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'physiology-25.第十章神经系统的功能3 脊髓丘脑皮层感觉区脑干 一、躯体感觉的中枢分析浅感觉：触-压觉、温度觉、痛觉深感觉：位置觉、运动觉躯体感觉 二、丘脑的核团三类细胞群：第一类细胞群：特异感觉接替核第二类细胞群：联络核第三类细胞群：髓板内核群传入通路 二、丘脑的核团1.特异感觉接替核：接受第二级感觉投射纤维，并经换元后进一步投射到大脑皮层后外侧腹核躯干，肢体后内侧腹核头面部外侧膝状体视觉内侧膝状体听觉传入通路 二、丘脑的核团2.联络核功能：与各种感觉在丘脑和大脑皮层水平的联系协调有关。3.髓板内核群功能：弥散地投射到整个大脑皮层，维持和改变大脑皮层兴奋状态传入通路 三、感觉投射系统特异感觉投射系统（第一、二类）非特异感觉投射系统（第三类）传入通路 特异投射系统specificprojectionsystem路径（经典感觉传导道）第1级:脊神经节或脑神经感觉神经节第2级:脊髓后角或脑干的有关神经核第3级:丘脑的感觉接替核大脑皮层的特定感觉区 2.特点与功能投射至皮层特定区域，有点对点的联系，引起特定感觉主要终止于皮层第四层，转而与大锥体细胞形成轴突-胞体突触；突触小体多而密集激发大脑皮层发出传出冲动接受特异传导道的冲动，切断此路径动物仍然保持觉醒 非特异投射系统non-specificprojectionsystem路径:特异感觉传入纤维经脑干时发出侧支脑干网状结构内反复换元上行丘脑的髓板内核群弥散投射到大脑皮层广泛区域 2.特点和功能：弥散投射至皮层各区，不具点对点的联系，不引起特定感觉终止于皮层各层细胞，形成轴突-树突突触；突触小体小而稀电紧张性扩布，维持与改变大脑皮层兴奋状态接受脑干网状结构上行激动系统的冲动，使动物保持觉醒，对麻醉药物敏感 特异性与非特异性投射系统的比较 第一感觉区somaticsensoryareaⅠ：位置：中央后回（3-1-2区）大脑皮层代表区体表感觉代表区 体表感觉代表区1.第一感觉区somaticsensoryareaⅠ：投射特点：左右交叉（头面部为双侧性）上下倒置（头面部为正立）投射区域的大小与不同体表部位的感觉分辨精细度有关大脑皮层代表区 体表感觉代表区2.第二感觉区somaticsensoryareaⅡ：位置：在人的中央前回与岛叶之间投射特点：双侧性正立对感觉的粗糙分析大脑皮层代表区 本体感觉代表区：中央前回（4区）是运动区，也是肌肉本体感觉投射区大脑皮层代表区 躯体感觉——痛觉——先后出现两种不同性质的疼痛——快痛：很快发生；“刺痛”；定位明确；由A类纤维传导——慢痛：刺激后0.5-1.0s；持续时间长；“烧灼痛”；定位不明确；程度较强，难以忍受；伴有其他症状；由C类纤维传导1.体表痛 躯体感觉——痛觉2.深部痛——发生在躯体深部——一般表现为慢痛：定位不明确，可伴有恶心、出汗和血压改变等自主神经反应 二、内脏感觉的中枢分析——主要是痛觉 传入通路与皮层代表区——走行于自主神经干中——皮层代表区混杂在体表第一感觉区中 内脏感觉定位不清；发生缓慢，持续时间较长，主要表现为慢痛，对牵拉、缺血、痉挛、炎症敏感，切割，烧伤不敏感；伴情绪反应。内脏痛的特点： 牵涉痛referredpain——概念：某些内脏疾病往往引起远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏。——产生原因：会聚学说和易化学说内脏感觉 §3神经系统对姿势和运动的调节 一、运动传出的最后公路运动神经元运动单位motorunit 脊髓和脑干运动神经元运动神经元梭外肌纤维运动神经元梭内肌纤维运动神经元 脊髓低位脑干基底神经节小脑大脑皮层运动区骨骼肌 ——运动神经元是躯体骨骼肌运动反射的最后公路finalcommonpath 运动神经元传出冲动的功能：①引发随意运动；②调节姿势；③协调不同肌群的活动。脊髓和脑干运动神经元 ——由一个运动神经元及其所支配的全部肌纤维所组成的功能单位。运动单位motorunit 二、姿势的中枢调节脊髓脑干大脑皮层 脊髓的调节功能1）脊动物：在第五节颈髓水平以下切断2）脊休克现象躯体运动反射消失，肌紧张下降，外周血管扩张、血压下降，出汗被抑制，尿、粪潴留3）产生原因：脊髓突然失去高位中枢的易化性调节所致1.脊休克spinalshock：指人和动物的脊髓在与高位中枢之间离断后反射活动能力暂时丧失而进入无反应状态的现象 2.