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'《劝学》优秀课件 劝学古乐府诗《长歌行》百川东到海，何时复西归？少壮不努力，老大徒伤悲。 孔子曰：“学而时习之，不亦说乎？”庄子曰：“人生也有涯，而知也无涯。”荀子曰：？ 劝学荀子（公元前313-238）名况，字卿。战国末期赵国人。时人尊称为荀卿，后因避汉宣帝刘询之讳而改称孙卿，曾游学于齐，到楚任兰陵令，死后葬于兰陵。后人多认为荀子的文章代表了先秦时期散文最高的艺术成就。 劝学荀子是先秦儒家学派最后一位大师，他既是一位思想家，具有一定朴素唯物主义思想，反对迷信天命、鬼神，提倡发挥人的主观能动性；又是一位文学家，在战国诸子中，他与孟子、庄子对后世影响最深；最后，他又是一位教育家。《荀子》一书共32篇，前26篇为荀子所著，末6篇为其门人弟子所记。 劝学荀子认为后天环境和教育可以使人的本性改变，因此，他十分强调教育的作用和学习。 正音中（zhòng）輮（róu）舆（yú）有（yòu）槁暴（gǎopù）砺（lì）参省（cānxǐng）须臾（yú）跂（qì）楫（jÍ）生（xìng）蛟（jiāo）跬（kuǐ）骐骥（qíjì）驽（nú）锲（qiè）镂（lòu）跪（guì）蟮（shàn）螯（áo） ①君子：此指有学问、有修养的人②已：动词，停止第一段君子曰：学不可以已。译文：有学问、有修养的人说：“学习不可以停止。”劝学 劝学译文：靛青，从蓝草中提取，可是比蓝草（的颜色）深。青，取之于蓝，而青于蓝；①青：第一个意为靛青，一种染料；第二个意为蓝色(深)②之：代词，代指第一个“青”，它③于：介词，第一个意为“从”；第二个表比较，意为“比”④而：表转折的连词，但是、可是⑤取之于蓝，而青于蓝：介词结构后置 劝学译文：冰，水凝结成它，可是比水寒冷。冰，水为之，而寒于水。①为：wéi，动词，形成，凝结②之：代词，代指“冰”，它③而：表转折的连词，但是、可是④于：介词，意为“比”⑤而寒于水：介词结构后置 青，取之于蓝，而青于蓝；冰，水为之，而寒于水。靛青，从蓝草中提取，可是比蓝草深。冰，水凝结成它，可是比水寒冷。读书人，是由没有文化的人变成的，但是学习后，就比学习前层次高。可见，学习可以提高人的水平。 劝学木直中绳，輮以为轮，其曲中规。①中：zhòng，两个均意为符合、适合②绳：木工用来取直的墨线③輮：róu，通“煣”，使动，（用火烤）使…弯曲④以为：“以之为”的省略，把…当做⑤其：代词，代前文的“木”，它⑥曲：qū，形容词作名词，曲度，弧度⑦规：圆规译文：木材笔直得合乎拉直的墨线,（用火烤）使它弯曲，把它做成车轮，它弯曲（的弧度）符合圆规（的要求）。 劝学虽有槁暴，不复挺者，輮使之然也。①虽：表让步连词，即使②有：通“又”③槁：gǎo，枯。④暴：pù，通“曝”，晒⑤槁暴：枯干、晒干⑥挺：直⑦者：因果复句中表提顿，可译为“…的原因”⑧之：它，代词，代“木直中绳”中的“木”⑨然：代词，这样译文：即使又晒干，不再挺直的原因，是（用火烤）使它弯曲，令它这样的。 劝学故木受绳则直，金就砺则利，①故：所以②受绳：经墨线量过③则：就④金：指金属制成的刀剑等⑤就：动词，靠近、接近⑥砺：磨刀石⑦利：锋利译文：所以木材经墨线量过就笔直，金属制成的刀剑靠近（放在）磨刀石（磨过）就锋利， 劝学君子博学而日参省乎己，则知明而行无过矣①博：广泛②而：第一个为表递进连词，意为“并且”；第二个为表并列连词，意为“而且”。③参：cān，动词，检查④省：xǐng，与“参”同义⑤乎：介词，相当于“于”，意思是“对、向”⑥知：zhì，通“智”，智慧⑦明：明达。指对事理有明确透彻的认识⑧行：行为⑨过：过失译文:有学问、有修养的人广泛地学习并且每天对自己进行检查,就聪慧明达,而且行为没有过失了。 蓝青水冰人发展、提高客观事物提高、发展直木轮木直金利客观事物改变原来状况人知明而行无过加工胜于冷冻寒于輮绳砺引申推论变化过程学习引申推论人工改造博学 学习的意义提高自己改变自己青出于蓝冰寒于水輮以为轮木受绳则直金就砺则利则知明而行无过矣提高改变 找出第二段的中心句并概括：君子博学而日参省乎己，则知明而行无过矣。学习的意义第二段用了什么论证方法?比喻论证 劝学第二段吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也；吾尝跂而望矣，不如登高之博见也。