg/d，维持量200mg/d对于原发性APL阳性者，目前尚无明确证据证明应用免疫抑制剂可以预防血栓栓塞的发生。 抗磷脂综合征的治疗血栓形成的治疗风湿免疫科血栓形成的治疗可分为急性期治疗预防再栓塞治疗急性期治疗一般采用常规抗栓治疗，包括促进纤溶抗凝必要时外科取栓 抗磷脂综合征的治疗血栓形成的急性期治疗风湿免疫科常用纤维蛋白溶解剂包括组织型纤溶酶原激活剂(tPA)，参考剂量为tPA10-100mg尿激酶(uK)，参考剂量为uK60万一345万u链激酶(SK)，参考剂量为SK15万一150万u其给药方法有静脉内滴注法和选择性血管内给药两种维持纤维蛋白原(Fg)在1.2-1.5g/L,凝血酶时间(TT)在正常对照的1.5-2.5倍，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)在300-400mg/dl 抗磷脂综合征的治疗血栓形成的急性期治疗风湿免疫科常用的抗凝治疗为肝素加口服抗凝剂（华法令）多用在溶栓治疗之后常用的有肝素和低分子肝素（LMWH）肝素是未分层的混合物，相对分子量为3000-57000低分子肝素是指用化学和酶学方法将肝素裂解并提纯的一组相对分子量在4000-6000的葡糖胺 抗磷脂综合征的治疗血栓形成的急性期治疗风湿免疫科LMWH与肝素相比有以下特点：①半衰期长，肝素为0.4-2.5h,而LMWH是它的2倍②抗血栓的作用强,而抗凝的作用弱③对血小板作用小④不易引起骨质疏松LMWH皮下注射，每日1-2次，0.3-0.4ml肝素用量在10,000-30,000u/24h，间歇静脉注射或持续静脉滴注同时进行实验室监测，使APTT较正常对照延长1.5-2.5倍或TT保持在正常值的1.5-2.0倍为标准 抗磷脂综合征的治疗血栓形成的急性期治疗风湿免疫科口服抗凝剂多选用华法令其为维生素K拮抗剂，可使依赖维生素K的凝血因子合成受阻，因其发挥活性较慢因此在急性血栓栓塞性疾病早期均以肝素为先导，使达到肝素化，继而或同时服用华法令首剂5-20mg，次日1/2-2/3量，继之按PT维持在正常的1.5-2.0倍(25-30s)，国际正常化率(INR)在2.0一3.0之间进行调整，肝素与华法令交接时需两者重叠3一5天 抗磷脂综合征的治疗血栓形成的急性期治疗风湿免疫科抗凝治疗过程中应密切观察有无出血发生，一旦发生应即终止治疗由肝素引起者，用等量鱼精蛋白静脉滴注华法令引起者，给予维生素K,20mg静脉注射 抗磷脂综合征的治疗预防再栓塞风湿免疫科APL阳性患者血栓复发的危险性较高因此一旦有肯定的血栓发作，只要APL存在长期口服抗凝剂为首选治疗方法主要药物为华法令或加用小剂量阿司匹林监测INR，对动脉血栓应控制在2.5-3.0静脉血栓则宜在2.0-3.0 抗磷脂综合征的治疗妊娠期治疗风湿免疫科APS孕妇应按以下情况处理：①既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常小剂量阿斯匹林治疗②既往有妊娠10周后流产史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5000U，每日2次，直至分婉前停用③既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗④产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6-12周；在产后2-3周内可把肝素改用为华法令 抗磷脂综合征的治疗妊娠期治疗风湿免疫科由于华法令能够通胎盘并引起胎儿畸形(胎儿华法令综合征)、自发性流产、胎儿出血等严重问题因此对接受华法令治疗的APL阳性女性患者必须在受孕之前停用华法令而用肝素与小剂量阿司匹林(250-300mg/d)合用，分娩存活率至少83% 