最新《中国甲状腺疾病诊治指南》(一)-甲状腺功能亢进症(1)课件PPT.ppt 113页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅《中国甲状腺疾病诊治指南》(一)-甲状腺功能亢进症(1) 甲状腺功能亢进症华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科张木勋教授 甲状腺功能亢进症概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺功能亢进症病因甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85% 甲状腺功能亢进症临床表现甲亢：神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少 甲状腺功能亢进症临床表现甲亢：重症肌无力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻 甲状腺功能亢进症临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 甲状腺功能亢进症临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节 甲状腺功能亢进症临床表现心血管系统:心率增快心脏扩大心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 甲状腺功能亢进症临床表现眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症 甲状腺功能亢进症临床表现眼部表现单纯性突眼—无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽 甲状腺功能亢进症临床表现眼征浸润性突眼—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 甲状腺功能亢进症临床表现眼征浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降—眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿—眼球活动受限，严重者眼球固定—眼睑闭合不全 甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。 甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠服用雌激素 甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症 甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用 甲状腺功能亢进症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素 甲状腺功能亢进症实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 甲状腺功能亢进症实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢 甲状腺功能亢进症实验室检查131I摄取：不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 甲状腺功能亢进症实验室检查131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢 甲状腺功能亢进症实验室检查同位素显像—甲状腺结节性质判定 甲状腺功能亢进症实验室检查同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤,结节热结节 甲状腺功能亢进症实验室检查同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节 甲状腺功能亢进症诊断Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4↑TSH↓或伴有突眼、胫前粘液性水肿等 甲状腺功能亢进症诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节 甲状腺功能亢进症诊断自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影 甲状腺功能亢进症鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓131I摄取↓对激素治疗有特殊效果 甲状腺功能亢进症鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓131I摄取↑ 甲状腺功能亢进症鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感 甲状腺功能亢进症鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低 甲状腺功能亢进症治疗一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂 甲状腺功能亢进症治疗针对甲亢治疗：抗甲状腺药物131I手术 甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法 Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年维持剂量抗甲状腺药物—使用方法 甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上 甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药 甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高 甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗 抗甲状腺药物治疗甲状腺制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大 甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少—一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物皮疹—抗组织胺药物皮疹严重应停药 甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药 甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物严重副作用：粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查 甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用 甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体 甲状腺功能亢进症治疗抗甲状腺药物肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死 甲状腺功能亢进症治疗手术：适应症—中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 甲状腺功能亢进症治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织 甲状腺功能亢进症治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者—↓1% 甲状腺功能亢进症治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减 甲状腺功能亢进症甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 甲状腺功能亢进症甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现—高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷 甲状腺功能亢进症甲状腺危象诊断—主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理 甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服继用20mg，q8h 甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：2.