最新STEMI溶栓后PCI时机选择策略课件PPT.ppt 57页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅STEMI溶栓后PCI时机选择策略 发达国家STEMI治疗演变消极治疗阶段60年代以前大内科卧床休息死亡率30%被动治疗阶段70年代CCU建立治疗AMI并发症死亡率15%主动治疗阶段80年代溶栓治疗死亡率7-8%90年代介入治疗死亡率5%全面治疗阶段21世纪后再灌注治疗+辅助治疗新药物和新技术应用死亡率<5% STEMI再灌注手段溶栓治疗急诊PCI治疗冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急诊PCI的保驾手段） 最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状出现<3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者，并且转运所需时间短。 溶栓后PCI的策略选择溶栓成功后PCI的策略溶栓失败后PCI的策略溶栓和急诊PCI中需注意的问题 溶栓成功由于担心溶栓治疗后早期PCI出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI条件的医院转运至PCI急救中心。 2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初2～3h内进行。 易化PCI易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量的溶栓药物和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后，立即行PCI。因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被美国及欧洲指南认同。溶栓后2h内进行PCI并没有取得更好的临床效果，出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。 ASSENT-4PCITrial比利时Gasthuisberg大学医院VandeWerf等的一项比较直接PCI和替奈普酶（TNK）易化PCI的研究也得出了同样的结果。[Lancet2006,367(9510):569]在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化PCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。 ASSENT-4PCITrial:AbruptClosure,Re-infarction,andRepeatTVRAnalysisofin-hospitalabruptclosure,re-infarction,andrepeatTVR(%)p<0.001In-hospitalabruptclosureoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(1.9%vs0.1%)Re-infarctionoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(4.1%vs1.9%)RepeatTVRoccurredmoreoftenintheTNK+PCRtreatmentgroup(4.4%vs1.0%)p<0.001p=0.01 ASSENT-4PCITrial:Mortalityat30daysTheprimaryendpointofmortalitywashigherintheTNK+PCItreatmentgroupcomparedwiththePCIalonegroup(6.0%vs3.8%,p=0.04)at30daysAnalysisofmortalityat30days(%)p=0.04n=50n=32 ASSENT-4PCITrial:BleedingEventsat30daysNodifferenceinthefrequencyofmajorbleedexistedbetweenthetwotreatmentgroups(5.7%vs4.4%)at30daysThepresenceofanybleedingevent(major+minorbleeding)wasmorecommonintheTNK+PCItreatmentgroup(31.3%vs23.4%)at30days(p<0.001)Analysisofbleedingeventsat30days(%)p=0.26p<0.001 溶栓失败——挽救性PCI溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，应立即转运至能行PCI的医院，行挽救性PCI能够迅速开通IRA，抑制心肌坏死进展并改善预后。多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。 REACT:6monthresultsPrimaryCompositeEndpointat6Months(Death,MI,CVA,orsevereheartfailure)Theprimarycompositeendpointofdeath,MI,CVAorsevereheartfailureat6monthswassignificantlylowerintherescuePCIgroupcomparedwitheithertherepeatthrombolysisgrouportheconservativemanagementgroupRepeatThrombolysisRescuePCIConservativeManagementp<0.001p=0.002 溶栓和急诊PCI中需注意的问题 溶栓后延迟PCI的时机无论溶栓是否成功，均应在24h以内行PCI。（挽救性PCI应越早越好，且可能不宜超过12h）然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不接受介入治疗等），有相当一部分STEMI患者未能在溶栓24h内接受PCI。此类患者接受延迟PCI能否获益取决于梗死动脉是否通畅、以及梗死区心肌存活性等。 溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI推荐解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：1.心源性休克或严重急性心力衰竭者（Ⅰ，B）。2.非侵入性的缺血试验有中高危表现者（Ⅰ，C）。3.有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者（Ⅰ，C）。对于延迟PCI的时机仍缺乏深入研究或专家共识，指南中未给出明确时间，但建议在出院前行冠脉造影。多数学者认为，对于未能在24h以内行PCI的STEMI患者，在梗死后早期（尤为1周内）PCI发生无复流等合并症的风险较高。因此，一般认为，应在1-2周后行PCI。 有研究显示，AMI后5天以内，机体内存在血小板高活性和血液高凝血状态，冠状动脉相关血栓性病变不稳定，PCI过程中易发生冠状动脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死。血栓机化过程早在血栓形成后1-2天即已开始，7-10天完成极化，较大的血栓需要2周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。 