脊髓对姿势的调节对侧伸肌反射crossedextensorreflex和屈肌反射flexorreflex牵张反射stretchreflex节间反射intersegmentalreflex脊髓的调节功能 屈肌反射flexorreflex:——有保护意义对侧伸肌反射Crossedextensorreflex:——一种姿势反射，维持姿势 牵张反射stretchreflex概念：指骨骼肌在受到外力牵拉时能引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。类型：腱反射tendonreflex肌紧张muscletonus 腱反射tendonreflex概念：快速牵拉肌腱时发生的牵张反射快肌纤维的同步收缩，被牵拉肌肉迅速而明显地缩短，又称位相性牵张反射特点：叩击肌腱引起；单突触反射；耗时短；涉及范围窄意义：运动功能；临床上检测神经系统的功能状态 肌紧张muscletonus概念：缓慢持续牵拉肌腱时发生的牵张反射慢肌纤维的紧张性收缩，被牵拉肌肉轻度而持续地收缩，又称紧张性牵张反射特点：多突触反射；肌纤维轮流收缩；持久进行；不易疲劳临床意义：维持姿势，是姿势反射的基础（在人类，肌紧张主要表现在伸肌） 3.牵张反射的机制感受器——肌梭musclespindle牵张反射stretchreflex 3.牵张反射的机制传入纤维——Ⅰa、Ⅱ类传入纤维牵张反射stretchreflex 传出纤维——传出纤维，支配梭外肌传出纤维，支配梭内肌传出纤维，可支配梭外肌和梭内肌3.牵张反射的机制牵张反射stretchreflex 反射弧：拉长肌肉肌梭感受器兴奋Ia类（及Ⅱ类）传入纤维脊髓前角:运动神经元兴奋被牵拉肌肉收缩（肌紧张，腱反射）运动神经元兴奋肌梭感受器敏感性提高加强牵张反射 感受器——腱器官tendonorgan3.牵张反射的机制牵张反射stretchreflex 3.牵张反射的机制传入纤维——Ⅰb类传入纤维牵张反射stretchreflex 当肌张力增加刺激腱器官较细的Ⅰb类传入纤维中间神经元兴奋抑制同一肌肉的运动神经元肌肉收缩抑制（起保护作用）反牵张反射反射弧： 牵张反射涉及两种感受器，即肌梭和腱器官主要有两种神经元参与，即和运动神经元肌梭是一种长度感受器，腱器官是一种张力感受器，肌肉受牵拉时肌梭先兴奋，腱器官后兴奋肌梭的传入冲动对同一肌肉的运动神经元起兴奋作用腱器官的传入冲动对同一肌肉的运动神经元起抑制作用，牵张反射stretchreflex 急诊科危重患者院内安全转运的护理 急诊危重患者经过急诊科抢救、复苏、早期处理后，因诊断与治疗的需要，常需转至检查科室、手术室或病房，途中虽然只有几分钟到十几分钟，但仍然存在着许多对患者病情不利，甚至危及患者生命的安全隐患，如呕吐物致呼吸道梗阻，突然心跳呼吸骤停，静脉输液管路、气管插管等各种管道脱出，氧气供给不足，内脏二次出血等。 有文献报道高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重并发症，转运患者的死亡率比正常高出9.6%的危险 危重患者转运的指针1、有单个或多个重要脏器功能障碍，患者在转运过程中随时发生意外者。2、患有呼吸、循环或中枢神经系统疾病，患者在搬运过程中有可能随时发生意外者。因此，在转运前应充分评估患者可能出现的、潜在的或尚未察觉的生理紊乱以及严重影响呼吸、循环和中枢神经系统功能的情况，经家属同意，病情基本稳定后才转运。 危重患者转运的禁忌症包括:心跳、呼吸骤停进行心肺复苏者，急性心包填塞可能引起心脏骤停者，腹部闭合伤致血压下降剧烈者，呼吸道梗阻可能呼吸停止者。这些患者最好在急诊科进行紧急处理或实施救命手术后再行转运。 转运的危险因素患者的病情因素医护人员因素设备及药品因素 患者的病情因素最常见的问题是低氧、低通气和低血压，最严重是心脏骤停等危及生命的情况。 医护人员因素1.转运陪送人员组成不合理，由不具备足够知识的年轻护士、实习护士、实习医生陪送，致使当患者病情发生变化、危险发生时，不能及时准确做出判断和处理。2.转运流程不畅，转运前对患者病情评估不足，相关辅助科室准备不足，造成转运时间延长，病情变化而无法实施正确的处理，以致造成不良后果甚至危及生命。 设备及药品因素转运设备及基本药品准备不足。当患者病情严重而无选择性地必须进行紧急运送，运送风险更大。 成功转运的意义危重患者的院内转运，转运前的正确评估，采取恰当的保护措施是安全转运的保证。做好人员、器材、药品的充分准备，转运途中保持监护与抢救措施不间断，对可能发生的各种意外做好应对措施，可降低危重患者院内转运风险性和伤残性，为明确诊断，得到更有效的救治奠定基础。 转运的目的进行CT、X线片等各种检查急诊手术运送到病房进一步治疗。 转运的要求转运前正确评估病情转运人员的要求转运前充分准备和预处理转运途中的护理转运到目的地的护理 转运前正确评估病情急诊护士与主管医生一起充分评估转运的可行性。评估内容：生命体征呼吸道管理用药情况途中可能出现的安全隐患等。 如果患者在转运前生命体征不平稳，而又必须转运的情况下，应有主管医生同往，并做好充分准备，如急救药品、仪器等。医护人员应将转运途中的风险告知家属，征得家属理解并签字同意，才能实施转运。 转运人员的要求负责转运的护士应有较强的责任心，准确的判断力，并具有独立工作和应急处理问题的能力，若患者生命体征不平稳，转运途中至少需要2名陪同人员，要求主管医生同往。 转运前充分准备和预处理出科前由护士测量生命体征，做好患者的详细交接班，了解患者的病情。转运前10min电话通知相关科室并交待需要的特殊准备，如呼吸机、监护仪、吸痰器等，确保接收科室做好充分准备。检查各种管道是否通畅，各连接是否紧密，并妥善固定，防止管道扭曲滑脱，清空尿袋，检查各种转运中应用仪器蓄电池情况，保证电量充足。 转运前清除患者气道内分泌物，呼吸困难或血氧饱和度较低患者预先气管插管，保持气道通畅，备好人工呼吸气囊和便携式呼吸机。妥善约束烦躁患者，适当应用镇静剂。输液时最好使用留置针。便携式氧气瓶给氧，并检查氧气装置是否通畅。尽量避免使用氧气枕供氧，因氧气枕的氧浓度与氧流量难以估计。 根据不同的病种及病情轻重，选择合适的转运工具，最好以整床转运，避免因搬运造成管道脱出，甚至加重病情。护士转运准备过程中，保持有条不紊，动作熟练，并实施心理护理，使患者和家属有安全感，安静地配合治疗和护理。 转运中的病情观察及护理转运时抬起床栏或采用约束带交叉固定，保持安全合适的转运体位，意识障碍的患者采取平卧位，头偏向一侧，转运中避免剧烈震荡，保持头部在前，上下坡时保持头高位。 注意观察患者生命体征变化，异常时及时处理，转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，做好转运中记录，记录内容包括患者的各项监测指标数值、意识活动状态、检查或治疗期间情况及转运过程中发生意外的救治等。 1.严密观察患者的病情变化转运中护士应全程陪同，始终站在患者头侧，随时严密观察患者的意识瞳孔、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，重视患者的主诉，及时发现问题，及时处理。如：颅脑损失昏迷患者，途中重点观察瞳孔的变化，及对光反射，同时注意有无呕吐等颅内高压症状。 外伤及骨折出血的患者要注意观察伤口包扎敷料渗透情况，骨折固定肢体的血液循环情况。内出血的患者有无休克发生重点观察患者皮肤湿度，神志状况等。 2.保持呼吸道通畅转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸道分泌物。如：中毒、颅内高压的患者防止呕吐物引起窒息，颅脑损伤及胸部外伤患者松开颈部和胸部衣扣，清除咽喉部的异物、血块，舌后坠者采用通气导管，呼吸困难予以氧气吸入。 3.保持各种管道的通畅患者转运是一个连续性的救治过程，要对患者病情连续不断地监测及有效的治疗。保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理。尤其是多发伤患者，往往伴有不同程度的低血容量性休克，应防止搬动过程中由于体位变化引起重要脏器灌注不足。保证各引流管通畅，妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞，必要时可采用约束带交叉固定。气管插管的患者应保证足够的氧气，用简易呼吸气囊辅助呼吸不中断。 4.保暖和安全转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，昏迷及躁动患者除护栏外应加绷带固定，防止坠落。此外，搬运患者时医护人员注意动作轻穏，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等物，确保患者安全、舒适。 5.做好心理护理心理护理在患者转运中起着重要作用，患者受伤或生病后往往会产生恐惧、紧张、烦躁情绪，护士应及时予以心理安慰和指导。对意识清醒，不能说话的患者，护士可用手势、眼神、写字等方式与患者交谈，了解患者的病情和需要。尽量满足其合理要求。 转运到目的地的护理到达目的地，护送人员与病房护士一起将患者搬至病床，做好交接，交接内容采用专门设计的转运记录卡，交接内容包括：基本信息、病情、检查项目、化验项目、过敏试验结果、输入药物情况、各种管道在位情况、伤口情况、应用止血带情况、皮肤情况以及各种术前准备等，双方科室交接人员签名。 感谢您的聆听！'