碘抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次 甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：4.心得安—无心衰者40-80mg，每6小时一次有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药 浸润性突眼治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布 浸润性突眼治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗 浸润性突眼治疗1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月重症患者甲强龙500-1000mg静滴隔日1次连用3次 浸润性突眼治疗2.球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差有可能导致失明 浸润性突眼治疗4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂 浸润性突眼治疗抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗 浸润性突眼治疗抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重 浸润性突眼治疗抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重但糖皮质激素可有效预防故活动性浸润性突眼需要131I治疗者应同时使用糖皮质激素保护 谢谢 咳嗽、咯痰******2011年8月呼吸系统用药 (一)咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象。(二)咯痰通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。咳嗽、咯痰的概念 咳嗽、咯痰的病因1、呼吸道疾病感染，支扩，肿瘤，出血，异物等或理(粉尘）、化（NH4、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。2、胸膜病变受刺激，反射性咳嗽(炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)3、心血管疾病左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜4、中枢神经因素大脑皮层可抑制或随意咳嗽；脑炎、脑膜炎、癔病 临床表现（一）1、咳嗽的性质●干性咳嗽无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等）●湿性咳嗽伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）2、咳嗽的程度轻度（+）：稍咳，不容易引起注意重度（+++）：日夜均咳，难以入睡中度（++）：介于上述二者之间 临床表现（二）3、咳嗽时间与节律突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等发作性咳嗽：百日咳、哮喘等晨咳：支扩、慢性肺脓肿）夜咳：（慢支、肺结核、左心衰） 临床表现（三）4、咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）金属音：气管受压（支气管肺癌，纵隔肿瘤，气管异物等）鸡鸣样：喉部病变或气管受压（百咳，白喉等）嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或喉返神经受压、麻痹）无声性：声带麻痹或全身衰竭 临床表现（四）5、痰液性状粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支气管炎、哮喘、肺Tb等）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）脓性：化脓性感染（支扩、肺脓肿）痰多静置分三层：上层——泡沫中层——浆液或浆液脓性下层——坏死组织 临床表现（五）6、气味痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌合并厌氧菌感染7、痰色黄色脓性痰－呼吸道化脓性炎症。铁锈色痰－肺炎球菌肺炎。淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染。烂桃样痰－肺吸虫。棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡。棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷白杆肺炎。 临床表现（六）7、痰色粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺炎。粉红色泡沫样痰－急性肺水肿。臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。 临床表现（七）8、痰量一般每口痰约1～2ml＜10ml/天为无痰（－）10～50ml/天少量咳痰（+）50～100ml/天中等量咳痰（++）＞100ml/天大量痰（+++）痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb、肺泡癌等 临床表现（伴随症状）1、发热：见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。2、胸痛：见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。3、呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等。 临床表现（伴随症状）4、大量脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。5、咯血:见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。6、杵状指（趾）：见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。7、哮鸣音：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。 镇咳药的类型一、中枢性镇咳药：1、依赖性镇咳药：代表有可待因，另有羟甲吗啡、福尔可定、二氢可待因；2、非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林（咳必清）等。二、中枢性兼外周性镇咳药有：苯丙哌林三、外周性镇咳药：苯佐那酯、那可丁 祛痰药的类型祛痰药的药理作用主要是使黏稠的痰液变稀而易于咳出，但通过的途径不同，作用机制不同，可分为:1、稀释性（恶心性）祛痰药：氯化铵、愈创甘油醚，此类药物比较少用。2、溶解性祛痰药：溴已新（必嗽平）、羟甲司坦（化痰片）、氨溴索（贝莱沐舒坦）等，这类药是临床的一线用药。 常用镇咳和祛痰药（一）1、可待因：尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者。长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。2、福尔可定：遇光易变质，应密封。长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。3、右美沙芬：由于具有治疗剂量不抑制呼吸，没有成瘾性等优点，被广泛应用于各种咳嗽的治疗。但是本品禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。用于夜间咳嗽效果较好。 常用镇咳和祛痰药（二）4、喷托维林：多痰与心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用。痰多者宜与祛痰药合用。5、苯丙派林：禁用于孕妇及过敏患者。本品对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。用于白天咳嗽。6、愈创甘油醚：本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎和对本品过敏者。 常用镇咳和祛痰药（三）7、溴己新：胃溃疡患者慎用。8、氨溴索：妊娠3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。9、羧甲司坦：有消化道溃疡史者慎用、孕妇、哺乳期妇女慎用。10、甘草流浸膏：能减轻对咽部黏膜的刺激，并有缓解胃肠平滑肌痉挛与去氧皮质酮样作用。11、桃金娘油：通过促溶、调节分泌及主动促排作用，使粘液易于排出。 常用的呼吸系统复方制剂复方磷酸可待因溶液（奥亭、佩夫人、联邦）复方福尔可定糖浆（奥特斯、福必安）复方甘草片复方愈创木酚磺酸钾口服液氨溴特罗口服液（易坦静）愈美颗粒剂（华芬）复方甘草氯化铵片愈酚伪麻颗粒复方桔梗麻黄碱糖浆羧甲基半胱氨酸泡腾片 咳嗽中成药（一）一、外感咳嗽1、风寒咳嗽：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗风寒感冒颗粒、蛇胆陈皮口服液、杏苏止咳颗粒、宣通理肺丸（片）、气管炎丸、镇咳宁、川贝止咳糖浆等。2、风热咳嗽：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄急支糖浆、川贝枇杷糖浆、川贝止咳露等、小儿肺热咳喘口服液、蛇胆川贝液、小儿清热止咳口服液、小儿宣肺止咳颗粒、百咳静颗粒、小儿清肺化痰颗粒 咳嗽中成药（二）3、温燥咳嗽：干咳少痰或咯痰不爽、痰中带血川贝清肺糖浆、养阴清肺糖浆、秋梨润肺膏、咳克平胶囊、咳速停、蜜炼川贝枇杷膏、蛇胆川贝枇杷膏、川贝清肺糖浆二、内伤咳嗽1、痰热咳嗽：咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干或有发热，舌红，苔黄腻复方鲜竹沥、清气化痰丸、化痰平喘片、肺力咳、肺宁颗粒、十味龙胆花颗粒、咳喘宁口服液、满山白糖浆、枇杷止咳颗粒 咳嗽中成药（三）2、痰湿咳嗽：咳嗽痰多色白或稠厚,晨起为甚,因痰而咳.痰出而咳缓,胸闷脘满,纳少,舌苔白腻.多见慢性支气管炎桂龙咳喘胶囊、半夏止咳糖浆、二陈丸、祛痰止咳颗粒等3、肺阴虚咳嗽咳久痰少,咯吐不爽痰黏或有血丝，百合固金口服液(片)。川贝雪梨膏、养阴清肺糖浆、秋梨润肺膏 最要注意的几种中成药咳速停、强力枇杷露、枇杷止咳颗粒、克咳胶囊含罂粟壳 特殊咳嗽（一）注意：如果碰上久治不愈的咳嗽，可以考虑：1、过敏性咳嗽2、反流性食管炎3、药物性咳嗽 特殊咳嗽（二）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽、变异性哮喘。咳嗽多为刺激性干咳，较频繁、剧烈。常因感冒、运动、冷空气吸入而诱发或加重，也可因接触花粉、尘埃、某种食物而发作;服用常规止咳治疗无效，但给予支气管扩张剂，如氨茶碱、舒喘灵等会有效。 特殊咳嗽（三）胃食管反流引起的咳嗽气管微量吸入食管反流液，可引起刺激性咳嗽，并且可能是惟一的症状，老年人中较为普遍，约40%，容易误诊。胃食管反流引起咳嗽者可伴胸骨后烧灼感或疼痛、吞咽困难等症状，还可根据条件进行食管pH测定、胃镜或食管钡餐透视等确诊。 特殊咳嗽（四）药物性咳嗽在抗高血压药中有一类叫血管紧张素转换酶抑制剂，其不良反应症状之一便是咳嗽，且昼轻夜重。临床发现，约有6%~14%的患者应用该药4周至1年内，就会出现干咳。代表性药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利等。 咳嗽一、含义咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。 二、病因病机1、外邪袭肺外邪侵袭主要为风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，在肺卫功能失调或减弱的情况下，遇气候突变，冷热失常之时，乘虚从口鼻而入，或从皮毛侵袭，伤及肺系，使肺失萱降，气机上逆引起咳嗽。2、内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺。 （1）肺脏虚弱常由肺系疾病迁延不愈，肺脏虚弱，或其他脏腑有病，累及肺脏，阴伤气耗，肺主气功能失常，肃降无权而致咳嗽。肺阴不足易致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳；或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。（2）痰湿蕴肺由饮食生冷，嗜酒过度，损伤脾胃，或过食肥厚辛辣，伤及脾胃，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，壅遏肺气，肺气不利而发为本病。此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。如痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热郁肺，则可表现为痰热咳嗽。 （3）肝火犯肺因肝脉布胁肋，上注于肺。肝气升发，肺气肃降，相互制约，相互协调，则人体气机升降正常。若因情志抑郁，肝失调达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，肺失肃降，则致咳嗽，称为“木火刑金”。（4）肾脏亏虚肾主纳气，为气化之源。若肾气衰弱，气失摄纳而上逆，或肾阳不振，气化不利，水饮内停，上逆犯肺而咳。肾阴亏虚，虚火上炎，损伤肺阴，灼津成痰，肺失滋润，肃降无权，而发咳嗽。（5）特点①病理因素主要为“痰”与“火”。②虽然五脏六腑皆令人咳，但主要病位在肺。 三、诊断1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。 四、辨证论治（一）辨证要点1、辨外感与内伤外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起肺卫症状，属于邪空军部队。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证。2、分清寒热虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证，而内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。临床上恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咯痰，鼻涕稠粘而黄，多属热；病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚。咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而粘稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。 （二）治疗原则外感咳嗽治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽治当祛邪扶正，标本兼治。 （三）分证论治外感咳嗽1、风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。前方用麻黄、杏仁、甘草。后方以荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽。 2、风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根、前胡、牛蒡子、金银花、浙贝、枇杷叶、黄芩、鱼腥草、射干、青果、砂仁、佩兰、沙参、天花粉、鲜荷叶、鲜藿香。 3、风燥伤肺主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼次症；喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮。 内伤咳嗽1、痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。前方用半夏、茯苓、陈皮、甘草。痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；三者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证。若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。 2、痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。药用桑白皮、黄芩、山栀、知母、贝母、瓜蒌、桔梗、茯苓、甘草、橘红、竹沥水、天竺黄、竹茹、鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子。 3、肝火犯肺主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。前方能清肺泻热，用桑白皮、地骨皮、黄芩、甘草、粳米。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。 4、肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、花粉、玉竹、桑叶、扁豆、甘草。 五、转归预后外感咳嗽一般易治，日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮；内伤咳嗽日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾，常出现痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。六、预防及护理措施1、注意气候变化，2、咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。3、痰多者应尽量鼓励其将痰排出。'