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'《中医外科学》5-2外治 第二节外治法外治法是运用药物或手术，或配合一定的器械等，直接作用于患者体表某部或病变部位以达到治疗目的的一种治疗方法。 《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”外治法的运用同样需要进行辨证施治。常用外治法分为药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。 膏药的应用同样需要辨证。太乙膏：性偏清凉，功能消肿，清火，适用于阳证，为肿疡、溃疡通用之方。阳和解凝膏：性偏温热，功能温经和阳，化痰通络，适用于阴证未溃者。 此外，膏药摊制的形式有厚薄之所宜。如薄型的膏药，多适用于溃疡，宜勤换；厚型的膏药，多适用于肿疡，宜少换，一般5~7天调换1次。 注意点使用膏药，有时可能引起皮肤过敏，形成膏药风、湿疮，凡见此等情况，可以改用油膏或其他药物处理。 (二)油膏现称软膏。多用猪脂、羊脂、松脂、麻油、黄蜡、白蜡、凡土林等调剂药物而成。有柔软、滑润、无板硬粘着不舒感的优点，适宜病灶凹陷折缝之处，或大面积溃疡的用药。肿疡、皮肤病糜烂结痂渗液不多者，也为适用。 金黄油膏、玉露油膏：阳证肿疡。冲和膏：半阴半阳证。回阳玉龙油膏：阴证。生肌玉红膏：一切溃疡，腐肉未脱，新肉未生之时，或日久不能收口者。 红油膏：一切溃疡。生肌白玉膏：溃疡腐肉已净，疮口不敛者，以及乳头皲裂、肛裂等病。疯油膏：牛皮癣、慢性湿疮、皲裂。 青黛散油膏：蛇串疮、急慢性湿疮等皮肤焮肿痒痛，渗液不多之症。消痔膏：内痔、赘皮外痔、血栓痔等出血、水肿、疼痛之症。 注意点：凡皮肤湿烂，疮口腐化已尽，摊贴油膏，应薄而勤换，药物过敏者，则改用其他药。 (三)箍围药古称敷贴。具有箍集围聚、收束疮毒作用的药粉与液体调制成糊状的制剂。可以促使肿疡消散，疮形缩小，趋于限局，早日成脓和破溃消肿。如金黄散、玉露散药性寒凉，适用于红、肿、热、痛的一切阳证。 以菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调者，取其清凉解毒，阳证多用。以醋调者，取其散瘀解毒；以酒调者，取其助行药力，阴证多用；以葱、姜、韭、蒜捣汁调者，取其辛香散邪，半阴半阳证多用； 以鸡子清调者，取其缓和刺激；以油类调者，取其润泽肌肤。如上述液体取用有困难时，则可用冷茶汁加白糖少许调制。阳证及半阴半阳证常以凡士林调制成油膏使用。 注意点：箍围药敷后干燥之时，宜时时用液体湿润，以免药物剥落及干板不舒。 (四)掺药将药物研末配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上或直接掺布于病变部位的粉剂。古称散剂。溃疡和肿疡，消散、提脓、收口等均可应用。 配制时药品应研制极细（植物类宜过160目筛以上），矿物类药品研至无声为度，或水飞；否则用于肿疡，药性不易渗透；用于溃疡，容易引起疼痛。 掺药主要用于消散肿疡、提脓祛腐、腐蚀平胬、生肌收口、止血、清热收涩止痒等方面。 1．消散药适用于肿疡初起，而肿势限局于一处者。阳证：阳毒内消散、红灵丹。阴证：阴毒内消散、桂麝散、黑退消。 2．提脓祛腐药（升丹）：凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段，均宜使用。多加赋形药使用，常用如九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。 注意点对升丹有过敏者应禁用；对大面积疮面，也应慎用，以防汞中毒。病变在眼、唇、面部，也宜慎用，以免损容。此外，使用陈久的升丹，可使药性缓和而减少疼痛。升丹宜用黑瓶装置，以免氧化变质。 3．腐蚀药与平胬药：腐蚀药具有腐蚀组织的作用，平胬药具有平复收缩疮口增生的胬肉的作用。 适应证：肿疡需要溃脓，或溃疡疮口太小，引流不畅；或疮口僵硬，腐肉不脱，或胬肉突出，妨碍收口。或痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病。 