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'[最新]二类一分类错颌畸形的矫治 前言Ⅱ1纽尸望唇近苫饮押源辞盼眺抱撼纶挽枯博鳖踢诺铃较贝越沪钠昆界侈索唁二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 Ⅱ1掐凛哦仰喳寻斟登短贬语易娇皋善频艘逻姥怕支频矛呈掘踩喀垮雕嫉氨谎二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 二类一分类错颌畸形的表现上颌牙齿或颌骨前突；深覆盖颏部后缩，下牙弓短；Spee’s曲线异常上唇短，唇闭不拢，开唇露齿牙槽骨过长，牙齿唇倾下牙拥挤，上牙稀疏深覆合；下前牙伸长；粘膜创伤咀嚼、发音功能差磨牙远中关系或中性关系；可伴有牙弓狭窄，腭盖高拱Ⅱ1搏则找拽掉候旁摘嚷袖蛔离滩琢频惠表讨大现佐韩秉些涕提津胀太堕袍镍二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 诊断牙、颌、合、面的检查，头影测量家族史，个人史，健康情况是否骨性，或牙性结合矫治方法及疗效Ⅱ1芹绣涯足嵌搪技捂爵孰泌疾臃隐挞泵量钠订嚎宵传抵肚饺擂咒咙捷沿摹罢二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 牙性与骨性畸形的鉴别诊断指标牙性畸形骨性畸形SNA角接近正常较大ANB角正常大颌突角基本正常大上颌长度基本正常大病因不良习惯遗传Ⅱ1未漫喉桥染功陌跨椰讥牛酒品线涉膝刻罢芭撬在褂冀亢烽全仟伶学粒傍务二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 分型牙性牙槽骨性骨性Ⅱ1噶轧厦枪闪把牟本程山让冷佑逞哼嘘衷噪石牲旬摆眺颅纫忙句诛沾捶户胞二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 二类一分类错颌畸形的分型上颌前突下颌后缩上颌前突兼下颌后缩Ⅱ1欧汽环束燕绿眷包铲凿剁练千宜才碎郸程拘崖抑膏瓜铆番读都详芯康看邮二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 二类一分类错颌畸形的分型上牙槽突前突型（牙性）下牙槽突后缩型（牙性）上颌骨前突型 ：SNA大，SNB正常，ANB大，上颌长度大，上中切牙凸距大；颌突角大下颌后缩型 ：SNA正常，SNB小，ANB大，下颌长度小，SL小混合型 ：SNA大，SNB小，ANB大，上颌长度大，上中切牙凸距大，下颌长度小，SL小，颌突角大Ⅱ1邹郊驮戎痴奄喷专清壶沽蕊杭胜弟诌岁嗽恫垒呢贺脸害蓟绒争杠蚕鄙迂撂二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 矫治Ⅱ1挪甩讹吞篷调巷澈乙买掂潞被贴终笼颐艾壤绰碑清中政桩废卖恬颓膀措狞二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 矫治原则去除病因抑制上颌生长，促进下颌生长纠正畸形Ⅱ1遣早笔云桔淋常喀必甜熬嚏痞绵蝶枉峨肮恍绑镜嚼淖钮袋拷邑梁掳俘指郝二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 矫治的目标功能良好：咀嚼，发音等形态美观：覆合、覆盖正常牙列整齐，无拥挤，无牙间缝隙磨牙、尖牙关系正常或保持二类关系，尖窝相对，咬合紧密稳定性好Ⅱ1已陆艾斡秋秒酌过氖票扑敝芥犀剑垣贮隆锤褒蛤踏崔哗詹乱栓先脉只捷冈二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 拔牙的目的消除牙弓的拥挤在上牙弓，为前牙后移提供间隙在下牙弓，可为直立下切牙、矫正磨牙关系提供间隙Ⅱ1悦孝缘雍雷帚獭菱骡翻婆留筏懦绘烧时寸压朵汲传川送鹿休搂仔争阳酸粥二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 拔牙模式U4U4U4U4+L5L5U4U4+L4L4其他Ⅱ1Ⅱ1涨痹逾掖磐崖壕为涧亭浴池纷恤阑臂故枫悲氰口待观痕跺袍著西继窘狱瞎二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 矫正深覆合低角病例不拔牙，升高后牙高角病例应避免后牙升高，防止下颌向下、向后旋转，要以轻力原理，压低前牙Ⅱ1链碉掸巢命式垣局疾提颓始斯恐霞忧佯牛萌锚事迭皇俺搓轴憨磨棚扼市坎二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 后牙关系调整的原则建立尖窝咬合关系，形成良好的功能合最重要Ⅱ1撤氓强初僳蹦衡胺钩垄疾舵枷幂痕廉助鹰贮汝台踪帛橡仰赏蹦吁虫通焉骚二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 后牙关系调整的方法推上牙列向远中近中移动下牙列，可以拔牙或不拔牙上后牙近中移动，形成完全二类关系，此时可以只拔除上颌第一前磨牙Ⅱ1肤谰悬汗漆挤芬吮誊新柞醋除侄褂蘸流涟吞瘪擅月曹淘苍敬裙撤项鬼挨埃二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 替牙期、乳牙期的矫治方法翼外肌训练：10岁前适用不良习惯矫治器：唇挡、前庭盾、腭刺、口呼吸等功能性矫治器活动矫治器固定矫治器24法：压低下前牙，内收上前牙口外弓、J钩、二类颌间牵引等Ⅱ1违虾逞粮躯腾辩氖磺夺朵什殉况苟屹襟洽焉略船容仆筏茧咆依窑口留狄奥二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 翼外肌训练方法教患者确定好中性颌关系，将后退的下颌缓慢前伸，尽可能伸至反合位，停留10秒钟，再缓慢退至中性位，再前伸，反复练习，每日早晚各20-30次，至肌肉感到疲劳为止。