最新Tightrope固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折课件PPT.ppt 81页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅Tightrope固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折 肩锁关节脱位 维持其稳定性的结构1.关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带2.三角肌及斜方肌的腱性附着部分3.喙锁韧带（斜方韧带和锥形韧带）肩锁关节解剖 Ⅰ、Ⅱ型损伤：采用非手术疗法方法：“8”字绷带、三角巾悬吊、外固定架优点：操作简单、价廉、创伤小缺点：固定时间长,影响日常生活功能受限,肌肉萎缩(一)非手术治疗治疗方法 (二)手术疗法：Ⅲ型及以上损伤1).肩锁关节的修复、内固定及重建2).喙锁韧带的修复、固定与重建3).肌肉动力的转位4).锁骨钩钢板内固定术5).关节镜技术 肩锁关节的修复、内固定及重建克氏针、钢丝张力带固定优点：操作简便，固定牢固缺点：再脱位发生率极高锁骨钩钢板内固定优点：固定牢固缺点：创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖 使用螺钉固定锁骨和喙突优点：固定牢靠，疗效肯定缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋转功能,取钉后易复发阔筋膜重建喙锁韧带优点：修复了肩锁关节的重要韧带缺点：替代物退变，筋膜条松驰，创伤大，疗效不确定喙锁韧带的修复、固定与重建 生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带优点：良好的生物相容性、柔韧性和强度缺点：发展方向、价格较高使用金属丝固定锁骨和喙突优点：操作简便、适于经济不发达地区缺点：二次手术，固定强度不高 优点：适于喙肩韧带完整者，三角肌前方部分失去锁骨的附丽缺点：肌肉萎缩，肌力减弱，仍需常规外固定。现较少应用锁骨外侧端切除术 将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带优点：稳定性好，恢复力学性能缺点：技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用肌肉动力的转位 优点：操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼不需要二期取出内固定物弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，能达到较好的解剖复位缺点：但是其在临床应用时间较短，随访时间有限关节镜技术应用Endobutton带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位 ENDOBUTTONCL带绊钢板ENDOBUTTON 手术示意图用4.5mm的ENDOBUTTON钻穿过锁骨和喙突,之前导针已经通过锁骨和喙突ENDOBUTTON穿过锁骨和喙突ENDOBUTTON在锁骨上放平以便系缝线 TightRopeAC内固定示意图A.TightRope固定材料B.TightRope固定示意图C.引入TightRope固定材料D.TightRope打结固定 A-清除肩袖间隙显露B-充分显露喙突根部手术操作技术C-置入ACL定位器D-定位器置入喙突根部 手术操作技术E-钻入2.4mm钻头F-钻入4.5mm钻头G-引入牵引线H-放置钢板于喙突根部J-打结固定后 手术视频剪辑 术前正位片可见AC关节脱位Case1：术前术后对比照片术后复查可见肩锁关节解剖复位和两枚Endobutton 术后3D-CT检查 术后切口照片后方入路关节镜工作通道前方入路工作通道锁骨上方入针通道 术后3个月肩关节功能恢复照片双上肢水平外展右上肢前屈90度双上肢前屈180度右上肢前屈180度 Case2：术前术后对比照片 术后3D-CT检查 Case3：术后胸部、锁骨正位片术前术后 case4关节脱位术后10年疼痛畸形术前术后术前术后 锁骨远端骨折 12%-15%80%5%-6%锁骨的解剖 