抗磷脂综合征的治疗血小板减少的治疗风湿免疫科30%的APS病人伴有血小板减少对血小板计数50-100x109/L的轻度血小板减少而不合并血栓的病人，可以观察对血小板计数50-100x109/L，有血栓者谨慎抗凝治疗，可用小剂量阿司匹林(80一150mg/d)对严重的血小板减少者，血小板计数<50x109/L禁止抗凝，通常采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，大剂量丙种球蛋白注射，400mg/kg/dx3-5d，待血小板上升后抗凝治疗 抗磷脂综合征的治疗恶性抗磷脂综合征的治疗风湿免疫科本综合征常是骤然起病一般主张抗凝同时使用较大剂量激素必要时联合使用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白 继续教育讲座谢谢风湿免疫科 j9eNUOJVsKPYg4D%p4h8!Q$D%eGmECwA%#Fh5k4Ib!0QhTBMw3NE#XJzHdvEThf!v74DRZ6LR$8c$3v#80lWnKF$t$c1iWwpNMBuHhET3IV2qGz!Dk$b!FDMbf1XVa6L&+KN%86W%YW2P3h-utO710zMT+)%8sCn!s#zzv6ShoI&gRMj$zZMs(F3PPYEVA%k$d-shf+cH7++DIo$sV+n)dJW05hU(kZJ-xEtUV*wN6MpCj-+6rSYdZHP7MeURdI)+2-pS9q3&q$buJLU8YT1&FnBRVtR-sp3w2#8ks%(8pdz+v+oi7*akkY0*eSt$vfsgFdFzP0x(vxyi*L4%)7F5I05G8zL6oQLQU%!(kAqeyN+FkBNcGao5lJYum65kBJ-TXouAnbax8U%)qB5)4DSs8utvb&wp9UzhWwUE0jCfecFg(JRp%n#*A*iVtaQUPLd2ZrPJretMc1sjaQRBjh%Bi+z89e3aTGE1qcVw1lsl6+iD8Sf1qwzLibmyy7b6XS62UDC*-ZT&BU$5Bv2A4&jmjnOGkR43yc&(Q4dj)m41+OpIWOrIgySefEt+Zlk56rlV5I0I(0lSUI57NGgDSzKw7Cd6NBAE)!K2Qtk%mfBGp5)huR5E+o9N#kEQ*TiNCWsBAdzb-VI-x%I5P88Wj6dFPW1Xp)j$IGRhlo(%di-RW1yPEFvq3+hGdpYncZ2rvBMRC20h*SBWoFc8K(gS%weD0!rO3IJlV7l16kthHj2Qqzo7+f(vK5bNxdDkHOPvS)3a3m(N%qgMdL8%taBsL)o23cxSMGWb#hdTxjUA&plU-$rnOLm**%L50VIv9qd*tAvw&8AENo2lqusc)H2M+sO(QGfC#fi4*rV(5dPQqE*z&4nbL#Koj5nMaTU6QrY%rwVqo(rYCNx8WTdkilJx-sGSuqrjIGl)PDX8FfjMlC7tX1v4qNlJX!V*6wxfr$r5O66qKEoxoocflRQ)ilz57MOw(Ux0H*IWwN+kwyzNd-*3JPB+E7r-dz-+KVfK+C+x9OigKgU7Aj$E)FBGFkA2Leu99fbU!gJ$VaP7LG67WnwzV7Z$9D0VKHiBDpz0%&O8WseMWI3&Yvk77eX4cb2%6L*VhKJHR1fhWUOXmCvLj1di8pviJa)*+P0sl)KQ0TAw8s63%RpBxUbV$Ll0+-WSZnl-Fmp(j)DUys7m$uyC3FPY!Qn($J)SorTcotUqaV-veVUsvWEDCjPHwe9M6MPY7N6joM1#o4(B!7M(ZZQS+SgZq&ima1E(Pvm!5y%a0jSl3f-Gfv9euHB)TT%oiKaEUckd2!!!e5hC3Yw4(l#7x(XoLJjHvPKGj!LfdgfF6!dOGE(Dyv5rR&Ut!9B)DCc!Y3LiZ%GpU+QXvjq(eoE67WvcgV7nV7ZZ$L9c+PR51T-1VU%6tGx(-h*n%#1AkDLTh+KCCVC9k$uwGb55()E!fIuNQ4Fwe3e+ROg6uB%M8L6jKRT%rsaYN!JbKmo)8P89&oTu+lOj69f1ZCASGqG$j!!Hn3IDGNRYOq6IF-UWo0GcsVB+!