最新第05章--医院发展战略PPT课件.ppt 116页

'第05章--医院发展战略 第三章医院发展战略管理第一节医院发展战略管理的概念第二节医院发展战略体系与分类第三节医院发展战略目标的制定第四节医院总体发展战略2 第一节医院发展战略管理的概念一、战略管理（一）战略管理概念战略是指企业在竞争中采用的一种“计谋”，它强调战略是为了击败对手，而采取的一种手段，以达到企业的预期目标。美国哈佛大学教授安德鲁斯认为，战略是目标、意图或目的，以及为达到这些目的而制定的主要方针和计划的一种模式。3 第一节医院发展战略管理的概念2、竞争战略理论20世纪80年代以后，波特提出了基于产业结构分析的5种竞争力量模型。这5种力量为：潜在进人者的威胁、现有竞争者的力量、替代品的威胁、消费者的讨价还价能力及供应者的讨价还价能力。提出了3种可供选择的竞争战略：低成本战略、差异化战略、集中化战略。7 第一节医院发展战略管理的概念3、核心竞争力理论1990年普拉哈拉德和哈默尔在《哈佛商业评论》上发表了《企业的核心竞争力》一文，标志着核心竞争力理论的诞生。核心竞争力(CoreCompetence)的英文原意是“核心能力或核心技能”，是指组织中的积累性和集体性学识，特别是关于如何协调不同的生产技能和有机结合多种技术流的学识，具有价值性、稀缺性和不可模仿性。8 第一节医院发展战略管理的概念核心竞争力是企业获得持续竞争优势的源泉．可以获得超出市场的平利润，能够比竞争者更有效地把这些能力与在行业中取胜所要求的能力结合起来。（二）战略管理特点1、综合性和系统性2、长远性和应变性3、全局性和风险性4、科学性和艺术性9 第一节医院发展战略管理的概念二、医院发展战略管理（一）医院发展战略管理的概念医院发展战略是指为实现医院总任务和长远发展目标，通过对医院经营管理的内部要素和医院经营环境的全面估量和分析，从医院发展全局出发而做出的较长时期的总体性的谋划和行动纲领。10 第一节医院发展战略管理的概念医院发展战略涉及医院发展中带有全局性、长远性和根本性的问题，是医院经营管理思想的集中体现．对医院经营管理活动和各项工作起着重要作用。广义的医院发展战略管理是指运用战略对整个医院进行管理。狭义的发展战略管理是指对医院战略的制定、实施和控制进行的管理。11 第一节医院发展战略管理的概念医院战略制定的管理工作主要是如何组织力量，按照必要的程序和方法把战略制定出来；战略实施的管理工作主要是如何通过组织系统把战略贯彻下去，并变为全体职工的行动12 第一节医院发展战略管理的概念战略实施的管理工作主要是如何通过组织系统把战略贯彻下去，并变为全体职工的行动；战略控制的管理工作主要是如何评估战略实施中的成果，发现战略实施过程中出现的偏差，并给予纠正，从而促使职工正确的贯彻既定战略，当发现所制定的战略存在问题时，亦根据实际情况及时修改战略计划。13 第一节医院发展战略管理的概念（二）医院发展战略管理的意义和作用1、能使医院明确自己所处的环境2、可以使医院预测其未来3、可以提高医院各种决策和管理工作的效率4、可以提高医院核心竞争力（补充内容：见《医院核心竞争力》P86）14 第一节医院发展战略管理的概念补充内容：医院核心竞争力（见《医院核心竞争力》P13）1、什么是医院核心竞争力？医院核心竞争力是相对于竞争对手，所具备的特有的占据领先地位的，经过医院长期积淀融入医院内质的，并通过管理整合，能为医院创造出可持续性竞争优势的核心能力。15 第一节医院发展战略管理的概念2、医院核心竞争力的特性（1）一般特性（相对性、局部优势性、集合性、不可交易性、公益性）（2）关键特性（价值性、特有性、延展性、外联性、动态性）3、医院核心竞争力的构成（1）基本要素（知识、资源、文化、管理）（2）竞争优势的构筑16 第一节医院发展战略管理的概念强势的技术领先（P23案例）幻灯片18良好的公众品牌形象（P25案例）幻灯片19灵活的资本运营机制（P27案例4）幻灯片20特色的人本管理集成（P30案例）幻灯片20广域的患者资源渠道特有的社会无形资源(到P23)17 回P1718 回P1719 回P1720 21 回P1722 第一节医院发展战略管理的概念（3）核心竞争力的整合（系统工程整合、竞争优势整合、三个层面：表层＋核心层＋附加层）4、医院战略管理与核心竞争力（P88图1）23 24 第二节医院发展战略体系与分类一、医院发展战略体系医院发展战略体系：从宗旨目标、经营范围、竞争优势、资源配置、协同效应等角度出发，将医院总体发展战略的内容组合在一起，所构成的一个完整的战略方案系统。宗旨目标：医院对自身存在的目的或使命、信条和经营哲学的陈述，目标是指医院在发展战略期内实现宗旨的程度和水平。25 第二节医院发展战略体系与分类经营范围：医院医疗服务和市场领域的总和。竞争优势：医院医疗服务领域的总和。资源配置：医院在所从事的领域中与竞争对手相比较、强于竞争对手的市场地位。协同效应：医院各经营领域之间的联合作用而产生的整体效果大于各自单独进行时的效果之和的效应，及整体大于部分之和的效应。26 第二节医院发展战略体系与分类医院的战略不是单一的，而是由不同层次、不同方面的战略构成的，如有医院一级的总体战略，也有分部门一级的总体发展战略；有医院的总体发展战略，也有与各级组织部门相适应的职能战略。