对于心肌梗死时间＞24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI（Ⅱb，B）。对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间＞24h，完全闭塞的血管不应该行PCI（Ⅲ，B）。 OAT（OccludedArteryTrial） 结果：PCI组(n=1082)vs非PCI组(n=1084)，4年主要终点为17.2%对15.6%(P=0.20)，ReMI为6.9%vs5.0%(P=0.08)各分终点:均无显著差异结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死MI增多趋势。原因：1.无复流发生率高。PCI组达到TIMI3级血流者仅82%，远低于急诊PCI水平。有近18%的患者出现了无血流或慢血流，心肌灌注甚至可能不如PCI前状态。2.PCI选择时机有待商榷。研究中，选择PCI的中位数时间是梗死后8天，25百分位数是5天，75百分位数是16天。意味着25%的患者在心肌梗死后5天内进行了PCI治疗。因血小板高活性、病变不稳定等因素，易发生无血流或慢血流、缺血再灌注损伤等。 非梗死动脉PCI策略出院前对非梗死动脉PCI的建议：有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行（Ⅰ，C）；非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的（Ⅱa，B）。 STEMI非罪犯血管同时处理——RandomizedTrialofPreventiveAngioplastyinMyocardialInfarction方法：从2008年到2013年，英国5个中心，纳入465例急性STEMI（包括3例左束支传导阻滞的病人）行梗死动脉PCI者，随机分入预防性PCI组（234例病人）或非预防性PCI组（231例病人）。之后因为心绞痛行PCI仅推荐难治性心绞痛伴客观缺血证据者。主要终点是心源性死亡，非致死性心肌梗死，或难治性心绞痛的联合终点。应用治疗意向分析。结果：至2013年1月，数据和安全监督委员会认为可以得出结论，从而推荐临床试验提前终止。经过平均随访23个月，预防性PCI组21例病人出现主要终点，非预防性PCI（仅梗死动脉PCI）组53例病人出现，比例分别为每100例病人9次事件和23次（预防性PCI组危害比0.35；95%CI，0.21至0.58；P<0.001）。然而，这个策略和目前的实践截然不同。指南不主张在急性STEMI时处理多支血管，特别是第二个部位没有明确导致持续血流动力学不稳定时。 该研究突出特点在于挑战了STEMI的现有介入治疗策略。该项随机单盲试验中，研究结果提示对于该类患者，预防性PCI可能是更为有效的介入治疗策略。局限性：样本量较小；未对术中即刻预防性PCI及延迟预防性PCI进行对比。展望：术中即刻预防性PCI是否还可能对NSTEMI有益？ 小结1.症状发生12h以内的STEMI患者应首选直接PCI。2.就诊于无直接PCI条件的医院、不能在120min内转运至具备直接PCI条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接PCI条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决定是否转院。3.溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，PCI的最佳时间窗在溶栓后2~3h至24h之间。4.对于溶栓90min后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行挽救性PCI，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、KillipII～IV级或持续性室性心律失常的患者。挽救性PCI应越快越好（最晚可能不宜超过12h）。5.对于溶栓后24h以内未行PCI的患者，若无反复心肌缺血发作，延迟PCI一般不宜过早，但尚无明确的时机建议，多数专家认为应在1-2周后行PCI，指南建议出院前。 谢谢！ 产后血晕31 病案梁某某，25岁，产后两小时。突然胸闷作满，头晕恶逆，面色紫黯，腹痛拒按，恶露未下,脉迟涩，舌质泛紫，继而不省人事。血压１３０／７８mmHg32 问题：1、该病分哪两种？如何鉴别？2、该病相当于西医的什么病？3、何谓三冲？33 一、概念产妇分娩后突然头晕眼花不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，或痰涌气急，甚则神昏口噤，不省人事，称为“产后血晕”，又称“产后血运”。34 二、病因病机血虚气脱——心神失养血瘀气逆——扰乱心神致令血晕35 三、诊断与鉴别诊断（一）、诊断1、时间：2、症状：3、检查：36 1、时间：产后数小时37 2、症状：头晕眼花甚则晕厥38 3、检查①产科检查：排除器质性病变②实验室检查：检测凝血功能③其他检查：监测心脏功能39 (二)、鉴别诊断与产后子痫的鉴别相同点：都发生于新产之际均可出现神志不清不同点:子痫以抽搐、昏迷为主症。产后血晕以晕厥,不省人事,口噤,昏迷不醒为特征；40 四、辨证论治产后血晕的治疗，首当辩其虚实，分清脱证与闭证。本病属“三冲”证范围。无论虚实都属危急重证，均需及时救治。必要时，中西医结合抢救。41 （一）、血虚气脱型主要证侯：新产失血过多，突然晕厥，面色苍白，心悸愤闷，甚则昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓，舌淡，苔少，脉微欲绝或浮大而虚。42 治疗原则：益气固脱43 方药举例：清魂散44 方解：人参、甘草——补气固脱；荆芥——理血升散以达清空；川芎——活血上行头目，泽兰——辛散芳香以醒神45 加减：心清神醒之后，继之则应大补气血，方用加味当归补血汤去葱白、甜酒，加人参、熟地。46 （二）、血瘀气逆型主要征侯：产后恶露不下，或下也甚少，小腹疼痛拒按，甚则心下满闷，气粗喘促，恶心呕吐，神昏口噤，不省人事，两手握拳，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力。47 治疗法则：活血逐瘀48 方药举例：夺命散加当归，川芎49 方解：没药、血竭——活血理气，逐瘀止痛；当归、川芎——以增强活血行瘀之力50 加减：若瘀血里实，症见大便燥结，腹满胀痛神昏谵语者，宜祛瘀通腑，方用牡丹散51 五、其他疗法铁器烧红后，淬醋中，以气熏其鼻孔，促其苏醒。醋韭煎韭菜切细末入瓶中，注热醋，熏其鼻孔，使其苏醒。针刺眉心、人中、涌泉穴。强刺激以促速醒。52 答案53 1、血晕可分闭与脱两种：闭为实证，此乃血瘀气逆，迫血上冲致成，，宜行气活血祛瘀，使血得下行；脱为虚证，乃失血过多所致。宜补气益血养心，使无形之气速升而使有形之血得以固摄，乃回阳救脱之法54 2.本病相当于西医学产后出血引起的虚脱、休克妊娠合并产后心衰，或羊水栓塞等病症，是产后危机重症之一。55 3、即冲心、冲肺、冲胃冲心者,心中烦躁,卧起不,甚则神志不清,语言颠倒冲肺者,气急,喘满,甚则咳血冲胃者,腹满胀痛，呕吐烦乱56 小结产后血晕证多由产后出血而引起，如处理不及时，可危及生命。导致产后出血的原因，常见的有子宫收缩无力、胎盘滞留、产道损伤以及凝血机制障碍等因素。本病一旦发生，应积极抢救，进行抗休克处理，同时查明出血原因，对症治疗，以达到迅速止血的目的。57'