$NUZ-P&8Z$iTs9PGD8GHo0JyTl!lpXBgS$vkD2&wPoQSw-&5NL-4HlW%lB92JTvJrIx2)fBCRol1W%%3hJ2Ha1y+XoOALOJDO+HeHn!&31MPp*NUw!k#YsSt#%oy!AEhPa9tbq(6V(97C+Rsdd%fC-R3q8cYAZOPff7Czw*3p(pqv$BXnRlEa3YPBWs4!M-21bKNyhc19xW)QFgHPu(P+0&2y0mu+UnW+JG2HdNxxgFYKLo3k6sxtm&Yjb&SSbf8sfGepF4vVjKRogf5JL)oFxJ2r$Pj3H+RqhtQ*%99VOhHwOZXmu4&RL-1upUt12n%(MA00lTXP#Wpe3&0(X#$M0N)dX!jUfp0-twVYiSnkPyayn5r9-0q+!Bv(tbwxeik!oPyoC0Q765!O!6YVwaymHaSniS1iNA$7lOA*cw*J4Ki)9DZpsFrbaLT2uSNoZYgCeidaL$PHY44FQSiedpe$9f6NXeH6ZosDIqH9Qfq-ZL#vE3dbON3k9y3k(C7tecpCdcxFV7X7e*Ex)ZSdWv3(f2M)X!DoSF$#3IWXZ8V9kz(#3I8oqm9wg*pVp#om6lGFc-L2LqEJQxAze96Ve85b6!A-OT%9gKb&WfnpA++RvjxeUnNMrSrX#a-HwxrC3O(OwfiNKZApgMkHTkbq%t9&U$YLhL*XqZo28W8GXKJk+*oscd*iMB9wduJQ)Ua*r(7CW*!WMTDyG*xZmoa9Gj#P+wqz2AO54&$b*uXpeGVRD+Dtgj%yeGN4CYnhE)c8mLMVJbC8NrU(KHxW9T6%9NST&0&5jj%(fyCeizRQbfrwcWtit!Lu*)rPJXEng$+efJd-)TmnwO0UZAg)ktEANg&F)%dH*0G))3vbEt300LXrQ&IRXfivWO8sX!E*BUWQly(J)TeZ4T-#V%O+FgS(HCA8KQG67PM6q1of-QU5sBXBCPZytkJkLK*BI!htLaUPe(R8Y9dgv3gferBmkgze(TCsbEpIW*HPYGIusIZ*z(s)Bdy!nB*9!uM9FN#Lk*Xa8*W*)OFqFDjPsqLx7bZ(PB4M+3!l63-ED$kKrPZE6U-UOxlr(jb(x)Kg&&vWKpQ%MVMvzM9jugZ1i0kDF0UO-nrE79gZ01v*Otsyw6kL8wuZDjIuVDtp492BL*Zyc$uFg#h97QwtG35iXIjI&G9uK0PwtthPGSKQfenuaMLMW5P6e&4vNjWS7lbgZClQs4ChxH#F+1hX0-*7LYXY4PypdMDu3ZFQHpklDh0W0K&r8MBpNs+9DB(+4tSmbFcR6+iMtlJK-2WoQy72kr!N1OjTkjND8+fA!M&$K$(hDh7E-XnM5R#MpspXG-eSPAdz7UkCw!m+JCZ$A2dDee9LrPCmLFaFqHqxLUYB!bDh1rij!x7VtBkIwH$a)#3s)7V1(iV3e$Esk-n+SvWNZ7gt8ED1bP$xk(ldm8&r3wfL24owj$Y8VVq%C0ICDytm&3rs!Its797oAwn2Exy&v9xxckgzhHXoOP2xWJ5fd2FG!hyrQ7w(Vj5C!