在医院不同层次的总体战略之间、在每个层次的各种职能战略之间，存在着互相联系、互相配合、互相制约的关系，他们之间形成了一个不可分割的战略体系。27 第二节医院发展战略体系与分类总体战略：医院中某一层次战略体系的整体与核心。具有统帅全局的作用，它是奠定层次战略体系的基础，是制定层次职能战略的依据。职能战略：指为了保证总体战略的实现，运用研究、开发、服务、技术、财务、组织、人事等方面的职能，使医院的各种经营活动更加有效地适应外部环境而制定的战略。28 第二节医院发展战略体系与分类二、医院发展战略的分类（一）按医院的战略任务分，可以分为维持战略、过渡战略、发展战略维持战略：指医院由计划经济体制向市场经济体制转变过程中，遇到了生存危机，面对现实状况，制定的相应战略即为维持战略。过渡战略：医院由维持现状，逐步向发展过渡所制定的战略措施。29 第二节医院发展战略体系与分类发展战略：医院渡过难关之后，拟定向前飞速发展的战略措施。（二）根据医院的竞争性要求，可以分为低成本战略、差异化战略和集中型战略低成本战略：指医院在提供相同的产品和服务时，其成本或费用明显低于行业平均水平或主要竞争对手的战略。（《医院核心竞争力》P107案例2）到P3730 第二节医院发展战略体系与分类差异化战略：指医院通过向患者提供与其他医院不同的医疗服务的竞争战略。（《医院核心竞争力》P108案例1）到P38集中型战略：指医院集中力量开展某个科室或技术项目的服务，以满足患者的需要。（《医院核心竞争力》P109案例1）到P40（三）根据医院战略行为特点，可分为发展型战略、稳定型战略、紧缩型战略31 第二节医院发展战略体系与分类发展型战略：使医院在现有的战略水平上向更高一级的目标发展的战略。（《医院核心竞争力》P102案例2）到P42稳定型战略：指医院限于经营环境和内部条件，在战略期内所期望达到的经营状况基本保持在战略起点的范围和水平的战略。紧缩型战略:指医院从现有的战略基础水平上往后收缩和撤退，且偏离战略起点较大的战略。（《医院核心竞争力》P107案例1）到P4432 第二节医院发展战略体系与分类（四）根据医院发展战略的医疗市场经营管理对策划分，又可分为综合发展战略、特色发展战略、出奇制胜战略、重点服务战略、专营化战略、联合发展战略综合发展战略：指医院根据医院环境和医院实力的分析，在原有管理的基础上，实行多元化、多功能、多种经营管理、多种服务方式的开放式发展战略。33 第二节医院发展战略体系与分类联合发展战略：指为了实现医院发展战略目标，与有关医院和单位就某些经营管理活动进行统一协调和谋划的战略，是医院在经济联合的基础上，与其他医院本着自愿互利的原则，实行的联合发展战略。（《医院核心竞争力》P105案例1）到P4534 第二节医院发展战略体系与分类特色发展战略：指医院经营管理的医疗服务、经营管理方式、宣传手段等方面，采取与竞争者不同的特色，形成自己独特风格的一种战略。（《医院核心竞争力》P24案例2）到P46专营化战略：指医院在众多的医疗服务项目中，专门经营管理有限的几个或单一医疗系列的一种战略。到P4835 36 回P3037 38 回P3139 40 回P3141 42 回P3243 回P3244 回P3445 46 回P3547 第二节医院发展战略体系与分类补充内容：医院战略框架（《医院核心竞争力》P89）1、五要素（远景、目标与目的、资源、业务、体制与过程）2、战略三角（P89图1）48 49 第三节医院发展战略目标的制定医院发展战略目标：医院共同愿景、宗旨和使命在某一阶段欲达到的状态或结果（指标与可操作性）。一、医院发展战略目标的作用（一）医院发展战略目标的导向作用（二）医院发展战略目标的评价作用（三）医院发展战略目标的激励作用（四）医院发展战略目标的基础作用50 第三节医院发展战略目标的制定二、医院发展战略目标的设定1、医院发展目标主要是规定医院未来的发展方向。主要有：经营管理范围与医疗服务市场的目标，医疗项目的增加、经营管理结构的调整，人员的增加，设备的更新，福利设施的添置等。51 第三节医院发展战略目标的制定2、医院形象目标主要是扩大医院在社会公众中的影响，提高医院的知名度和信誉度。医院形象目标包括医院场景形象、医院品牌形象、医院员工形象、医院领导形象、医院公关和广告形象。3、医院服务目标主要是明确医院为患者提供什么服务?提供多少服务?提供什么水准的服务?医院的大小不同、所处环境不同．要求也不一样。52 第三节医院发展战略目标的制定4、医院质量目标主要是明确医院在一定时期内达到的医疗水平和医疗质量。三、制定医院发展目标应注意的几个问题（一）注意医院发展目标的层次性（二）注意医院发展目标的多样性53 第四节医院总体发展战略医院总体发展战略：指医院为了适应未来环境的变化，寻求长期生存和稳定发展而制定的总体性和长远性的谋划与策略，是医院实现外部环境、医院实力和战略目标之间的平衡，实现医院生存和发展的科学规划和设计，是一个医院发展的总纲。54 第四节医院总体发展战略一、医院总体发展战略的特点（一）指导性（二）前瞻性（三）全面性（四）科学性（五）创新性（六）竞争性55 第四节医院总体发展战略二、医院总体发展战略的内容（一）战略指导思想战略指导思想是医院制定和实施总体发展战略的总体指导思想和思维方式，是整个战略的灵魂。正确的战略思想，是制定医院总体发展战略的首要条件。正确的战略思想。