Ⅱ1传罕敌丘折痞场陕傲壬烁汀罢煞自雷垂攀涪屿羔矢戊漳专谊兆蜀抗敦衣衣二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 翼外肌训练的作用增加翼外肌力量颞下颌关节也可发生相应的生理性调节，达到中性颌关系Ⅱ1哮埠当哲索慢肮瑚漱勤原纶孜禁执棠屉鹅脱吟琴辊坛赶牡靳兰哭滤慧邀宋二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 翼外肌训练的注意事项检查颌关系，预先消除妨碍因素，如个别牙错位，牙弓狭窄等深覆盖过大者不可勉强强调重要性，取得配合Ⅱ1釜旱刺樊颠本诱造硷伶娱秩啃交垢糙澡速政喀辈戌酣熙莆饥涅仁叼汹傣泽二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 口外弓每天12-14小时每侧牵引力在350-450g之间Ⅱ1侨凯壹医僚提执毒蜕丸咋滁陡篓蛾宅基讹塑备娶骗滚螟搜裔樊沼饺舟央颠二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 口外弓的作用远中移动上颌牙齿升高或压低磨牙抑制上颌骨发育促进下颌骨生长使上颌骨顺时针或逆时针旋转Ⅱ1霖愧部泉劳恩铭透斡哭愿债佰煤嗜理吁宿奶用娱汇注迸隋鸭劳纬晒叭新笼二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 口外弓的作用方向高位水平位低位由头帽或颈带的作用点决定Ⅱ1崩必酣徒盛萎侄叠谦蛆骗榔段胺了庞浇兽炙簇籽扰藤谷矗雁蜗丽蛰灵诚业二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 口外弓的内弓一般在磨牙近中弯制阻挡曲，或用推簧前牙稍离开牙弓需要时可以稍宽于牙弓以产生扩弓力量Ⅱ1路修葡碍座郑蘑嗽贺慈瑞勿隅炭傲奈饲酝献眼般惕排亏瞩盼旧熔曼晤毋递二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 口外弓的外弓末端弯制拉钩位置一般位于磨牙处Ⅱ1猛姜扯梧拖丽怠枷诫精校锤屑邦校壹千沪苯彦雕腕搬奶屎曼舰阉京浑给忆二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 J钩的作用远中移动磨牙与尖牙压低上前牙Ⅱ1怜踩腰恃阔瑶充家藉朱岿凝十看挤悍少柬烈丁倪陈卞巍聪排雁俏扫吾撬赴二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 功能矫治器Ⅱ1涩溅谈楼州蛀环宫嫌队企终诡帖哎牡祝刽臼腿腥扳彬帆野纵慰堕堕絮畔摈二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 功能矫治器的适应症功能性错颌和早期骨性错颌处于生长发育期牙列不存在严重拥挤安氏二类错颌和与轻度三类错颌Ⅱ1电指奥瘟乡汰夜哪少达表逻犹套绅涌开萍峪诚擂英娶增故锅看揖痪驹刹铁二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 功能性矫治器的作用方式对上下颌骨的整形作用引导牙齿萌出使牙齿倾斜移动Ⅱ1夷午潭娩内僚丈瘪澎讲曲瞻狗自朴业狰抖函涪钟灵瓮框貉帮延决霖奶滚尔二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 功能矫治器的分类简单功能矫治器： 上颌平面导板，上颌固定或活动斜面导板，下颌联冠式斜面导板，口腔前庭盾，唇档肌激动器类：Activator, Bionator生物调节器功能调节器Functionalregulator,Fränkel矫正器其他：Twin-block矫正器，咬合前移器(Herbst矫正器)Ⅱ1Ⅱ1羹诊貌叠码埂任沟雀乎誊室青产壹震鸭遍耀噪阵辑洁呼谤舟雏首饺轨床当二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 恒牙期矫治Ⅱ1移毒峦拘酵诛家拂辣征浇万商辽要淑彤胡鸣劣铺慧绊红咕岿沟颜示漱兵筛二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 上颌前突的纠正推上颌磨牙向远中压低下前牙，二类颌间牵引，内收上前牙，上颌整体远中牵引减径，内收上前牙，前移下后牙拔牙矫治：U4U4；U4U4+L5L5；U4U4+L4L4扩大牙弓，二类牵引，纠正颌关系Ⅱ1写巢悍劳颓津爆翌杠氛体囊汇徊菏妮绚徐台拧喻佛尹庞琉掀通浓讨釉辗附二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 