①尝：曾经②终日：整天③而：两个“而”均为表修饰的连词④须臾：片刻⑤所学：“所”字结构，学习的……（收获）⑥跂：踮起脚后跟⑦之：助词，主谓之间，取独⑧博：广博，宽广译文：我曾经整天地思考，比不上片刻的学习的收获；我曾经踮起脚跟眺望，比不上登上高处看得广阔。 劝学登高而招，臂非加长也，而见者远；顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。①高：形容词作名词，高处。②而：第一、三个表修饰；第二、四个表转折。③加：增加④见者远：人在远处也能看见⑤疾：强，这里指声音宏大⑥闻：听⑦彰：清楚译文：登上高处招手，手臂没有增加长度，但远处的人也能看见；顺着风呼喊，声音没有增大，但听的人听得清楚。 闻：（1）声非加疾也，而闻者彰（2）博闻强志（3）不能称前时之闻听、听到见闻、学识声誉、名声1、顺风而呼，声非加疾也2、君子疾夫舍曰“欲之”而必为之辞3、老臣病足，曾不能疾走4、膑至。庞涓恐其贤于己，疾之。5、君有疾，在奏理，汤熨之所及也强憎恨快嫉妒病疾： 吾尝跂而望矣，不如登高之博见也。噫！原来这里看得更远哩！ 登高而招，臂非加长也，而见者远；喂——！你好吗？ 假舆马者，非利足也，而致千里；假舟楫者，非能水也，而绝江河。有车马，轻松喽！嗨！看我“旱鸭子”过河喽！ 劝学假舆马者，非利足也，而致千里；假舟楫者，非能水也，而绝江河。①假：借助，利用②舆：yú，车③利：形容词使动，使…快④而：二个均为表转折连词⑤致：达到，到达⑥楫：jí，船桨，代船。⑦水：游水，名词作动词⑧绝：横渡，横穿，渡过译文：借助车马的人，不是使脚步快，却能到达千里之外；借助船只的人，不是能游泳，却能横渡江河。 劝学君子生非异也，善假于物也。①生：xìng，通“性”，资质，禀赋②物：外物，指各种客观条件译文：有学问、有修养的人的资质（和一般人）没有不同，（可是聪明能干差异很大，这是因为他们）善于凭借和利用外物啊。 跂而望登高博见登高招见者远通过学习一般人顺风呼闻者彰顺风而呼推论善假于物弥补不足（一般的自然条件）假舆马致千里假舟楫绝江河善假于物达到目标推论君子（在利用自然条件的基础上改进创造）善假学习 学习的作用弥补不足跂而望不如登高登高而招顺风而呼假舆马假舟楫见者远闻者彰致千里绝江河善假于物 找出第三段的中心句并概括：君子生非异也，善假于物也学习的作用作者是如何来阐述学习的作用的？用了一系列比喻，比喻论证 又快下雨了！！积土成山，风雨兴焉第四段 这深潭里有蛟龙！！你也看到过吗？积水成渊，蛟龙生焉 劝学第四段积土成山，风雨兴焉；积水成渊，蛟龙生焉；积善成德，而神明自得，圣心备焉。①兴：起②焉：前二个为兼词，意为“于此”、“于是”；第三个为语气助词，“了”③渊：深水④蛟：jiāo，一种龙⑤善：形容词作名词，善行。⑥而：表顺承,“就”⑦神明：指人的高度智慧⑧得：获得⑨备：具备译文：堆积泥土成为高山，风雨从那里兴起；积聚水流成为深渊，蛟龙在那里生长；积累善行养成高尚的品德，最高的智慧就会得到，通达事理的思维就具备了。 劝学故不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。①跬：古代的半步。古代称跨出一脚为“跬”，跨两脚为“步”②无以：固定句式，没有用来…的（办法）③骐骥：骏马④十驾：马拉车一天走的路叫“一驾”译文：所以不积累每一步，就无法达到千里之外；不积聚细小河流，就无法形成江海。骏马跳跃一次，不能有十步远；劣马拉车走十天，（也能走得很远），它的成功在于不停地走。 骐骥一跃,不能十步我是千里马，我怕什么？ 驽马十驾，功在不舍。我不是骏马，我要努力才行啊！ 锲而舍之，朽木不折，锲而不舍，金石可镂。劝学①锲：二个“锲”均意为“雕刻”②而：二个“而”均表假设关系，如果③舍：二个“舍”均为动词，放弃④镂：雕刻译文：如果雕刻几下就放弃，腐朽的木头也不会断；如果不停地刻下去，金石也能雕刻。 蚓无爪牙之利，筋骨之强，上食埃土，下饮黄泉，用心一也。劝学①之：定语后置的标志②强：qiáng，强劲的意思③蚓无爪牙之利，筋骨之强：定语后置句④上、下：方位词作状语，向上、向下⑤一：数词作动词，专一的意思。译文：蚯蚓没有锋利的爪牙，强健的筋骨，向上能吃到泥土，向下能喝到泉水，因为它心思专一啊。 蟹六跪而二螯，非蛇鳝之穴无可寄托者，用心躁也。劝学①六跪：跪，蟹脚；蟹实际上是八条腿。一说，海蟹后面的两条腿只能划水，不能用来走路或自卫，所以不能算在“跪”里面。②而：表并列，和③螯：áo，蟹钳。④躁：浮躁，不专心译文：螃蟹有六条腿和两只蟹钳，没有蛇鳝的洞穴就无处容身（的原因），是因为心思浮躁啊。 学习方法和态度积累坚持专心积土成山，风雨兴焉积水成渊，蛟龙生焉正面设喻不积跬步，无以至千里不积小流，无以成江海反面设喻学习要积累（对比）骐骥一跃，不能十步驽马十驾，功在不舍锲而舍之，朽木不折锲而不舍，金石可镂蚓无爪牙之利…用心一也蟹六跪而二螯…用心躁也学习要恒心（对比）学习要专一（对比） 思考：第四段主要讲了什么内容？学习的方法、态度思考：第4段用了哪些论证方法来谈学习的方法的？学习的方法、态度积累4个比喻比喻论证正反论证坚持4个比喻比喻论证对比论证专一2个比喻比喻论证对比论证 运用大量生活中常见的事理作比喻，深入浅出，把抽象的道理说得明白、具体、生动。这些比喻的运用灵活多样，生动形象，增强了表达效果，使论证更有力。本文特点 关于设喻设喻是一种说明事理的方法，用于论证，即通常所说的“比喻论证”。设喻的基本原则是“以其所知，喻其所不知”，也就是用生活中常见的事物来说明深刻的道理。寓言也是设喻的一种，如“刻舟求剑”“守株待兔”等，同样也有深入浅出的效果。 甲状腺疾病的临床问题及对策 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况？最应该鉴别诊断的为：亚急性甲状腺炎：伴有颈前或耳后疼痛或低热彩超提示炎性片状影或ECT提示锝摄取明显下降2个分离（高的FT3和FT4，明显降低的吸碘率）桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：自身抗体破坏引起的T3和T4释放入血131I摄取降低轻度、中度升高的甲状腺激素水平升高，诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断 甲亢的三种治疗方法如何选择？药物(ATD)治疗为首选1、进退自如，不会使甲减终身化2、可以有40-50%的治愈率碘131治疗也有独到之处1、复发率低2、总花费低但40%的终身甲减的发生率使很多人望而却步，希望医生要挑选那些值得以甲减换甲亢的患者手术治疗选择手术的病例很少（损伤大花费高，要求甲功正常）但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性，要选择手术 抗甲亢治疗检查的项目？为了观察病情和药物副作用必须检查：1、甲功三项2、肝功能3、血常规为了鉴别诊断和调整用药应该检查：1、TPOAb，TGAb，或者TRAb2、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查）3、甲状腺彩超(帮助鉴别桥本、Graves病、亚甲炎)4、ECT（触及单个包块，疑有高功能腺瘤） 抗甲状腺药物选哪种？甲巯基咪唑为首选1、药效强于PTU2、可以顿服3、对肝脏功能影响的小于PTU4、对粒细胞的影响和PTU相似5、如果病人转为碘131治疗，甲巯基咪唑只需停药3-7天，PTU需停药3周 何种情况不选甲巯基咪唑而选用PTU？1、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低）2、哺乳期甲亢（通过乳汁少）3、甲亢危象或危象前期大剂量(PTU600mg/日)ATD治疗目的为抑制T4转变为T3（甲巯基咪唑无此作用）4、对甲巯基咪唑无效 甲亢的药物治疗时间多长？1、中华医学会指南推荐1-1.5年2、有研究表明2年以内：治疗时间越长复发率越低，超过2年的治疗，不能降低复发率3、儿童、青少年的治疗时间要延长 桥本甲亢和Graves病怎样区别？1、关键看TPOAb的水平，但切点没有定论，流行病调查：≥50，临床诊断：≥3002、甲状腺彩超的描述，桥本病：回声不均，粗糙，有结节Graves病：弥漫增大，血流丰富 桥本甲亢和Graves病区别有用吗？1、临床转归不同：桥本可发展为甲减Graves病的甲减为药物性，停药即可恢复2、随访频度不同：桥本要密切随访，防止变成甲减3、用药量和减量幅度不同4、对手术和碘131治疗的选择不同5、合并妊娠是处理方式不同 ATD的哪些副作用提示停药或换药？1、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药2、出现肝酶≥正常上限2-3倍，停药，保肝后再用药(要区别甲亢所致的肝损害，可以同时保肝及抗甲亢治疗)3、出现粒细胞减少：密切观察下+口服升白治疗(要区别甲亢所致，可以同时升白及ATD)4、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗不能换用(两类药物同时导致粒细缺可能性很大) 何种情况下加用优甲乐？1、出现甲减的表现（T4低于正常）2、T3和T4，基本进入正常范围3、T3和T4，下降幅度偏快 TSH一直低值怎么办？1、TSH的恢复滞后T4T4回落的8-12周2、在T4T4进入正常的头1-2个月，可以维持原治疗3、在T4T4进入正常范围后的1-2个月以后，不见TSH上升，可以减少优甲乐的用量或增加ATD用量 结束疗程停药看哪些指标？1、甲功三项完全进入正常范围2、TSH在正常范围的时间维持3-6个月以上3、最好TRAb阴性，TPOAb和TGAb滴度降低 亚临床甲亢是否治疗？1、TSH持续＜0.1，治疗2、TSH为0.1-正常下限，年龄≥65岁，治疗年龄＜65岁，有心脏病或甲亢表现：治疗有骨质疏松或闭经：不治疗 妊娠期甲亢的诊断？1、妊娠14周之前，要考虑血HCG每上升1万/ml导致TSH下降0.12、要结合临床表现及其他指标，如TPOAb，TRAb，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断3、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现TSH下降 妊娠期甲亢的治疗？1、必须治疗，高T3T4血症带来的危害高于ATD的副作用2、首选PTU，剂量稍微偏小或和常人相同,使FT4维持正常上限水平3、注意肝脏损伤，ATA推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑（如果没有肝损伤，可以继续PTU治疗）4、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的ATD治疗5、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响） 甲状腺功能减退症 甲减的诊断？1、原发性甲减，一定是先有TSH升高，再有FT4下降，最后FT3下降2、中枢性甲减，在FT及FT3下降的情况下，TSH在正常范围，甚至10-20 甲减治疗的优甲乐的靶剂量和加量速度？1、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为3片左右（成人每日需要量1.6-1.8μg/kg/日）2、如果初诊时有FT3和FT4的降低，第一个医嘱可与优甲乐1.5片/日（75μg/日）3、老龄和心脏病患者，缓慢加量，12.5-25μg/周4、非老龄和心脏病患者，无不适3-7天加量25μg 甲减治疗的随访观察指标？1、早期1-2个月着眼T3、T4的水平，尽快使之进入正常水平。2、长期随访一定要盯住TSH水平，要进入正常范围3、垂体性甲减，不参考TSH，只着眼T3T4 甲减治疗的随访观察频度？1、初治调量阶段，每月随访一次（一般3次左右）2、甲功三项正常后，如果是手术后或碘131治疗后甲减，半年-1年复查一次。3、桥本甲减，有不适症状随时就诊；无症状每3-6个月随访次 拟妊娠妇女的TSH的水平？1、甲功五项全部正常，无甲状腺病史，TSH在正常范围即可，≥2.5也无需用优甲乐2、甲功三项正常而TSH≥2.5，但TPOAb，TGAb升高,考虑治疗，使TSH＜2.53、桥本甲减等正在服用优甲乐的患者，TSH≥2.5，增加优甲乐的剂量使TSH＜2.5 拟妊娠妇女的TPOAb，TGAb升高，如何治疗？1、目前无疗效确切的药物2、如果同时TSH≥2.5，用优甲乐(优甲乐可以调节免疫功能)3、近期准备妊娠，不宜用各种免疫调节用药4、如果近半年无妊娠打算，可以试用免疫调节药物(最好是口服制剂，不推荐静脉或皮下制剂，也许弊大于利） 妊娠期甲功指标有哪些变化？1、TSH的正常值的切点下移，一般认为＜2.52、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍3、FT4妊娠头3个月可上浮10-15%，后3个月可下浮10-15%4、TPOAb和TGAb明显下降(甲亢趋于缓解ATD减量，但甲减的优甲乐要加量30-50%) 妊娠期甲减的治疗目标？1、最好用地区、孕周特异的TSH切点2、目前ATA推荐（无上述参考的情况下），孕期头3个月，TSH＜2.5孕期3-6个月，TSH＜3.0.0孕期6-9个月，TSH＜3 妊娠期甲减的初始优甲乐用量？1、妊娠前20周（胎儿的甲状腺激素完全来自母亲）TSH2.5-5.0，优甲乐25μg/日TSH5.1-10，优甲乐50μg/日TSH＞10，优甲乐100μg/日2、妊娠前20周以后（胎儿的甲状腺激素基本自产，母亲提供10%）TSH2.5-5.0，优甲乐12.5μg/日TSH5.1-10，优甲乐25μg/日TSH＞10，优甲乐50μg/日 妊娠期(亚)甲减的优甲乐加量速度？1、妊娠早期为保证胎儿神经系统发育的甲状腺激素水平，尽快加量。第一次服25μg，1-3天后加量25μg，尽快达到目标2、妊娠早、中期，2-3周复查甲功，调整用量使TSH维持于1-23、妊娠20周前，即便TSH范围1-2，也要继续加量(随胎儿长大用量增加)，一般每2-3周增加优甲乐12.5μg/日4、妊娠后20周以后，TSH范围1-2，不再加量5、妊娠30周以后，有些孕妇需要减量，随访间期可延长到4-6周 妊娠期(亚)甲减分娩后优甲乐剂量调整？1、妊娠后诊断亚甲减产后基本上停用优甲乐如果产前用量达到每日1.5片，先减量一半2、妊娠前就有甲减产后一般回到怀孕前的用量3、让产妇出院前一天检查甲功三项，参考TSH值调整产后满月后再检查甲功，再调整 哺乳期可以使用甲状腺相关的药物？1、优甲乐完全可以使用2、PTU可以用，因为半衰期3-4小时，应该哺乳后服药，下一次哺乳时基本对孩子没有影响 甲状腺结节如何治疗？1、发生率很高，10%-15%为恶性2、B超对结节性质判断的准确性最高3、如果为良性且无压迫，不必手术治疗4、除非缺碘导致的结节，不推荐优甲乐治疗5、恶性结节必须手术 哪些甲状腺结节是良性的？1、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；TPO或TG抗体阳性）2、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史3、有甲亢或甲减的表现4、痛性结节和质地柔软的结节 哪些甲状腺结节是像恶性的？1、年轻（＜20岁）和老年（＞70岁）2、男性3、儿童或青春期颈部外照射史4、冷结节或凉结节5、超声所见：结节低回声、密度不均、血流丰富边界不清、微钙化（沙砾样）生长迅速（3-6个月复查体积增加20%或者径线增加2mm） 甲状腺恶性结节如何治疗和随访？手术术式尽可能选择全切，有利于减少复发和随访（TG的敏感性得以显现）手术后不推荐普通的化疗和放疗，必要时碘131治疗终生优甲乐抑制性替代治疗，ＴＳＨ的维持目标：低危：０.3－２中危：０.1－０.5高危：≤0.1 什么是甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroidsicksyndrome,ESS）？ 本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。ESS ESS有什么临床表现？临床没有甲减的表现实验室检查(注意和原发性甲减的指标异常出现的时间顺序不同)血清FT3减低，rT3增高血清FT4正常/轻度增高血清TSH正常或轻度升高疾病的严重程度一般与T3减低的程度相关严重病例可以出现T4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征 ESS是否要治疗？患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。不需要给予甲状腺激素替代治疗 甲巯基咪唑和丙基硫氧嘧啶的区别 优甲乐和甲状腺片的区别 谢谢'