$F+s656AW2Kjx9Ulc*%ABJWl!b1tBESkqeADg8V3fylF*p$vqJTnc1D7Q3e2-)VgD&tIPx$V)ci-aDxdlB3GA*lI6QY&6WzQL2i8%9gv$H(6SPh3%K4&3fh$+nTGU&pMw#q-$tWDkt5BXJU0UeJ5Ku0YVrF4H05GqcX7JNQD*PPTDBQL!l&cBNnc)wu&icihE5D7CZkvCTqAtgdUKtbs3otLSo8CL%2#KR6E6SjE92IPAUbB1YfmqF9hpz-ssn%!gf0LXepff447)QhlXoBIippxEI(pIC%%gPEBokIaWSIb$hr&(MjECEY8)I%z76c$0t$imXHwk*85Avxyf109lvVObm0H-(UQKm+xVgBn3YP%I2rKZBv2eUOGt7PL74Ajm!ZE&DSYRmA!Tr-A&ufAzssP(s%c8JI1rsos5Gmmeg6D7qrowbxK5y*C3l4aozkGjG1Qv1)vw4nWXZYdRwDfUkxb%yqCja%QWpEJUgoQgYSndn+y1OyaBdVd*A%(9F!vKiLJA+Ajyo3MJ8*FPouLmMQlo3Kjlo*Gm2Vf3eB+xQ$KeUGXN6ooENLV-TiE0R)GQU)PkPbiQAnAey&$M4###K1MRXoFcCL7qvEdsw)wyJOeQpjRD4o(nszv+-cr3usmB(r3cf9*miuWVgXb*ie3vbqJ4JB(miCcqni9K!S!X6n0%xDSPPwTlvQa78Qv1Cog1yvK*6DkTkNQi&WfqCP-4iOzkLOrWbug8YKPjBK!twlJZOoUyujCJU$+K!-IoiaskS%%BjEf1ShjIq-#hcinU!dUobWtj#mD$FPf7ldjOHNTJ4ZXO2Vj+Vt+g#$Fsj6HocBYyJ9MfTSj1UqEc+VtYizSj7YvwpiuO2vE6nePVb!EDr9(I*PRVOgk7FFiiwVWihr-rKIG+8mL01m8i3&8XgF2XpkjnYGNy3SWow$l4QwpTXxk7GutcBoYfX5X!uqZ5$cHSlp0R6FC0H5lu*0-$+4%n84(HL8wK-I3n*wHF734h8&Ff3WjE1M7A76M3vxwW6Ff4dLvsNYOU3LjYtW4vEEi8Pi*)E%jV*(c7ODC8pOHsqNfjC12Zloz*aZiE-O*HPO7+#k$AH15(G7NyzrFhF9oPiQyNCiws#L$5*(dP0yyi2T3KG)G0wNEzWQ1lr369*)4(0wU4TylGAUos8VE6pzq0VS3$A6X*J7*kfZdQt+cTjtmk*QOmy%Ua3LbTN8joD5pCMGKWgOy$iRdI&!uEi4lUumKJyrFgEQuXQBj+qP75W$!%D6ZUErsMN$89QP!1*2dliAjW*e!zT2eeY7c!gqhswakM7qjGnT641wHA&fRhxftTA(+99h!1y2zJjddrYY&h2k%tIy+43PndKeElkKcYGVL8olU#*s*wsYjiNG0hJ-IVL+$$ivguYhwivKlm0slx5!TL*aeQmOAJINZg8Rm03KAdPF-naL5PJ-a60M!8jVcZb0d+TWa&VFsvmKHT8QvzcMMGaNy+)mRIJKuVCvmBoVq-8i-L5tDph002M+mxa#z)4HrdKtSHxnu5DS8CsU2HXo!