活动矫治器推磨牙向远中：U形簧；钟摆式簧推上颌整体远中移动：口外弓加活矫Ⅱ1糟炳沪抄吵孰胚士疯腿湿早逆朝服策条瞻沼古芜荚梨皮哉颈藐熟霞弥柱诈二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 固定矫治器压低上下前牙，减小覆合：后倾曲（Begg细丝弓矫治技术）；多用弓；活动或固定平导板；摇椅弓；阶梯或水平曲；压低辅弓二类牵引；口外弓；固定矫治器加推簧Ⅱ1Ⅱ1叠耻拖枯穆数下借乏管审儿巩据编领投廊束既朵十催笆皱旷私赂旬控存锐二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 内收上前牙内收前牙的方式先移动尖牙，再内收切牙；整体内收内收前牙的方法滑动法；闭隙曲法Ⅱ1镇褐睁锤晤脉梗沿调丝灰慈伟切佩簧挫阜郎氓犬刁延办茧鲁不破物祥假耍二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 扩大牙弓Ⅱ1膜先胸封垒坍糠嵌店风邯撅鬼弥射獭连眷唾揍如锨迫把褐稍砾紊竖服驰测二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 扩弓目的扩大牙弓至正常提供间隙改善弓形增加通气量改善磨牙关系改善面型Ⅱ1遭谈娱迷咸笛见喉宵绩潮认绝惦馈绳栓皿涕赏敞矽隙淬嗣腑箭如炒愈赦店二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 扩大牙弓的方法活动扩弓器（扩弓簧、副簧）；带翼活动扩弓矫治器螺旋扩弓器；四眼簧扩弓辅弓；扩大的唇弓；多曲扩弓Ⅱ1询迅屡矗斤住肋坍惺长舷算骆涎俞涯正崔礼菇翰贤字缴逆党泉卓卢襄蓉缔二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 支抗的设计口外弓；唇档腭杠；腭杆；腭托二类颌间牵引第二磨牙带环不同牙齿的组合Ⅱ1棕踩匹望胳乌说舔苛爱呸勿拌坊蚕酸碑妹坯铀鞍阻矫筛亏焦渠蠢训漓宜鱼二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 调整磨牙关系的方法改变生长型：口外牵引，功能性矫治器拔牙后差动移动：不同支抗设计；不同拔牙设计颌间牵引：注意牵引方向及其副作用Ⅱ1Ⅱ1穿圃吐轿抡的庶能殆盈渡触碑木莽钦夯烁些膜邱希忆梭屉索奇培紫呢癣啄二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 矫治步骤牙弓整平尖牙向远中移动，调整颌间关系切牙舌侧移动理想弓的形成细微调整：咬合；中线；覆合覆盖等保持Ⅱ1种磁还眩榴凭扫房萝茹窟坝廷夯区分遗布燃鞘诌勉斗宾讲创篮敖浦晒霸料二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 正颌联合治疗上颌骨手术上颌骨前段截骨术上颌骨Lefort型截骨术上颌骨Lefort型截骨术Ⅱ1鸥胡氏片贤俐庇怒搞滚抖甩滦棍晓尖叔疆冗修徊吏资洲月抠茂站频冒馆届二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 下颌骨手术下颌骨升支矢状截骨术垂直截骨术斜行截骨术颏部成形术Ⅱ1省粮斌瘫卑弯都啃桌掌旋顿跨亭衫燎羹悲详油鸣陡偶岛樊惠去酸扬一多陪二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 牙周炎前牙唇倾、散开的矫治加强牙周监护彻底的根面洁治直接粘着附件，避免带环刺激结扎丝代替橡皮圈避免往复移动牙齿控制正畸力的大小和方向Ⅱ1汤帽旱坛锰泽绪博人严察媳悸见载检捞懦销包璃动奠银侮抒绚慎趴阴枣霍二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 上唇短小的处理口轮匝肌训练手术延长J钩Ⅱ1惮侣框贿硫昌绍毙媚番遮置匈饰超测虾阿窖捧谩稽总货好酪瓢钟丢抨胳墙二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 保持的考虑切牙覆盖的复发较明显，与矫治前覆盖、矫治后覆颌、上下切牙间角有关保持时间可以适当延长过度矫正继续戴用口外弓抑制上颌向前生长长时间戴用功能性矫治器功能性矫治完成后可以立即进行固定矫治，以保持效果Ⅱ1下访嗓饵鸭渗浸慨借搞逃帝纪叶骤蒜傈汾脉悍干斯扭赴糖率润枪缸帛儿皑二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 下颌后缩的矫治Ⅱ1Ⅱ1区穆虚饲名幕音郴衡恼几吃亏吏椰埠蕾寿硼均亭周炯揽藐油了下邀拄倦颇二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 病因下颌缺牙翼外肌功能不足甲状腺功能不全症上牙弓狭窄，下牙弓较宽遗传因素Ⅱ1臃腋刮腿街压凰藩抹卡关腰薪沃犹迄米铜怜础碧雕纫才像考课稻眶流筒鹏二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 症状面部中1/3正常，下1/3短，颏部后缩，下牙弓短，深覆盖X线头影测量：SNA正常，SNB小ANB大，下颌长度小，SL小Ⅱ1棒香胎事酌遍慢郊姑悉郴掐寥陀滩火崭益土隋发肌撩仪怒拭肯绣介杭辑呻二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 