如白降丹少许，水调和点放疮顶，代刀破头；其他如赘疣点之可以腐蚀枯落。平胬丹用于疮面胬肉突出，掺药其上，能使胬肉平复。 注意点：头面、指、趾等肉薄近骨之处，不宜使用过烈的腐蚀药物，即使需要应用，必须加赋形药减低其药力，以不伤及周围正常组织为原则。对汞、砒有过敏者，则应禁用。 4．生肌收口药掺布疮面能使疮口加速愈合。如生肌散、八宝丹等。注意脓毒未清，腐肉未尽时，不要早用；有时配合内服药和食物营养补养，以助新生；若臁疮日久难敛，则宜配以绑腿缠缚，改善局部的血液循环。 5．止血药：溃疡或创伤出血。桃花散用于溃疡出血；圣金刀散适用于创伤性出血。云南白药用于止血。注意点若大出血时，必须配合手术与内治等方法急救，以免因出血不止而引起晕厥之变。 6．清热收涩药适用于一切皮肤病急性或亚急性皮炎而渗液不多者。如青黛散，以其清热止痒的作用较强，用于皮肤病大片潮红丘疹而无渗液者。 注意点：一般不用于表皮糜烂，渗液较多的皮损处，用后反使渗液不能流出，容易导致自身过敏性皮炎；亦不宜用于毛发生长的部位，因药粉不能直接掺扑于皮损处，同时粉末与毛发易粘结成团。 （五）酊剂是将药物浸泡于乙醇溶液内制取的药液。适用于未溃的疮疡及皮肤病等。如红灵酒用于冻疮、脱疽未溃之时。复方土槿皮酊用于鹅掌风、灰指甲、脚湿气等。白屑风酊用于面游风。 （六）洗剂药末与水溶液混合在一起而成。也称混合振荡剂或振荡洗剂。适应证一般用于急性，过敏性皮肤病，酒皶鼻和粉刺等。 如三黄洗剂用于皮损为潮红、肿胀、丘疹的湿疮、接触性皮炎等。颠倒散洗剂用于酒皶鼻、粉刺。 （七）鲜草药：蒲公英、紫花地丁、马齿苋、芙蓉花叶、野菊花叶、七叶一枝花、丝瓜叶等，清热解毒消肿，适用于阳证肿疡。徐长卿、蛇床子、地肤子、羊蹄根等有止痒作用，凡无渗液者可煎汤熏洗，有渗液者捣汁或煎汤冷却后作湿敷；半边莲捣汁药渣外敷伤口周围治毒蛇咬伤等。 注意点：用鲜草药外敷时，必须洗净，再用1：5000高锰酸钾溶液浸泡后捣烂外敷，敷后应注意干湿度，干后可用冷开水时时湿润。 二、手术疗法是运用各种器械和手法操作来进行治疗的方法。常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挂线法、结扎法等，分别应用于疮疡、皮肤病、肛门病。手术操作时必须严格消毒，局部麻醉，并注意出血、刀晕等。 (一)切开排脓法切开排脓，从而达到毒随脓泄，肿消痛止，逐渐向愈的目的。1．选择有利时机确已脓成，此时予以切开最为适宜。2．切口位置应选择在脓肿稍低的部位。 3.切口方向一般疮疡宜循经直开，刀头向上，免伤血络；乳房部应以乳头为中心，放射形切开，免伤乳囊；面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；手指脓肿，应从侧方切开； 关节区附近的脓肿切开，切口尽量避免越过关节；若在关节区脓肿，一般施行横切口，纵切口在瘢痕形成后能影响关节功能。总之除了特殊情况下，一般均采用纵形的切法。 4．切开的深浅脓腔浅的，或疮疡生在皮肉较薄的头、颈、胁肋、腹，手指等部位，必须浅开；如脓腔深在，或生在皮肉较厚的臀、臂等部位，可以稍深无妨，但总以得脓为度。 5.切口大小凡是脓肿范围大，肌肉丰厚而脓腔较深的，切口宜大；脓肿范围小，肉薄而脓肿较浅的，切口宜小。总以达到脓流通畅为度。 注意点在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀，如患者过于体弱，应先内服调补药物，以免晕厥；凡颜面疔疮，尤其在鼻唇部位，应忌早期切开，以免疔毒走散。切开后，由脓自流，切忌用力挤压，以免感染扩散、毒邪内攻。 (二)烙法烙法是应用针和烙器在火上加热后，进行手术操作的一种方法。烙法分两种，一种是火针烙法，另一种是烙铁烙法。 (三)砭镰法是用三棱针或刀锋在疮疡患处，浅刺皮肤或粘膜的方法，从而放出少量血液，促使内蕴热毒，随血外泄。适应证：急性的阳证，如丹毒、红丝疔等。 用法先常规消毒，然后用三棱针或刀锋直刺皮肤或粘膜，迅速移动击刺，以患部出血或排出粘液、黄水为度。注意点慢性的阴证、虚证禁用，并不可刺得太深，以免伤及经络，刺后可再敷药包扎。 (四)挑治疗法挑治疗法是采用三棱针挑断部分皮内纤维，刺激经络治病的方法。适应证：内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、颈部多发性疖肿等。 (五)挂线法是采用丝线（普通丝线/药制丝线/纸襄药线/橡皮筋线）来挂断瘘管或窦道的治疗方法。适用于瘘管、窦道。 (六)结扎法又名缠扎法。是用线结扎，促使结扎上部的病变组织逐渐坏死脱落；或结扎血管，制止出血的治疗方法。适应证：瘤、赘疣、痔、脱疽等；脉络断裂出血。 三、其他疗法其他疗法有引流法、垫棉法、药筒拔法、针灸法、熏法，熨法、热烘疗法、溻渍法、冷冻疗法、激光疗法等。 (一)引流法脓肿切开或自行溃破后，需用各种方法引流，以使脓液畅流，腐脱新生，防止毒邪扩散，促使溃疡早日愈合。引流法有药线引流、导管引流，扩创术等。 1．药线引流药线俗称纸捻或药捻，大多采用桑皮纸，也可应用丝棉纸或拷贝纸等做成。按临床实际需要，将纸裁成阔狭长短适度，搓成大小长短不同的纹形药线备用。 适应证凡溃痞疮口过小，脓水不易排出者，或已成瘘臂、窦道者，均可使用。 注意点：药线插入疮口中，应留出一小部分在疮口之外，并应将留出的药线末端向疮口侧方向下方折放，再以膏药或油膏盖贴固定。如脓水已尽流出淡黄色粘稠液体时，即使脓腔尚探，也不可再插药线，否则影响收口的时间。 2．导管引流导管引流较之药线引流，更能使脓液畅出，从而达到脓毒外泄的目的。适应证凡附骨疽、流痰，流注等，脓腔较深，脓液不易畅流者。 用法将消毒的导管轻轻插入疮口，达到底部后，再稍退出一些即可，并视其管腔中已有脓液畅流排出时，即用橡皮膏固定导管，外盖厚层纱布，放置数日(纱布可每天调换)，当脓液减少后，改用药线引流。 注意点导管的放置应放在疮口较低的一端，易使脓液畅流。导管必须固定，以防滑脱或落入疮口内。管腔如被腐内阻塞，可松动引流管或轻轻冲洗，以保持引流通畅。 3．扩创引流是采用手术的方法来进行引流，大多应用于脓肿溃破后有袋脓现象，经其他引流、垫棉法等无效的情况下，才采用之。适应证如痈、有头疽，溃后有袋脓者，瘰疬溃后形成空腔者；脂瘤继发感染化脓时。 注意点扩创后，须用消毒棉花按疮口大小，蘸八二丹或七三丹嵌塞疮口以祛腐，并加压固定，以防止出血，以后可按溃疡处理。 (二)垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助疗法，它是借着加压的力量，使溃疡的脓液不致下袋而潴留，或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以粘合而达到愈合的目的。 用法有袋脓者，使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处，并用阔带绷住固定。对窦道深而脓水不易排尽者，用棉垫压迫整个窦道空腔，并用绷带扎紧。 注意点在急性炎症红肿热痛尚未消退时不可应用，否则有促使炎症扩散之弊，如应用本法，未能获得预期效果时，则宜采取扩创引流手术。 (三)药筒拔法药筒拔法是采用一定的药物，与竹筒若干个同煎，乘热急合疮上，以吸取脓液毒水的方法。它是借着药筒具有宜通气血，拔毒泄热的作用，从而达到脓毒自出，毒尽疮愈的目的。 (四)针灸法在外科方面，古代则多采用灸法，但近年来针法较灸法应用广泛，很多疾病均可配合针刺治疗而提高临床疗效。 注意点凡针刺一般不宜直接刺于病变部位。疔疮等实热阳证，不宜灸之，以免以火济火；手指等皮肉较薄之处，灸之更增疼痛。此外，在针灸的同时，根据病情应与内治、外治等法共同施治。 (五)熏法是用药物燃烧后，取其烟气上熏，借着药力与热力的作用，使腠理疏通，气血流畅而达到治疗的目的。 神灯照法：制药条浸油点燃烟熏疮疡的外治法。功能活血消肿，解毒止痛，适用于痈疽轻证，已成者自消，已成脓者自溃，不腐者即腐。也可推广制作不同药条烟熏而治各种顽固性皮肤病。 注意点随时听取患者对治疗部位热感程度的反映，不得引起皮肤灼伤；室内烟雾弥漫时，要适当调节空气流通。 (六)熨法是用药物加酒醋炒热，布包熨摩患处，可使腠理疏通，气血流畅，达到治疗目的的方法。适用于风寒湿痰凝滞筋骨肌肉等证，以及乳痈的初起或回乳。 