主要表现在社会责任、人民需要、系统观念、未来思想和存亡意识等方面。56 第四节医院总体发展战略（二）战略目标医院总体发展战略的战略目标是医院根据医院的宗旨和使命，也就是医院存在的原因，医院共同的愿景、共享的价值观，在管理者战略思想的指导下，根据医院外部环境和内部实际，分析研究而确定的，医院在一定时期达到的总体水平。57 第四节医院总体发展战略（三）战略方针战略方针是指医院在贯彻战略思想和实现战略目标所确定的医院生产经营活动中应遵循的基本原则、指导思想和基本方略。（四）战略重点战略重点是指那些关系到战略目标是否能够实现的重大的、关键性的项目、环节和部门。58 第四节医院总体发展战略战略重点应具备两个基本条件：其一，它必须是实现战略目标的关键因素，对实现战略目标具有举足轻重的作用；其二，它必须是实现战略目标过程中的薄弱环节，不突破这个环节，整个医院的战略目标将无法实现。59 第四节医院总体发展战略（五）战略对策战略对策是指在医院总体发展战略中为实现战略目标而采取的措施和手段。它对战略目标的实现起着支持和保证作用，是医院总体发展战略的重要组成部分。60 第四节医院总体发展战略三、医院总体发展战略的管理过程（一）医院发展战略分析战略分析就是对医院所处的环境进行分析，确定医院的优势和劣势，环境中的机会和威胁。医院的战略环境分析主要有医院外部环境分析和医院内部条件分析。61 第四节医院总体发展战略1、分析医院的现在的优势要看医院原有的发展战略是否是良好的战略?是否有强大的人力技术资源?和竞争对手比，医院的技术水平、设备条件、就医环境、服务态度如何?医院在社会上的形象如何?知名度怎样?医院的后勤保障系统情况如何?医院的管理水平怎样?62 第四节医院总体发展战略2、分析医院发展的潜在机会就要注意医院的核心业务怎样?能否寻找出新的市场?本医院和竞争对手之间相比，优势何在?差异化优势有多大?潜在的优势是什么?3、分析医院的潜在劣势主要考虑医院所指定的战略是否存在缺陷?所提供的医疗服务项目是否过时?医院的技术创新能力是否下降?医院在社会上的声誉是否在下降?医院的人力资源是否跟得上医院的发展?63 第四节医院总体发展战略4、分析医院面临的潜在的威胁主要看医院核心事业的地位是否受到动摇?医院所处的区域市场竞争是否加剧?医院忠实的客户群的兴趣是否发生了变化?是否出现了新技术和新产品或替代产品?64 第四节医院总体发展战略补充内容：SWOT分析（《医院核心竞争力》P100）1、SWOT分析是一种对医院的优势、劣势、机会与威胁的分析，在分析时把所有的内部因素都集中在一起，然后用外部的力量来对这些因素进行评估。这些外部力量包括机会和威胁，它们是由于竞争力量或医院环境中的趋势所造成的。这些因素的平衡决定了医院应做什么以及什么时候去做。65 第四节医院总体发展战略2、SWOT分析通常有4个步骤：分析医院的内部环境，找出自身的优势和劣势；分析医院的外部环境，认识机遇和威胁；组合医院的优势和劣势与机遇和威胁；制定不同的医院战略(P101图1)66 67 第四节医院总体发展战略（二）医院发展战略制定医院发展战略制定就是在发展战略分析的基础上，制定医院总体发展战略方案。1、确定医院的使命与目标：确定医院使命意味着明确医院为谁作出何种贡献，为谁提供何种服务，以及贡献与服务的程度如何。2、进行战略选择：指医院在战略分析后，提出并最终形成战略方案的过程。68 第四节医院总体发展战略补充内容：医院战略选择（《医院核心竞争力》P101）医院战略选择1、提出战略选择方案：提出战略选择方案需要考虑的最基本问题是“哪一种战略方向?”人们在选择战略方案时往往考虑那些而易见的战略，因此，在选择战略过程中选择的方案越多越好。69 第四节医院总体发展战略2、评估战略备选方案：按战略分析的原则各种战略备选方案。一般主要抓住以下两个点：一是要选择的战略是否发挥了医院的优克服了弱点。善用了机会，并将威胁削弱到低程度?二是战略是否可被接受?问题的关键是利益相关者能否接受战略?3、选择战略：在战略评估的基础上，由医院决策者选择想要实施的战略。选择的战略可能仅有一种，也可能有一组组合。70 第四节医院总体发展战略特别需要指出的是，实际上并不存在最佳的选择标准。医院决策者和利益相关者的价值观和期望在很大程度上影响着战略的选择。4、制定战略政策和计划：根据已选择的战略要求，制定相应的配套政策和实施计划。71 第四节医院总体发展战略补充内容：战略实施模型（《医院核心竞争力》P115）战略实施模型：1、指令型2、转化型3、合作型4、文化型5、增长型72 第四节医院总体发展战略（四）医院发展战略控制1、避免型控制2、前馈型控制3、事中控制4、后馈型控制73 第四节医院总体发展战略补充内容：战略控制程序、医院战略管理成功的要素（《医院核心竞争力》P116、118）战略控制程序确定目标确定员工工作成果标准建立信息控制系统审查结果采取纠正措施74 第四节医院总体发展战略医院战略管理成功的要素始终如一的顾客取向持续的改进员工的整体性理念和价值执行的坚决性75 思考题1、医院发展战略有那些特点?医院发展战略管理对医院有何意义?2、如何进行医院发展战略分析?医院发展总体发展战略实施时应注意什么?76 案例思考题1、该院的发展战略目标和定位是什么？2、该院围绕发展战略目标采取了哪些战略措施，效果如何？77 心肌梗死的心电图辨伪李月华上海第二医科大学附属新华医院心内科 心肌梗死的心电图辨伪心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的系列改变。部分类似心肌梗死图形改变鉴别 前间隔及前壁心肌梗死辨伪心室除极顺序的改变(束支阻滞、预激）心室肥大急性心肌炎生理性或位置性（电极位置、气胸等） 心肌梗死前间隔及前壁心肌梗死下壁心肌梗死高侧壁心肌梗死正后壁心肌梗死心室除极顺序的改变心室肥大急性心肌炎生理性或位置性束支阻滞预激心室肥厚正常人肺 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变1、完全性左束支传导阻滞①CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生继发性ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变完全性左束支传导阻滞②CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB时只会在Vl、V2出现QS波，V3不会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明CLBBB合并有前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变2、左前分支阻滞(LAH)：LAH有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如在某些病例中，心前导联可以表现为qrS波或qRS波，即在V1、V2导联出现qRS波或qRS波。 LAH与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也是心电领域研究的重要课题，单纯LAH时，V1、V2出现qRS波或qS波，其q波的时间一般应不超过0．02秒。如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图时，则不应显示q波。故右心前导联出现q波且时间>0．02秒，并在降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前间隔心肌梗死，此外LAH时，右心前导联(Vl～v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高；若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变3、右束支传导阻滞(RBBB)RBBB时，右心室导联及Ⅲ、aVF导联偶而也可以出现QR(或Qr)波，而非原来的rsR’波，可误诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少在V2及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2甚至V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪一、心室除极顺序的改变4、预激综合征(W-P-W)W-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B型W-P-W)，则激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS波，而类似于前间壁心肌梗死。如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可被W-P-W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能在W-P-W的图象消失时(例如W-P-W呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大1．左室肥大V1～V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大2．右室肥大V2～V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41％～56％，常出现在V1～V4导联。鉴别要点①Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性，多数深而窄，不超过O．04s，状若柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41％～56％，常出现在V1～V4导联。鉴别要点②T波极性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的导联上T波常直立，Q波和T波方向分离，而心肌梗死相关导联一般T波深倒置且降、升肢对称。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41％～56％，常出现在V1～V4导联。鉴别要点③肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直立，很少有ST段抬高，个别有ST段抬高者，则抬高振幅长期稳定缺乏心肌梗死特有的动态改变。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。鉴别要点①急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急性心肌梗死则相关导联有异常Q波。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。鉴别要点②心肌梗死Q波往往为持久性，急性心肌炎多为一过性。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。鉴别要点③伴随的ST-T改变在急性心肌梗死常随时间迁移呈规律性变化，而急性心肌炎的这种规律不明显，甚至在Q波已充分形成，停止进展时才出现ST段抬高。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性1．胸导联电极位置错放，肢导联反接，aVL导联的正常变异，呈QS或Qr型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性2．左侧气胸，在V1～V4导联电压低，R波递增不良，右至中胸导联呈QS型，偶尔V1～V6均无R波，类似广泛前壁心梗，且心前导联T波非特异性低平或倒置，电轴右偏。鉴别要点左侧气胸时上述心电图变化在卧位时明显，当病人取坐位或立位时，心脏贴近胸壁，电压增高，R波可出现，或排气使肺复张后心电图恢复正常。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性3．慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3～V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点①肺气肿病人往往有低电压，肺性P波，VavL倒置，Vs-V6有深S波，QRS波电轴垂直位或右偏，而心梗时呈电轴左偏，PavL直立，梗死相关导联QRS波呈Qr或QS型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性3．慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3～V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点②心前导联R波振幅降低，或V1～V6均呈QS型者，若心前各导联下移一个肋间描记，可使心电图正常。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪(四)生理性或位置性3．慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3～V6导联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点③ST-T的形态，ST段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特征。而肺气肿无特有ST-T波演变规律。 下壁心肌梗死辨伪1．正常人可以在Ⅲ、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位(呈Qs或QR波形)可传至左腿，从而使上述导联出现这种波形变化。尤其当受检者呼气或取卧位使膈肌降低时，这种波形变化减轻，甚至完全消失。在下壁心肌梗死时，Ⅲ、aVF导联上的异常Q波亦可随呼吸或体位改变而发生上述变化，故不能据此区别正常变异与下壁心肌梗死，应从以下几点注意鉴别。 下壁心肌梗死辨伪①正常人Ⅱ导联上的q波仍属正常，若出现异常Q波，则为下壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF均出现ST-T动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死。③正常人由于初始向量不变，故aVR导联常不表现rs波形，而应表现为QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使aVR导联呈现rS波，但一般不出现QR或Qr波，除非同时有前壁心肌损害。 下壁心肌梗死辨伪2．A型、B型W-P-W，如心室预激的向量指向上时，都可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现类似下壁心肌梗死的心电图波形。鉴别要点：W-P-W在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈QS或QR时，其T波总是直立或为等电位；T波倒置，则提示伴有下壁心肌缺血。 下壁心肌梗死辨伪3．LAH与下壁心肌梗死鉴别；LAH时可因额面上QRS向量指向左，而T向量指向下，使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现T波直立，此时可掩盖下壁缺血时应出现的T波倒置。鉴别要点：单纯LAH与LAH合并下壁心肌梗死，从心电图上较难鉴别。若在反映下壁的导联上出现qRS波形且T波倒置，则支持LAH合并下壁心肌梗死诊断。 下壁心肌梗死辨伪4．RBBB与下壁心肌梗死，RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的rSR’波。机制：此与急性肺心病出现的异常Q波机理相同(与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关)。鉴别要点：单纯的RBBB虽偶尔可由于急性右心负荷过大，在Ⅲ、aVF导联呈现QR波，但下壁心肌梗死时不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪5．少数慢性肺气肿患者可在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS波。鉴别要点：若出现电轴左偏，则多提示伴有冠心病或心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪6．非对称性肥厚型心肌病(IHSS)与下壁心肌梗死鉴别：IHSS可以在任何一个或一个以上的下壁导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死。机制：产生上述类似心肌梗死图形的可能原因是室间隔增厚，除极向量增大，除极时间延长，这一改变可使下壁导联出现深Q波。鉴别要点：若Q波宽或出现切迹，或者在出现Q波的导程上出现T波倒置多支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪7．急性肺心病(肺栓塞)肺栓塞后，肢导联上可出现SI、QⅡQⅢTⅢ表现。即突然在I导联出现S波(作为RS或rS波的一部分)，Ⅲ、aVF中一个或一个以上导联出现Q波和ST-T改变，酷似急性下壁心肌梗死。机制，肺栓塞引起顺钟向转位，使右房、右室扩张所致。 下壁心肌梗死辨伪急性肺心病(肺栓塞)鉴别要点：SI、QⅡ、TⅢ与下壁心肌梗死的鉴别较困难。一般来说，急性肺心病时，Ⅱ导联上不会出现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往往出现。 下壁心肌梗死辨伪急性肺心病(肺栓塞)与下壁心梗鉴别：此外，aVR为rS波时，支持下壁心肌梗死，aVR上为qR或QR波，多为急性肺心病。下壁心肌梗死时，由于心室除极的初始向量指向上。因而使aVR导联上出现r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病时，Ⅲ与aVF导联的Q波是因为心脏位置变化所致，下壁除极向量并不丧失，在额面上，心室除极的初始向量一般指向右，终末向量指向上、右，因而在aVR导联上显示出qR或QR波，不会表现为rs波。 高侧壁心肌梗死的辨伪1．正常人aVL导联上出现QS或Qr波与高侧壁心肌梗死的鉴别；心脏垂直位时，使aVL导联在向心脏基底部，从而描出左室腔的波形(QS波)；若是发生心尖向后转位，则aVL导联可面向心脏背部而出现Qr波。鉴别要点：如果aVL、I、V5同时出现Q波，支持高侧壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支持高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪2．左心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别：左室肥厚时，右心前导联的QS波多数只在V1、V2导联出现，很少发生于V3导联，更不会延伸至V4、V5和aVL及I导联，若I、aVL、V4、V5出现异常Q波，则代表高侧壁心肌梗死。 高侧壁心肌梗死的辨伪3．右心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别，右心室肥厚时可以在I、aVL导联出现QS(或rS波)，而类似于高侧壁心肌梗死，此因右室的除极向量显著占优势所致。鉴别要点；右心室肥大时，电轴总是右偏的，QR波不会延伸到V4、V5。 正后壁心肌梗死的辨伪1．右束支传导阻滞(RBBB)与正后壁心肌梗死的鉴别，RBBB可在右心前导联上呈现高大且有切迹的R波，类似正后壁心肌梗死。鉴别要点：正后壁心肌梗死常与下壁或高侧壁心肌梗死同时存在，故在右心前导联出现高大，切迹R波的同时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或反映侧壁的导联上有异常Q波，则为正后壁心肌梗死。 正后壁心肌梗死的辨伪2．W-P-WA型，V1可出现高而宽的R波，可与正后壁心肌梗死混淆。鉴别要点：除W-P-W心电图特征外，正后壁常与下壁及高侧壁心肌梗死同时发生，有相应的特征性心电图可协助鉴别。 正后壁心肌梗死的辨伪3．右心室肥厚与正后壁心肌梗死的鉴别，单靠常规心电图常有困难，但以下几点可能有助于判断：额面QRS电轴右偏时多提示右室肥厚。Mathur等发现，在右室肥厚中，有2／3的患者额面QRS电轴+75～2200；而正后壁心肌梗死患者，只有5％有此改变。反之，在正后壁心肌梗死患者，80％的额面电轴在+740～1100；而右室肥厚时只有28％显示这种变化。'