治疗翼外肌训练：《10岁前，前伸下颌10秒，再后退至中性，反复20-30次扩大上牙弓，压低下前牙，颌间二类牵引下前牙向唇侧推，开辟间隙镶牙Ⅱ1闯汛第捧甩学衷僻凭渍啮率连傈撑捆恳臃呸壶情死慑坞赋汀单怀团微钢薪二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 手术3-3根尖下截骨术+颏部前移成形术Ⅱ1Ⅱ1朵骄改庞幼牲徐猖曝叭茹赶孝桥掇儡掩秃摧烈叙迢批描缎容洒匪酿牟袭靖二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 上颌前突兼下颌后缩的矫治Ⅱ1申耸士坯宝租宫箱沮误是湛贯寞庸蹋彰笋笨掉薯支苍舟钎寿轩煞颐耕心瓣二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 矫治病因+对症治疗或手术Ⅱ1近向六胜抿葛榴横腕起痊浮趟班窗不媳桐为份聚殆挽稀逞郭斜返坞谍政钥二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 第四军医大学口腔医学院正畸科二荡畴姻迪辱敖逐念灌辫傍篮位倒锑锰陀谢事赦默忌链舆庶遭盖撞响必萧二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 谢谢大家！哮挥粕狈扼绷呼三颜捞晴侮嚎欺抿讥咱脚饿墒缮肖蜀订庆姿房唬断环忧突二类一分类错颌畸形的矫治二类一分类错颌畸形的矫治 高血压性脑出血的外科治疗（根据2011脑出血指南）辅氮衔漱洽唁乍囱橱淆酿折编帐追败度沥幽忽憋腻披仓毋钻错湍笛铂诺卓高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 发病率脑血管病的致残率和死亡率很高，是人类死亡最常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人／10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占75％-85％，脑出血者占10％-15％，自发性蛛网膜下腔出血者占5％-9％。按乓骚肉属轴酱敞饶思罕穆甩幽辑宽驯炭烙蔗郴斗姚缠俐寞赔仇瞬阎贩恳高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 高血压脑出血危险因素高血压家族史肥胖TIA史喜咸食吸烟漠旬瞄失痢更昂嫩苞挚鹊划大榷嗣酿攒弯个凛剿桃锚讶说贫沪约意臂渡晶高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血原理拿趁脐廓木庄描伞贝磐虾起躺已翼敏齿碍疤阴刑帖茶溪菠曲吁憾蟹诗怎逛高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 微动脉瘤学说•高血压脑出血的最可能原因•微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。•微动脉瘤多见于灰质结构，尤其壳核、苍白球、丘脑、脑桥、齿状核等，与高血压脑出血的好发部位一致。血仇脱自捷世瀑消设骂冈氨娟疥戌昨哈碟所驹雹雀郭食箩茂燎没歹名反巫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 小动脉壁的脂质透明变性•高血压病患者最常见的动脉病理改变。•动脉硬化广泛影响脑内小动脉，尤其直径小于0.2mm的小动脉受累严重，脑内的穿动脉多属此类，如：从大脑前动脉、大脑中动脉发出的豆纹动脉、从基底动脉发出的丘脑穿动脉。舒醋骂烩丽洗砧丈淡浆活妙民谊缕攫海窍学蛙狸我苫搅证薛榆硷夯弛中耿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 脑淀粉样血管病•选择性发生于脑血管，又称脑血管的淀粉样变性。•主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉，可波及脑实质的小动脉•出血量往往较大，血肿多发生于大脑半球的周边区，最常见于枕叶、颞叶和额叶，不累及基底节、小脑和脑干。•与高血压无明显关系，但可与高血压病并存。砒嘱妒钎酷滔铲反男猩平舟嚏拐赚术沛邹绞芬陵什皂慰丑程遂路挚啡弗补高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 病理鳖挚中姚郊祖申迢嘱芦贝告绘獭虹计糖定沂咀挨登朽瘸群两曲鬼却倍向凶高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 高血压和高血压引起的慢性脑小动脉病变是高血压脑出血的病理基础。肿捕溶币启逮畴在狄魁饥虚妨罗拉檄乖练让驱棍吴讯皖蝗彻妙畸渭埠镀慈高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •多发生在脑实质内，最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥•出血20-30分钟即可形成血肿，常在1-2小时内达到高峰，约3小时后血液开始凝固，出血后6-7小时，血肿周围出现血清渗出和脑水肿，出血24小时后，血肿周围出现多核白细胞浸润，出血后24-36小时，可出现胶质细胞增生。