如取皮硝80g，置布袋中，复于乳房部，再用热水袋置于布袋上待其溶化吸收，有消肿回乳之功。适用于乳痈初起或哺乳期的回乳。注意点一般阳证肿疡禁用。 (七)热烘疗法是在病变部位涂药后，再加热烘的一种疗法。通过热力的作用，使局部气血流畅，腠理开疏，药物渗入，从而达到活血祛风以减轻或消除痒感的作用，活血化瘀以消除皮肤肥厚等治疗目的。 适应证适用于鹅掌风、慢性湿疮、牛皮癣等皮肤干燥、瘙痒之症。而禁用于一切急性皮肤病。 操作：依据病情，选择相适应的药膏，如鹅掌风用疯杨膏；慢性湿疮用青黛膏；牛皮癣用疯油膏等。操作时先将药膏薄涂于患部，然后用电吹风烘(或火烘)患部，每天1次，每次20分钟，烘后即可将所涂药膏擦去。 (八)浸渍法是用药物煎汤淋洗患部的方法。它能使疮口洁净，祛除病邪等，从而达到治疗的目的。适应证凡疮疡溃后脓水淋漓或腐肉不脱；皮肤病瘙痒、脱屑，内、外痔的肿胀疼痛等。 操作：临床上常用的有淋洗、坐浴、浸泡等。如2％～10％黄柏溶液用于疮疡溃后，脓水淋漓或腐肉不脱，疮口难敛者；苦参汤洗涤尖锐湿疣、白疕等病。 鹅掌风浸泡方加醋同煎，待温，每日浸泡1—2小时，连续7天，适用于鹅掌风。注意点在浸溃时，冬季应该保暖，夏令宜避风凉，以免感冒。 (九)冷冻疗法是用低温作用于患部致病变组织坏死脱落的治疗方法。适应证：赘疣、体表瘤、痔核、痣、早期皮肤癌等。 (十)激光疗法是用激光直接作用于患部或照射相关部位而发挥作用的治疗方法。适应证：⒈C02激光适用于赘疣、体表瘤、痔核、痣、皮肤癌等。⒉氦氖激光适用于初起肿疡、溃疡久不愈合、皮肤瘙痒、蛇串疮痛、油风等。 痛风患者的饮食的护理刘卫红首都医科大学附属复兴医院干保科 痛风的定义痛风（Gout）是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性代谢紊乱疾病。主要临床特点是体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石沉积，痛风性慢性关节炎和关节畸性。痛风常累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石，严重者可发生尿毒症，甚至导致死亡。 痛风的诱因嗜食高嘌呤食品天气变化（特别是低温）饮酒运动不当内科疾病，外伤，手术辛辣，高脂和发物食品药物影响放射线治疗和各种化疗饥饿和生活不规律 痛风的症状一、无症状高尿酸血症是指血中尿酸浓度过高但无临床症状。此种状态以后易引起急性痛风或尿路结石，且尿酸值愈高者愈易引起，但少数人则可能终生。二、慢性痛风痛风者未经适当治疗可能会变成慢性痛风，此时病人除有慢性关节疼痛外亦常有痛风石沉积於关节内或软组织由於关节受破坏和慢性发炎反应常导致关节变形。三、中间缓解期痛风中间缓解期指二次急性痛风中间之无症状期间，病人在第一次和第二次急性痛风发作之间隔时间差异颇大可长达十余年亦可短至数个月，但往后之无症状期能愈来愈短。 痛风的症状四、痛风性肾病变尿酸盐可能因沉积於肾脏而引起肾脏病变。痛风病人亦可能是因年龄增加高血压、尿路结石、肾盂炎等其它因素引起肾脏病变。五、急性痛风是因沉积的尿酸盐被白血球吞噬所引起的发炎反应。易侵犯中年男性和停经后的妇女。六、尿路结石痛风病人常发生尿路结石，且其机会随著尿中尿酸排泄量增加而增多。七、其它相关疾病痛风病人常合并有高血压、糖尿病、血管硬化和高脂血症。 痛风病人的饮食护理痛风是因人体嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多，以致血尿酸升高，沉积于机体组织而造成的病变。痛风的发作常常与大吃大喝有关。因为美味佳肴常含有高嘌呤，高嘌吟最终分解代谢产生高血尿酸。因此，调节饮食构成是预防痛风发作的重要环节。痛风病人应少食中嘌吟食物，不食高嘌呤食物。 痛风的饮食护理1.控制每天总热能的摄入。控制每天总热能的摄入，少吃碳水化合物。此外，还要少吃蔗糖、蜂蜜，因为它们含果糖很高，会加速尿酸生成。2.限制蛋白质的摄入。多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；但不要喝酸奶，因为它含乳酸较多，对痛风患者不利。