锁骨远端骨折的分型Neer把成人锁骨远端骨折分为五型Ⅰ型：锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少Ⅱ型：骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位Ⅲ型：肩锁关节面骨折Ⅳ型：骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠Ⅴ型：粉碎性骨折，仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带 1型2A型骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位肩锁关节面骨折3型4型骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠5型粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连2A型锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少 克氏针钢丝内固定重建钢板或锁骨钢板内固定螺钉经锁骨与喙突固定(一)传统手术方法—切开复位内固定治疗方法 螺纹针（锁骨远端）：克氏针螺纹针钢丝绑扎张力带钢丝＋克氏针传统手术方法 近年方法:锁骨钩钢板 内固定骨不连感染内固定断裂、游走并发症骨关节炎 (二)我们的方法—关节镜技术Tightrope固定系统(双Endobutton带袢钢板内固定)优点：操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼不需要二期取出内固定物弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则缺点：在临床应用时间较短，随访时间有限 锁骨外端骨折复位固定示意图 手术体位、定位器定位、钻孔定位器置入缘突根部与锁骨表面定位器指引下电钻钻通锁骨与缘突根部 A－清理肩袖间隙显露喙突B－完全显露喙突后C－定位器定位于喙突根部D－电钻钻透锁骨至喙突根部手术操作流程 手术操作流程G－通过钢丝牵引置入钢板H－钢板置入固定后 手术视频剪辑 Case1：术前术后对比锁骨正位片术后3D-CT扫描片 Case2：术前术后对比照片术前锁骨正位片术后锁骨正位片 术后3D-CT扫描片 Case3：术前术后对比照片术前锁骨正位片术后锁骨正位片 讨论 种类繁多，较多的并发症(28%的失败率）优点：操作简单，固定牢靠缺点：内固定松动、断裂术后肩峰下撞击肩关节活动受限再脱位二次手术取出内固定传统手术利与弊 微创，切口小，美观解剖重建，生物力学性能好据文献报道，Endobutton系统力学强度大，固定牢靠，可以耐受肩关节早期的功能锻炼StevenStruhlMD.Doubleendobuttontechniqueforrepairofcompleteacromioclavicularjointdislocations.JTechniquesinShoulderg&ElbowSurgery,2007,8(4):175～179不存在二次手术没有韧带延长的并发症关节镜下双Endobutton钢板固定技术优点 关节镜下与传统手术术后切口对比照片关节镜器械工作通道内固定及复位工作通道传统手术后是否还能拥有这样的美？锁骨骨折传统手术切口 手术技术要点关键点：术中喙突的定位与暴露暴露清楚，正确判断喙突的边缘，以便确认导针的进针方向难点：定位器的使用定位器难以正确固定（设计的缺憾）防止伸入过深，沿着喙突下缘滑入，刮匙保护以防止损伤血管和神经锁骨远端骨孔的位置：锁骨前中1/3处Baker等研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响，发现骨孔越靠近前方，肩锁关节的移位越小 谢谢 M/《微型计算机原理与接口技术》第5版第2章8086CPU 本章主要内容：§2.18086CPU的内部结构§2.28086/8088CPU的引脚功能§2.38086的存储器组织§2.48086的工作模式和总线操作 8086CPU的特点外部有16根数据总线，可并行传送16位数据；具有20根地址总线，能直接寻址220=1MB的内存空间；用低16位地址线访问I/O端口，可访问216=64K个I/O端口。8088的内部结构与8086基本相同，不同点：8086的指令队列为6字节，8088为4字节；8086BIU的外部数据总线为16位，而8088为8位。 §2.18086CPU的内部结构2.1.18086CPU内部结构及工作过程2.1.28086CPU内部寄存器 8.1.18086CPU内部结构及工作过程 8086内部结构8086CPU由两部分组成：总线接口单元（BusInterfaceUnit，BIU）BIU负责CPU与内存和I/O端口间的数据交换：BIU先从指定内存单元中取出指令，送到指令队列中排队，等待执行。执行指令时所需的操作数，也可由BIU从指定的内存单元或I/O端口中获取，再送到EU去执行。执行完指令后，可通过BIU将数据传送到内存或I/O端口中。 8086内部结构指令执行单元（ExecutionUnit，EU）EU负责执行指令：它先从BIU的指令队列中取出指令，送到EU控制器，经译码分析后执行指令。EU的算术逻辑单元（ArithmeticLogicUnit，ALU）完成各种运算。 2.8086CPU的工作过程大致分以下几步：1）先执行读存操作，从给定地址单元中取出指令，送到先进先出的指令队列中等待执行。存储器的物理地址=CS16+IP，在地址加法器中形成。2）执行单元EU从指令队列中取走指令，经EU控制器译码分析后，向各部件发控制命令，以完成执行指令的操作。此时EU不需要使用外部总线，BIU可将6字节的后续指令送到指令队列，将指令队列填满。 8086工作过程3）当指令队列已满，EU在执行指令，未向总线接口单元BIU申请读/写内存或I/O操作时，BIU处于空闲状态。4）指令执行过程中，若需对存储器或I/O端口存取数据，EU就要求BIU去完成相应的总线周期。例如，EU执行从内存读1个数据的指令时，就经内部16位数据总线将操作数偏移地址送到BIU，与BIU中的段地址一起，由地址加法器形成存储单元的物理地址，再从指定单元取出数据送到控制器EU，由EU根据指令要求，发控制命令，完成存储器读总线周期。 8086工作过程5）如遇到JMP或CALL指令，则指令队列中的内容作废，按新的转移地址取指令。6）算术逻辑部件ALU完成算术运算、逻辑运算或移位等操作。参加运算的操作数可从外存、I/O端口或EU内部的寄存器等获取。运算结果送到EU或BIU的寄存器中，也可由BIU写入存储器或I/O端口。本次操作的状态反映在标志寄存器FLAGS中，如进位和溢出等。 8086工作过程8086CPU中，BIU和EU是分开的，取指令和执行指令可重叠进行（JMP、CALL指令除外），这种重叠的操作技术称为流水线（Pipeline），能用来提高程序的运行速度。在高档微处理器中有多条流水线。 2.1.18086CPU内部结构及工作过程2.1.28086CPU内部寄存器§2.18086CPU的内部结构 2.1.28086CPU内部寄存器内部寄存器存放运算中的操作数、操作数地址、中间结果及最后结果。存取速度比存储器快许多。编程时须了解各寄存器的功能和用法。8088与8086内部寄存器完全相同。 8086寄存器1.数据寄存器16位数据寄存器AX、BX、CX、DX，存放16位数据信息或地址信息。每个16位寄存器也可分成2个8位寄存器来使用：AL、BL、CL、DL，AH、BH、CH、DH。只能存放8位数据，不能存放地址。 8086寄存器数据寄存器也可有专门用途（详见第3章）例如AX（Accumulator）累加器，在编程中用得最多;AX、AH和AL在乘、除法中有专门用途;BX（Base）基地址指针，可存放偏移地址;CX（Count）计数寄存器，在循环操作时作计数器用，用于控制循环程序的执行次数;DX（Data）数据寄存器，在乘、除法及I/O端口操作时有专门用途。 8086寄存器2.地址指针和变址寄存器地址指针和变址寄存器SP、BP、SI、DI以及基址寄存器BX，可与段寄存器配合使用，一起构成内存的物理地址。这些寄存器存放段内地址的偏移量（Offset），与段寄存器配合后，可实现灵活的寻址。主要在堆栈操作、字符串操作和访问存储器时使用。 8086寄存器堆栈指针SP（StackPointer）和基址指针BP（BasePointer）可与堆栈段寄存器SS（StackSegment）联合使用，用于设置或访问堆栈段。源变址寄存器SI（SourceIndex）和目的变址寄存器DI（DestinationIndex）具有通用寄存器的功能，通过SI、DI以及基址寄存器BX，可在内存中灵活寻找存储器操作数。在字符串运算中，可由DS：SI指向源串数据，ES：DI指向目的串，实现串数据传送等操作。 8086寄存器3.段寄存器8086/8088用分段技术寻址，用一组段寄存器将1MB空间分成若干逻辑段，每段64KB，段内设偏移地址。8086/8088内部设置了4个16位的段寄存器：代码段寄存器CS（CodeSegment）数据段寄存器DS（DataSegment）堆栈段寄存器SS（StackSegment）附加段寄存器ES（ExtraSegment）段寄存器存放各段始址的高16位，称为段基地址或段基址。段基址与段内偏址Offset(SP、BP、SI、DI、BX)组合可形成20位物理地址。 8086寄存器4.指令指针IP（InstructionPointer）IP指向将要执行的下条指令的偏移地址。下条将要执行指令的地址由CS：IP决定。程序运行时，每当CPU从代码段中取出1字节指令代码后，IP就自动+1。用户程序不能对IP进行存取，只能由BIU自动修改。 8086寄存器5.标志寄存器标志寄存器FLAGS设置了9个标志位，格式：CF、PF、AF、ZF、SF和OF为状态标志，用来表示指令执行后的结果或状态特征，转移指令根据它们来控制程序走向；TF、IF和DF为控制标志，由程序设置或清除。 1）进位标志CF（CarryFlag）最高位向前一位产生进位或借位时，CF=1，否则CF=0。只有在两个无符号数进行加减运算时，CF标志才有意义；移位操作将影响CF标志；执行STC指令可使CF置1，CLC指令使CF清0，CMC指令使CF标志取反。2）奇偶校验标志PF（ParityFlag）PF标志也称为偶标志。若本次运算结果低8位有偶数个1（如01101010B），则PF=1，否则PF=0。8086寄存器 3）辅助进位标志AF（AuxiliaryFlag）AF标志也称为半进位标志。在8位加减运算中，低4位向高4位有进位或借位，AF=1，否则AF=0只有在BCD数运算时AF才有意义。利用调整指令可对运算结果进行调整。8086寄存器 例2.1设AL=BCD数14，BL=BCD数9，用减法指令求两数之差。低4位向高4位有借位，AF=1，需用减法调整指令DAS进行“减6”调整。BCD数进行加法运算时，用加法调整指令DAA，自动进行“加6”调整运算。8086寄存器 4）零标志ZF（ZeroFlag）运算结果为0，则ZF=1，否则ZF=0。5）符号标志SF（SignFlag）也称负标志。运算结果最高位为1，则SF=1，表示该数为负数；否则SF=0，表示该数为正数。6）溢出标志OF（OverflowFlag）带符号数运算时，结果超出了机器能表示的范围，称为溢出。溢出时OF=1，否则OF=0。字节数据的范围为-128~+127，字数据范围为-32768~+32767。OF标志只有在带符号数运算时才有意义。8086寄存器 例2.2两个带符号数（+105+50=155）相加，如何影响各标志位？运算后各标志位状态如下：CF=0，无进位PF=0，结果有奇数个1AF=0，无半进位ZF=0，结果非0SF=1，结果为负数OF=1，溢出（两个正数相加，结果变成了负数-101）如果把数当成无符号数，则不考虑SF和OF标志，运算结果为155，是正确的。假如两个无符号数相加后CF=1，则进位也应算作结果，不能丢掉。 例2.3溢出与自然丢失之间的区别。求（-50）和（-5）之和：运算结果：两数之和为-55，SF=1（负数），OF=0（无溢出），结果正确。虽然CF=1，但它会“自然丢失”，带符号数相加时，判断CF=1？是没有意义的。8位寄存器或存储器位数不够用时，可用16位运算，数字较大时还可采用双字运算。 什么数是正数、负数、带符号数、无符号数和BCD数？实际由编程人员确定；如果你把参加运算的数当成带符号数，运算后可去查SF、OF标志；如果当成无符号数，运算后就去查CF标志；如果当成BCD数，运算后就去查AF标志；不管参加运算的数是什么类型，都可查ZF、PF标志。8086寄存器 7）陷阱标志TF（TrapFlag）若TF=1，CPU处于单步工作方式。每执行完一条指令，自动产生一次单步中断，将寄存器、存储器等内容显示在屏幕上。程序员可查看本条指令执行后的结果，以便逐条检查指令执行结果。若TF=0，则程序正常运行。8）中断标志IF（InterruptFlag）IF=1时，允许CPU响应可屏蔽中断，IF=0时，禁止响应该中断。执行STI指令可使IF置1，CLI指令使IF清0。8086寄存器 9）方向标志DF（DirectionFlag）控制字符串操作指令中地址指针变化的方向。若DF=0，串操作时地址指针SI、DI自动递增；若DF=1，SI、DI自动递减。CLD指令使DF=0，STD指令使DF=1。8086寄存器'