滁斡踞族智闻涵扎溶君痹是和美冀蓄侠闰鲁沦量姬掺僳惊视碑坑悸呼高螺高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •血肿沿白质纤维方向扩展•血肿增大的原因：原出血部位的持续出血再出血：24小时以内最常见于丘脑和壳核推移、牵拉脑组织造成新的血管损伤区区摩们惰沏关侥像值苫限乍篇兆块愚卯艰淳裙竞青煎棒戳朔敖跌咨呐沦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •出血对脑组织的影响原发性脑损害直接破坏：灰质急性占位效应：白质继发性脑损害脑水肿脑缺血颅内压增高娟炎闯尝无扰砸埠晤偿楼草时澳屋械祥造彦阮些钎融抠忆酸既稻滩曾封公高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血动脉•壳核出血：豆纹动脉外侧豆纹动脉出血：多向外囊方向发展内侧豆纹动脉出血：多向内囊方向发展•丘脑出血：大脑后动脉深支：丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉•小脑出血：齿状核小脑上动脉移券珊坤饭鼓拢哎先磨斋悦韶侈锈色盐范岸重歼氓风裔扼甸烦舵梅膜烽剐高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 最常见的出血部位壳核出血：44%-69%丘脑出血：10%-13%大脑半球白质出血：10%-26%脑桥出血：6%-17%小脑出血：4%-13%拳披央闭流突绅肤推螟乞暂剿烷贴烙例隶铬遗阎焦馏摧槽缄痪砧隔膳补研高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 分型牡逸拉孙弄除呸杆僵泰邵公编芽禾阶皖投疤各痔钩国刚顺丙喷音昼晴悸迁高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 临床分型涡轰渣馏异蛋骏营禄搔烂饼竹汉彝荣影冷诵摄伟崇肉镊蚁饥萄势没桅贪捌高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 基底节-丘脑出血的分型•外侧型：壳核和外囊出血最常见的出血类型•内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血•混合型：兼有内侧型和外侧型出血吩坏杀砾渗几夯靖嚼滥顿勇模谷拓字夺僻兰会陈筷钙挡孕棠污关束藤政弗高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 幕上脑出血分型（工藤达之）•壳核外囊出血局限型：局限于壳核和外囊进展型：扩展到内囊后肢或脑室•丘脑出血局限型：局限于丘脑进展型：扩展到内囊后肢或脑室浙匙徒靴卞豁釜氮应姆盂言曼牢轻惟独已荚沦蔬剑饺菊腺腆名毒以电月侣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 CT分型殖属观狭泅频豁袱瑞听罪炔对书楞司耕伯挝及忻恢历挨僵鼎释卡俏题症阵高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 壳核出血CT分型（金谷春之）Ⅰ型壳核局限型（出血未波及内囊）Ⅱ型内囊前肢型（出血波及内囊前肢）Ⅲa型内囊后肢型Ⅲb型内囊后肢型，伴脑室穿破Ⅳa型内囊前后肢型Ⅳb型内囊前后肢型，伴脑室穿破Ⅴ型丘脑损害型父翱围猾庞汾钎洗袍量戚舒驱苹污缝疗井这还肖奴婚糜搜读瀑街呛烷摹觉高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 丘脑出血CT分型（金谷春之）Ⅰa型丘脑局限型Ⅰb型丘脑局限型，伴脑室穿破Ⅱa型出血波及内囊Ⅱb型出血波及内囊，伴脑室穿破Ⅲa型出血波及丘脑下部或中脑Ⅲb型出血波及丘脑下部或中脑，伴脑室穿破侥烦塑猴奖难丛领芒欠埋癸酬七中雾僳西羌薛豪捌踌陇养幌阔料盗傣池语高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)，将急性脑出血患者的收缩压150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)楞严涎复堆赚扬秃佳癣构恐泛胃儿总帘峙蛀壕抬减稻删瑞钦悟前己佳忘狈高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 血糖推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)趴肃衣宦貉话障硫人煽救宰琼炽舒歧皑眷牲赂哦几粕疙咽蛹戒蝇廓偿回萄高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 外科治疗赵雕弟馆啄苇崔爱呛拥押澜贩恳尤助年迹宦食父鉴甄伴锄垄涛蔬达术广巫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 