尽量别吃肉、禽、鱼类，如一定要吃，应将肉煮沸后弃汤食用。这是因为嘌呤易溶于水，汤中含量很高。 痛风的饮食护理3限制脂肪的摄入因脂肪可减少尿酸的排出，因此脂肪的摄入应限制在每日60g以下。4限制嘌呤的摄入正常人膳食中每日可供嘌呤600～1000mg，痛风患者每日应控制在150mg以下，禁食含嘌呤高的食物如动物的内脏，浓肉汤、海鱼，限制食用肉、鱼虾、禽类、菠菜、蘑菇等食物。 痛风的饮食护理5.多吃碱性食品。如蔬菜、马铃薯、水果等，可以降低血和尿液的酸度。西瓜和冬瓜不但是碱性食品，而且具有利尿作用，对痛风患者更有利。6.保障尿量充沛。平时应多喝白开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁，不要喝浓茶、咖啡、可可等有兴奋植物神经系统作用的饮料，它们可能引起痛风发作。每日饮水2000～3000ml，可促进尿酸的排除同时可预防尿道结石的形成。。 痛风的饮食护理7.避免饮酒。酒精具有抑制尿酸排泄的作用，长期少量饮酒还可刺激嘌呤合成增加，尤其是喝酒时再吃肉禽类食品，会使嘌呤的摄入量加倍。8.少吃辣椒等调料。辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风发作，应尽量少吃 痛风的饮食护理9.禁用辛辣刺激性食物如酒(特别是啤酒和葡萄酒)、浓茶、咖啡、辣椒等食物可诱发或加重痛风。10.保持愉快的心情避免过度劳累、紧张、湿冷、穿鞋要舒适。总之，痛风患者必须长期注意饮食，合理调配，严格限制蛋白、脂肪、嘌呤、热量的摄入，才能有效控制病情的发展，提高生活质量。 痛风病人的饮食禁忌痛风病人都知道多吃素少吃荤，但事实上有些蔬菜对于痛风病人也是不宜多吃的。根据测试，豆苗、黄豆芽、绿豆芽、菜花、香菇，这几种蔬菜中，每100克含嘌呤高达150～500毫克，属于高嘌呤食物，其嘌呤的含量与带鱼、鸡汤、肉汤、鸭汤、海鳗、沙丁鱼、干贝、鳕鱼、乌鱼、动物肝、肾等相仿，而高于虾、蟹、鸡肉、猪肉、牛羊肉、豆类和豆制品等。 痛风病人的饮食禁忌根据嘌呤含量，将食物分为低嘌呤食物（每100g食物含嘌呤<25mg）、中等嘌呤食物（每100g食物含嘌呤25～150mg）和高嘌呤食物（每100g食物含嘌呤150～1000mg）三类。但这只是个原则估计，在临床实践中需按实际情况作必要的调整。1、含嘌呤较高的食物，无论处于急性期或缓解期的痛风病人均属禁食食品。 含嘌呤较高的食物（1）豆类及蔬菜类：黄豆、香菇、扁豆、紫菜。（2）肉类：家禽及家畜的肝、肠、心、肚与为胃、肾、肺、脑、胰、等内脏、肉脯、浓肉汁、肉陷等。（3）水产类：鱼类（雨皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参。（4）其他：酵母粉、各类酒及啤酒。 含有中等量嘌呤食物（1）豆类极其制品：豆制品（豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、豆芽。（2）肉类：家禽、家畜肉。（3）水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝于、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。（4）蔬菜类：菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。 含少量嘌呤食物（1）主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。（2）奶类：黄油、牛奶、乳酪、冰淇淋等。（3）荤食：蛋类以及猪、鸡鸭血等。（4）蔬菜类：大部分蔬菜均属于低嘌呤食物。（5）水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物（6）油脂类：植物油、瓜子、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子、干果、糖、蜂蜜、动物琼脂。（7）饮料：矿泉水、苏打水、可乐、汽水、麦乳精、 '