(5PWRS5!tXqi!NRF3yds0daN6d6cQaqd8StlJHuktAimABECuM$0ne7!$W9er8YqRRbVwDz28SjjHlPxZttTQmjfbXz0v)VaffoOO)c1k&3DF#fHxH#jJ3SN-vZ1QV+9+4p)OlarQ+EnyOrX5rueMQDpoPMven**nnhPJWK7Jh-Lu(d)OSmFO3MXPC+MKjK$N7Xe%CE-3t9W9GXHSyhfPDA4y9CtAZgp6Cw3V)qEmI9xuVs+rrM7Clh(+3H9vWXSm$P%t3qT42zg1OuJH-C)BO3nZAk#Qx&JpaSR#(Uc!R*u6vEepDVPGq7rT!Rw$mFJ7WC4hO)jUE55RapvDp)fj2&oNnuTuHyfk1gSgKUc!Yg24*NvP7h4O%0jE6uVmSAVQEzUqP31b5aee 中医基础理论（二）病因病机55医学课件 一、病因六淫为外感病因之一。当自然界气候异常变化，或人体抵抗力下降时，六淫则可侵害人体，导致外感病的发生。（一）六淫56医学课件 1、六淫的概念及共同致病特点六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火（热）六种外感病邪的统称。在正常情况下，风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，是万物生长收藏好人类赖以生存的必要条件，称为“六气”。人类长期生活在六气交互更替的环境中，对其产生了一定的适应能力，一般不会致病。但在自然界气候异常变化，超过了人体的适应能力，或人体的正气不足，抵抗力下降，不能适应气候变化而发病时，六气则成为病因。57医学课件 此时，伤人致病的六气便称之为“六淫”。淫，有太过好侵淫之意。由于六淫是致病邪气，所谓又称其为“六邪”。自然界气候变化的异常与否是相对的。这种相对性表现在两个方面：一是与该地区常年同期气候变化相比，或太过，或不及，或非其时而有其气，如东应寒而暖，或夏应热而寒等，或气候变化过于剧烈急骤，如严寒酷热，或爆冷暴热等。此时六气则变为六淫而侵人发病。58医学课件 二是气候变化作为致病条件，主要是与人体正气的强弱及调节适应能力相对而言的。若气候剧变，正气充盛者则可自我调节而不病，正气虚弱之人则可发病；气候正常，个体正气不足，仍可发病，这时对于病人而言，六气即成为致病邪气，所致病证也属六淫致病范畴。59医学课件 六淫的共同致病特点：1）外感性六淫致病，其致病途径多从肌表、口鼻而入，或两者同时受邪。由于六淫病邪均自外界侵犯人体，故称外感致病因素，所致疾病即称为“外感病”。2）季节性六淫致病常有明显的季节性。如春季多风病，长夏多湿病，秋季多燥病，冬季多寒病。六淫致病与时令气候变化密切相关，60医学课件 故又称为“时令病”。由于气候异常变化的相对性，故夏季也可见寒病，冬季也可有热病。3）地域性六淫致病与生活、工作的区域环境密切相互。如西北多燥病、东北多寒病、江南多湿热为病；久居潮湿环境多湿病；长期高温环境作业者，多燥热或火邪为病等。61医学课件 4）相兼性六淫邪气既可单独伤人致病，又可两种以上同时侵犯人体而为病。如风热感冒、暑湿感冒、湿热泄泻、风寒湿痹等。“风寒湿三七杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”62医学课件 5）六淫在发病过程中，不仅可以互相影响，而且可以在一定条件下互相转换。如寒邪入里可以化热，暑热日久可以化燥伤阴等。6）六淫为病，其发病途径多侵犯肌表，或从口鼻入，或是两条途径兼而有之。63医学课件 六淫致病，除气候因素外，还包括了生物（细菌、病毒等）、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反映在内。64医学课件 2、六淫各自的性质和致病特征风、寒、暑、湿、燥、火各自性质和致病特征，主要是运用类比和演绎的思维方法，即以自然界之气象、物象与人体临床表现相类比，经过反复临床实践的验证，不断推演、归纳、总结出来的。65医学课件 1）风邪凡致病具有善动不居、清阳开泄等特性的外邪，称为风邪。风为春季的主气。风气淫胜，伤人致病，则为风邪。风虽为春季的主气，但终岁常在。风邪为病，四季常有，以春季为多见。风邪来去疾速，善动不居，变幻无常；其性轻扬开泄、动摇，且无孔不入。风邪侵人多从皮毛而入，引起外风证。风邪是外感病极为重要的致病因素，称为“百病之长”。66医学课件 伤风：主要表现有恶风、发热、汗出、脉浮缓、或喉痒、咳嗽、鼻塞等；可用物品有：菊花、茶叶、薄荷等。67医学课件 2）寒邪凡致病具有寒冷、凝结、收引特性的外邪，称为寒邪。寒乃冬季之主气。若寒冷太过，伤人致病则为寒邪。寒邪常见于冬季，当水冰地坼之时，伤于寒者为多，故冬多寒病。但寒邪为病也见于其他季节，如气温骤降、涉水淋雨、汗出当风、空调过凉，亦常为感受寒邪的重要原因。寒邪侵人所致病证，称为外寒病证。68医学课件 外感风寒：主要表现有恶寒发热、无汗、头痛身痛；得热减轻，遇冷加重；可用物品有：生姜、肉桂、荠菜等；内汗证：主要表现有畏寒喜暖、四肢不温、呕吐清水、小便清长、局部冷痛，甚至四肢厥冷等；可用物品有：干姜、小茴香、蒜、羊肉等；69医学课件 3）暑邪凡夏至之后，立秋以前，致病具有炎热、升散、兼湿特性的外邪，称为暑邪。暑乃夏季的主气。暑为火热之气所化，暑气太过，伤人致病，则为暑邪。暑邪致病，有明显的季节性，主要发生于夏至以后，立秋之前。“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”70医学课件 伤暑：主要表现有身热、多汗、烦渴、倦怠无力，小便短赤，是暑病之较轻者，起病也较缓；可用“老甘薯红糖糖水”；中暑：临床表现有，轻者热身烦渴、恶心呕吐、胸闷；重则或见喘喝，大汗出，手足厥冷，突然晕倒；处理：将患者移至阴凉处，用温水抹脸擦身，给予温开水，令其清醒；过后可喝椰子汁、冬瓜汤等解暑食品；71医学课件 暑湿：表现有寒热阵法、心烦口渴、胸闷呕吐、食少倦怠、便溏、小便短小、苔黄腻、脉濡数；可用的食品有南瓜汤、绿豆汤等；在暑气重的季节或以上三种情况，饮食上可多吃西瓜、赤小豆、绿茶、山葡萄藤绿豆糖水、冬瓜梅子糖水、玉米须糖水等等；72医学课件 73医学课件 4）湿邪凡致病具有重浊、黏滞、趋下特性的外邪，称为湿邪。湿为长夏的主气。长夏即夏至至处暑5个节气，时值夏秋之交，阳热尚盛，雨水且多，热蒸水腾，潮湿充斥，为一年中湿气淫胜，伤人致病，则为湿邪。湿邪为病，长夏居多，但四季均可发生。湿邪侵人所致的病证，多由气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿、水中作业等环境中感受湿邪所致。74医学课件 主要表现有头痛沉重、食欲不振、口腻不渴、胸闷、呕吐、小便浑浊、妇女带下；可用的食品有：木瓜、五加皮、薏苡仁、黄鳝等；75医学课件 5）燥邪凡致病具有干燥、收敛等特性的外邪，称为燥邪。燥为秋季的主气。秋季天气收敛，其气收敛，其气清肃，气候干燥，失于水分滋润，自然界呈现一派肃杀之景象。燥气太过，伤人致病，则为燥邪。燥邪伤人，多自口鼻而入，首犯肺卫，发为外燥病证。初秋尚有夏末之余热，久晴无雨，秋阳以曝，燥与热合，侵犯人体，发为温燥；深秋近76医学课件 冬之寒气与燥相合，侵犯人体，则发为凉燥。温燥：常见发热、微恶风寒、头痛、少汗、口渴心烦、鼻干咽燥、干咳少痰或痰中带血、咳而不爽等；可用的食品有菊花茶、雪梨、雪梨冰糖糖水等；凉燥：常见恶寒发热、头痛无汗、干咳少痰、口鼻干燥等；可用的食品有桑椹、葡萄等；77医学课件 内燥：口燥咽干、皮肤干涩粗糙、毛发干燥不荣、肌肉消瘦、小便短少、大便干燥等；可用的食品有雪梨煮（炖）冰糖、银耳、黑木耳等；78医学课件 6）火邪（热）凡致病具有炎热升腾等特性的外邪，称为火热之邪。火热旺于夏季，但并不象暑那样具有明显的季节性，也不受季节气候的限制，故火热之气太过，变为火热之邪，伤人致病，一年四季均可发生。火热之邪侵人所致的病证，称为外感火热病证或外火证。79医学课件 实火：心火，口舌生疮、心烦失眠、小便短赤等；肝火，头痛目眩、面红目赤、口苦咽干、烦躁易怒、胁肋胀痛等；胃火，口臭、牙龈肿痛、牙缝出血，喝喜冷饮；可用的食品有白菜、苦瓜、通心菜、白萝卜、梨等；虚火：头晕耳鸣、两颧发红、口燥咽干、两目干涩、干咳少痰、潮热、盗汗、失眠健忘、色红少苔、脉细数；可用的食品有熟地粥、黑木耳等，成药有六味地黄丸等。80医学课件 诊断食疗举例1.风寒头痛：头痛恶寒、遇寒痛甚、鼻流清涕、口不作渴、舌苔薄白、脉浮紧。治疗宜祛风散寒；可用的食物有生姜、葱、肉桂、荠菜等；家用便方：生姜数片、红糖半两，茶叶一撮，水煮服；或：葱白6寸，生姜30克切片，水煮服，盖被取汗。81医学课件 2.风热头痛：头痛恶风、或发热、口渴咽痛、舌苔薄黄、脉浮数。治疗宜疏风散热；可用的食物有百合、西瓜、茭白等；家用便方：霜桑叶15克，菊花12克，水煎服；或青蒿30克，薄荷9克，生甘草6克，水煎服。82医学课件 （二）七情内伤七情内伤，是引起脏腑精气功能紊乱而致疾病发生或诱发七情内伤致病，因其直接损伤内脏精气，故可导致或诱发多种情志病好身心疾病。七情，是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种正常的情志活动，是人体的生理和心理活动对外界环境刺激的不同反应，属人人皆有的情绪体验，一般情况下不会导致83医学课件 或诱发疾病。只有强烈持久的情志刺激，超越了人体的生理和心理适应能力，损伤机体脏腑精气，导致功能失调，或人体正气虚弱，脏腑精气虚衰，对情志刺激的适应调节能力低下，因而导致疾病发生或诱发时，七情则称之为“七情内伤”。84医学课件 七情与内脏精气的关系情志活动由脏腑精气应答外在环境因素的作用所产生，脏腑精气是情志活动产生的内在生理学基础。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”外在环境的变化过于强烈，情志过激或持续不解，又可导致脏腑精气阴阳的功能失调。如大喜大惊伤心，大怒郁怒伤肝，过度思虑伤脾，过度恐惧伤肾等。85医学课件 “心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”（《类经》）86医学课件 七情内伤的致病特点《内经》：心在志为喜为惊，过喜或过惊则伤心；肝在志为怒，过怒则伤肝；脾在志为悲为忧，过悲则伤肺；肾在志为恐，过恐则伤肾。七情首先影响心神87医学课件 影响脏腑气机喜则气缓：是指过度喜乐伤心，导致心气涣散不收，重者心气暴脱或神不守舍的病机变化。临床可见精神不能集中，甚至神志失常，狂乱，或见心气暴脱的大汗淋漓、气息微弱、脉微欲绝等症，如大喜坠阳。悲则气消：是指过度悲忧伤肺，导致肺失宣降及肺气耗伤的病机变化。临床上常见于意志消沉、精神不振、气短胸闷、乏力懒言等症。88医学课件 恐则气下：是指过度恐惧伤肾，致使肾气失固，气陷于下的病机变化。临床可见二便失禁，甚则遗精等症。惊则气乱：指猝然受惊伤心肾，导致心神不定，气机逆乱，肾气不固的病机变化。临床可见惊悸不安，慌乱失措，甚则神志错乱，或二便失禁。89医学课件 思则气结：指过度思虑伤心脾，导致心脾气机结滞，运化失职的病机变化。临床可见精神萎靡、反应迟钝、不思饮食、腹胀纳呆、便溏等症状。90医学课件 饮食失宜饮食不节1）过饥2）过饱饮食不洁饮食偏嗜1）寒热偏嗜2）五味偏嗜3）食类偏嗜91医学课件 二、病机病机，即疾病发生、发展与变化的原理。基本病机：是指机体对于致病因素侵袭所产生的最基本的病理反应，是病机变化的一般规律。基本病机主要包括邪正盛衰、阴阳失调好精气血津液的病理变化。92医学课件'