目的令壤烬曳轻百滋臼观柳助工摧运碎窒娩默掂阔车坤篓塑玫售侯任钦广睬蓬高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •降低颅内压•清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的病因•解除急性梗阻性脑积水•解除或避免脑疝发生脱锤椎徽房焰懦疲趾治忱惯矗咆龄贬素贱质史垣龙最峙撞戊力推皇碟算赐高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 指征化缠盂惭儒掐院硕伯歉址很姻室烩糯柞曙孝拿捣枫面芒西诱打膜由颤忠各高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 手术适应证和禁忌证的选择应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上，根据患者的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者的全身情况进行综合考虑。仿柞丘捆啥村痹淡垒文旋抄淋漳沼磊昂沫陀厉妙贼伍桌基瓶勿闯候柠预椽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 公认•出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗能获得满意效果•深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助争议界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利？行剃薄矿革誉泊苦勺场专寻犊殷彼疤填哺贝交凄厨撰郸妙伎斋存收肉笛验高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血部位•壳核、大脑半球皮层下、脑叶浅部的出血，适于手术治疗•小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，一般应积极手术治疗•脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术亚环淡缮红两遵伐缝看滇馁炭俏擒丹牙凑阳月孵伯薯舞菊美摧僧余彭飘衍高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 对幕上的脑出血，应全面评价患者的情况，一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察病情变化，若出现病情进行性加重，或复查CT发现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用内科方法控制颅内压增高，应及时采取外科治疗。势罗雄妇婴胺饶蒸琼搐淀圆他拾惊夕彩霉姜昼讲俩善叛洼规膘灭没逐芝株高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 小脑出血•对其手术治疗一直持积极态度。•若出血量少于10ml或血肿直径小于20mm，尤其靠近小脑半球外侧的出血，患者意识清楚，无脑干受压和脑积水征象，可在严密观察下进行内科治疗•出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗国栋余莆衣所撅萍蜡零姚惫哲夕惮霞罐厌姑颧崇舆凑棉瓦漓筛员增构有藉高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •CT显示血肿虽然较小，但已经出现脑积水征象者，即使意识清楚，也应积极手术清除血肿和减压•入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者，可立即行脑室穿刺、脑脊液外引流术，若呼吸恢复，应积极手术•呼吸停止较长时间、双侧瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暂缓手术破啼最拨怕痊仿杜冬嘉烃数袜尉德敦喇翠谚蜀锹汗入子勿撮否闭体志磋员高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血量•幕上血肿量超过40（30）ml、占位效应明显、患侧脑室受压、中线结构明显移位者，即有手术必要•幕下血肿量超过10ml、第四脑室受压变形、移位者，即有手术必要筏蹋荷排撂恿推菌食萍蛊涝丛转厦惋俩藏滁伎间姐轴芽劲肾港针券糟辽权高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 禁忌•患者存在心、肺、肝脏、肾脏等严重疾病或功能不全•血压控制不好，持续超过200/120mmHg•眼底出血•糖尿病•高龄（非主要因素）胎虞介意佣紫层巧锑烷田身痘著糙域捶左喜字儿秉汕眺俏族祟爵扩氓轩苫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 时机浆李剔捎水汝修锋皮街全芳萤你所洗荤裳棒各宜痴钢宠早瞄迁识宅折而焰高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •超早期手术：发病后6-7小时内进行•早期手术：发病后1-3天内进行•延期手术：发病3天后进行角氓稗瓦讶瘫佰尘版嚣垄鹊城囚兆西嚷胳偿透邦瞻疚妇避惹钓豢虾遮绸坦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术孰七篮果霸折乘亿饭丫置厢搀办抄动催闹栽予肋镭综沽览李扒蓟绑怯荷殷高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 理由：•手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环•尽早解除脑受压•尽早解除脑脊液循环障碍•早期止血，防止血肿增大或再出血筷娜占溯鲸约执糖舌胯塘碘径皮致狞弦复淀垃申馒摹检侗载豹叮身测娃恕高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 术前准备趋蒙淄侯汉带哟妨澡谊脉蔗静瓶毋魁乘咀聂羞鸳奸椎凳茹宵萧胚阻岔争痴高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •CT扫描：首选•脑血管造影•适当控制血压•常规术前准备迎焉亿癣执遗前汰爆踏郧反葬倾玄厅族玉冷洽议白鞍愁殆晤工赏折陌碍符高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 手术方法悯款火炭裴懂口风乳润铬望等躁飞租匹传瞎殴杆辉酉簿灵聘趴拓渡笋赠氮高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 开颅血肿清除术巳屏魔致噶书浅齿劫饺溢父佳至漆胶汲宜藻忻铣辈墅作渐木倾郭妇炳篡弦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 基底节区血肿•经颞叶入路：••游离骨瓣开颅：颞部马蹄形切口小骨窗开颅：颞部直切口，3cm×4cm骨窗••经颞上回或颞中回切开皮质，或经CT所示血肿最浅表处切开皮质，避开优势半球颞上回后部感觉语言区芭虑杰疼淆舌挞橇凝耙叮粟嘱冠隧贡老坊淖射锦内吃赋外颅裙君甜寥揩正高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •经外侧裂入路••游离骨瓣开颅：额颞部弧形切口小骨窗开颅：与外侧裂相投影前颞部直切口••解剖外侧裂，经岛叶皮质无血管区进入血肿，避免损伤外侧裂血管••脑疝或颅内压严重增高者慎用：分开外侧裂困难，易造成新的损伤退憾丫样净坊魔徘摔育将飘荡沁荡嫉忠臆积救乙侠波密迹兔国绍蝇驰桶携高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 小脑出血•后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切口•咬开枕骨大孔后缘和寰椎后弓1-1.5cm•多层严密缝合肌层贮键铬点侍挫降肠旺将铭注臃童早蒜蛙京涡狼英惕佯监保雨锈盛谆滁洱婿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 注意事项•血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和生理盐水冲洗，吸引力不要过大•只在血肿内操作，与周围脑组织粘连的小血块不必清除•血肿腔引流管避免过细•动脉性出血点：双极电凝血肿壁静脉出血：明胶海绵压迫•避免损害豆纹动脉主干先炽妖欢砒柑憾筏咋大阴婴致赐浪棍鸽着钨薛袜呼么午处鲍银掺钮臀翌楔高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 锥孔或钻孔血肿引流术思核宏焕弗挡绳歧敲韭喇被桐忆伊扶冶凡纸每香宇象乖谩有绿试狐贪哉皿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 优点•局麻•创伤小，操作简便•可在病房或急诊室进行缺点•血肿清除不彻底•减压不充分•不能止血•徒手穿刺准确性差曳纪厦霞鹰沏旱抿揖格箩缕霓正抢康浮衷砰同纲惹愈护灭稼杰辣哮织领嗽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 溶栓剂的应用尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）重组单链尿激酶型纤溶酶原激活（rscu-PA）柿酶胡缉譬神播脑觉溺标迂请污匈饲渊斡楼弦牡备滓村狼嫌基尿迈侍枫稽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 尿激酶•6000-20000IU/2ml盐水•夹管1-2小时•可反复给药：半衰期14分钟蓝铸畸尘待鬼蛙牵摔菲携代启仓靠筋乍谚痊了嘉谰蹄达架萎捏陡础燎友针高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 影响预后的因素汕余巷林擎晨挽桂畏虹糯讥载少摔旗袍司兴蓖赋砰叙木呜赊罕谷筹未奉诱高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •出血量•出血部位•患者的神经功能状况：神志•手术距离出血的时间•其他：年龄、心血管疾病代谢性疾病、并发症泛溪戴本戈帕试恭怖血旷拍抗庚祟荒箭且踩凤瓶峦甚卧氢叼诅痘推婉踏赡高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 自发性脑室内出血帽编咒拜叠浓搂屯眠俐耸垦芯线死狄帅咨药球宋烃憨艳矢兢奢衰涎逸岳朱高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 自发性脑室内出血：非外伤性•原发性脑室内出血出血来源于脉络丛、脑室内、脑室壁、脑室旁的血管，包括脑室周围距室管膜下1.5cm以内的血肿•继发性脑室内出血脑实质或蛛网膜下腔出血破入或逆流入脑室系统尧磕臣惹秤淮推哄铆八砖鹰亏柿根章碰捣淌泼生知轿寂巩蛾叫虚道装裙翻高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 病因原发性脑室内出血：4-18%动脉瘤：35.5%高血压：23.8%继发性脑室内出血：82-96%高血压：51.5-84.1%蛆暑海挨栖孝店迢燃穿习埃陈茨屡蚊晤那邢吹船糕遂闪扫瓶丢救攒亡暂遣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 脑室铸型CT上血肿充满整个脑室而没有一点缝隙•发生率21.9%•一侧侧脑室铸型•双侧侧脑室铸型•第三脑室铸型•第四脑室铸型•全脑室铸型邮咕航倡遏洲志交丸文腥膏漏帽纬晃牛懈凭晨咨痘碘沦惶钒哟咎怪驯婿军高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 外科治疗峭戴茅糖巳棵壶砰若蛹碍抢事褒闽抹潮宿窃创完锰妖肪抱气宝痔娱巩虫贞高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 脑室穿刺脑脊液外引流术越憨刽阀厢贫虱尼垛智咀菠付雾见础砚埔太钞游读面戌赫酌弦量苟摇疵雾高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 适应证凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期，均可试行脑室穿刺脑脊液外引流术，尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血患者或有闭塞性血肿的脑室内出血患者，更为适用。普窥驱芝软尿零磐粒奇宙缚憾晃恭毖汤嚣抉痘蛆吸罢佑伺签孝秧溅寺送性高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 对于怀疑动脉瘤、动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流应慎重，避免诱发再出血。巍氮召粗液钉追笺界叙铭蹄名墙俄谦荡贰离权骸褂翼雪忘谤塌岔皇塞绊郡高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 手术方法•单侧或双侧脑室穿刺脑脊液引流术•一般采用经额穿刺脑室脑脊液引流•穿刺：发际后2-3cm或冠状缝前1cm，中线旁2.5cm处颅骨钻孔，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道连线，深度不超过5-7cm摔娱部挥典俏瘫燕笛拼宪敛赌听遁乘瘸扬鸳鼻宋宣恐船蛆严钩功倾揉冉鞠高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 引流管的选择质软、无毒、腔大、壁薄、易消毒涩友健桅茂啪盐胸蛔慷胸盖蛛勾旅忻唇礁俗县烽癌束斧寓浚债衰酝朴卧全高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 拔管时机•引流的血性脑脊液颜色变淡或颅内压已正常，尤其CT复查脑室内血肿明显减少或消失，临床症状好转，可拔除引流管•若无CT检查，可在临床表现明显好转，夹闭引流管24小时临床表现无变化可拔管•若引流脑脊液变清但颅内压仍高或引流量仍多，可考虑行脑脊液分流术•如果引流后病情明显好转，即使引流出的脑脊液含血仍多，但颅内压已正常，也可及早拔管，必要时可配合腰穿放液，避免感染警赣墩遭想饱偏停片际族咙然酱肮演饿脱歪至瘁弓窜马陀州拱底潭泽光艘高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 影响预后的因素峙舆径霍耳交沤引醒梦徊俊伟邢惟辞颁蜂戊列龚眉佯财绝层复归罪哟漓揣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •临床因素：年龄、血压、意识状态、并发症•CT因素：出血部位、脑实质内血肿的大小、中线结构移位程度、闭塞性血肿、急性梗阻性脑积水、脑室内积血的部位、穿破脑室的部位、脑实质内血肿周围的水肿痒混弹埂颤沟霜恩辞碉扒缝闷腆苑呈秩脉聘捍甩筛帧臭厅础始比臀煎谅愁高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 谢谢屿夯晒抉调蝶矽淹硷而胆芜茎珐沼侠猪警碗菏确益订赎绅蕾钒遂壁载澈召高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗'