最新妇科肿瘤化学治疗ppt课件PPT课件 106页

'妇科肿瘤化学治疗ppt课件 手术仍处于基础地位，对微小亚临床病灶和潜在的淋巴、血行转移无能为力。根治性手术没能提高肿瘤病人的长期生存率，术后复发与转移为病程规律，化疗补充手术不足，有效控制微型转移灶和复发灶，化疗与手术具有同等地位妇科肿瘤治疗模式为综合治疗 抗癌药物的抗癌效应抑制DNA合成，阻碍核酸代谢直接破坏DNA结构或与DNA结合而影响功能抑制蛋白质合成抑制有丝分裂 化疗方案选择原则肿瘤：组织类型，细胞分化程度，临床/手术分期，减灭术后残存病灶大小。病人：肝、肾功/骨髓功能初治还是复发后再治。药物：选择作用肿瘤不同增殖周期时相，作用机理不同，毒性反应不叠加的药物。 细胞周期非特异性药物，抗癌谱广，通过烷基化发挥抑制DNA合成抗肿瘤效应。苯丁酸氮介（瘤可宁）消瘤介（AT1258）苯丙酸氮介（马法兰）六甲嘧胺（HMM）环磷酰胺（CTX）异环磷酰胺（IFO）烷化剂 细胞周期特异性药物，与相应代谢酶竞争，干扰核酸代谢。氨甲喋呤（MTX）氟脲嘧啶（5-Fu）6-疏基嘌呤（6-MP）溶癌呤（AT-1438）阿糖胞苷（Ara-c）羟基脲（HU）氟铁龙（5-DFUR）抗代谢药 抗癌抗生素与DNA形成复合物而抑制肿瘤细胞分裂更生霉素（KSM）博莱霉素（BLM）阿霉素（ADM）米托蒽醌（MTZ） 植物硷类长春新硷（VCR）足叶乙甙（VP16）长春花硷（VLB）紫杉醇（Taxol）拓普替肯（TPT）多西紫杉醇（泰索蒂） 与DNA结合形成链间交连，抑制DNA合成顺铂（DDP）铂尔定卡铂（Carbo）利沙铂定铂类 激素类孕激素、甲孕酮（美可治）三苯氧胺（TAM） 3妇科肿瘤化疗种类 诊断明确后，选择相应有效的化疗方案1-2疗程/4周有效减少肿瘤负荷量，提高手术彻底性改善生存率，使没有手术机会的患者获得手术先期化疗 全身给药最常用，包括口服，肌注和静脉滴注，肌肉及静脉用药吸收稳定，口服受消化道吸收因素影响，故疗效不稳定。全身化疗 理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低，减少毒副反应可经门静脉吸收，治疗肝转移腹腔化疗 种植在腹腔脏器表面微小瘤灶耐药复发，全身化疗失败控制恶性腹水产生二探术阳性者治疗价值局限于 腹腔严重粘连全腹放疗史病变已超过腹腔范围腹腔化疗禁忌症 化学性腹膜炎感染肠穿孔脏器损伤及腹痛腹腔化疗并发症 严重粘连，影响药物分布肿瘤过大药物渗透能力受限局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足腹腔内达到克服耐药的高剂量受限影响化疗临床应用因素 单针穿刺留置导管埋植化疗泵腹腔化疗方式 铂类阿霉素阿糖胞苷5-FU有效率为40-70%常用药物 实时影像引导下经血管性介入的动脉灌注化疗及栓塞治疗已成为妇科恶性肿瘤综合治疗重要组成部分：适应症：晚期卵巢癌各类子宫恶性肿瘤阴道癌晚期宫颈癌大出血介入性化疗 克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果可将5年生存率提高至60%无瘤生存率达24-51%选择对化疗敏感、手术基本切净、肿瘤初治病例尚不能取代常规化疗超大剂量化疗（HDC）外周血干细胞移植（PBSCT） 动脉造影盆腔A显影，病灶定位动脉栓塞选择性注入栓塞物质阻断肿瘤血运控制肿瘤破裂出血缓释抗癌的药物动脉灌注直接进入肿瘤，局部高浓度 适用于高危，耐药绒癌病例反应率达100%，如接受过放疗/手术，反应率仅为55%动脉灌注化疗 4卵巢癌化疗 发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌化疗 定义：FIGO分期I-II分类：低度危险早期卵巢癌（IABG12）高度危险早期卵巢癌（IA2，IBc，II，G3）预后：具有高危因素患者复发危险率30-40%首次手术后五年内死亡率25%-30%早期上皮性卵巢癌化疗 肿瘤包膜破裂透明细胞癌肿瘤表面生长腹腔冲洗液阳性细胞分化差（G3）卵巢外转移灶与周围组织粘连高危因素 早期低危治疗组5年生存率98%非治疗组5年生存率94%，无显著差异早期高危组随机分为两组，5年无瘤生存率80%5年生存率78%，81%，比较无显著差异研究现状 分期探查手术可明确术后是否需化疗预后好的低危早期卵巢癌术后可不辅助化疗高危早期卵巢癌需辅助化疗首选PC方案研究提示 定义：FIGO分期，III-IV现状：对化疗中度敏感对铂类联合化疗反应率70-80%多数肿瘤会产生耐药20%-30%对化疗无反应晚期卵巢癌化疗 国内一线方案PC顺铂或卡铂、环磷酰胺PAC顺铂或卡铂、阿霉素、环磷酰胺国外一线方案PT铂类、紫杉醇其中卡铂/紫杉醇优于顺铂/紫杉醇化疗方案的选择 药代动力学模型非线型药物血浆浓度不一定与投药计量相关延长或反复的泰素治疗可增加疗效Taxol（泰素）为90年代治疗卵巢癌有效药物 美国妇科肿瘤学组（GOG）研究表明泰素/顺铂与泰素/环磷酰胺比较复发率下降28%死亡率下降34% 低剂量周疗能在血中保持有效浓度但又低于骨髓抑制浓度（0.05μmol/L<>0.01μmol/L）Taxol具有独立于微血管作用的细胞凋亡及抗血管形成增加药物强度减少间隙可增加灭瘤作用推荐泰素化疗方案基础 泰素三周疗法135-175mg/m2iv3hd1隔3w重复，共6个疗程泰素周疗法68-70mg/m2iv1hd1每周重复一次，6w完成后休息2w，共3个疗程 泰素周疗与三周疗比较疗效相似周疗毒副反应明显减轻病人周疗依从性增加 PC方案DDP75mg/m2ivd1d1或或或Carbo300mg/m2ivd1d1CTX600mg/m2ivd1d2 DDP75mg/m2ivd1d1或或或Carbo300mg/m2ivd1d1ADM50mg/m2ivd1d2CTX600mg/m2ivd1d3PAC方案 Taxol135mg/m23hivd1Carbo300mg/m2ivd3或或DDP75mg/m2ivd3PT方案休息3-4w后重复 Taxol60mg/m2iv1h1次/w×6CarboAUC=5.0iv第1，4w铂类/泰素周疗方案休息2w后重复 绝大多数晚期卵巢癌容易复发，并可能发展为耐药，故治疗目前趋于保守。复发性卵巢癌化疗 化疗敏感型卵巢癌：临床缓解，停化疗>6月化疗耐受型卵巢癌：初期化疗有反应，停化疗<6月顽固性卵巢癌：初期化疗有反应，二探阳性难治性卵巢癌：化疗期间肿瘤稳定或进展类型 无论CA125是否上升，出现症状或影像学复发证据。无症状，但CA125上升，影像学提示病灶>2cm。出现症状，CA125上升，临床或影像学无证据。治疗时机 和美新（拓普替肯、金喜素）异环磷酰胺（IFO）阿霉素脂质体六甲嘧咹VP16紫杉醇多西紫三醇（泰索蒂）二线化疗药物 金喜素与铂类联合化疗金喜素1.25-1.5mg/m2ivd1-53-4w重复,6个疗程Carbo300mg/m2ivd1或d6拓普异构酶I抑制剂，水溶性喜树碱类致DNA双链断裂，杀灭肿瘤细胞，为二线化疗首选药物，对敏感型卵巢癌有效率达80%。 足叶乙甙（VP16）与铂类联合化疗VP16100mg/m2ivd1-5Carbo300mg/m2ivd1或d63-4w重复，6个疗程 泰索蒂与铂类联合化疗泰索蒂60-80mg/m2ivd13-4w重复6个疗程Carbo300mg/m2ivd3对铂类耐药的卵巢癌可有20%-30%有效率，单药剂量100mg/m2。 为目前化疗疗效最佳的卵巢恶性肿瘤，卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗模式已发生了根本的变化，预后明显改观。对化疗十分敏感，化疗已成为非常重要的治疗手段生存率由过去的10-20%，提高到80-90%化疗为生殖细胞肿瘤患者保留生育功能，提供了有效的保证。卵巢生殖细胞肿瘤化疗 DDP20mg/m2ivd1-5或或Carbo300mg/m2ivd6VP16100mg/m2ivd1-5BLM18-20mg/m2ivd2每3w重复，4-6个疗程，被认为金标准方案。一线化疗方案：PEB 一线化疗方案：PVBDDP20mg/m2ivd1-5或或Carbo300mg/m2ivd6VCR1.0-1.5mg/m2ivd1-2BLM18-20mg/m2imd2每3w重复4-6个疗程 二线化疗方案：VACVCR1.0-1.5mg/m2ivd1KSM0.5mg/divd1-5CTX200mg/m2ivd1-5用于早期或巩固化疗，4-6个疗程。治疗缓解率仅为32-45%。 博莱霉素终生剂量为250mg/m2单次最大剂量不超过300mg（大体表面积者）小儿剂量不减PEB方案优于PVB方案注意 化疗的期限及疗程化疗需要持续多久？什么时候停止化疗？疗程取决因素：分化程度肿瘤标记物下降情况高危还是低危临床期别 子宫颈癌的化疗5 生活水平上升，性观念变化鳞癌下降，腺癌上升对放疗敏感，放射不敏感不一定手术，手术更佳治疗后生活质量保留卵巢和阴道功能尤为突出<35岁中年患者内分泌功能，性生活，家庭生活，社会生活宫颈癌的变化 新辅助化疗宫颈癌术前或放疗前进行化疗是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案术前辅助治疗意义缩小瘤体，创造手术机会降低癌细胞活力消除亚临床病灶，减少复发提高对放疗疗效增加手术切除机会/条件局限于中晚期Ⅱb联合治疗后广泛子宫切除术Ⅲ-Ⅳ联合治疗后，少数可化疗后手术 全身新辅助化疗，局部灌注（介入）优点：各期适用手术时间：停化疗后2-3周宫颈癌化疗 BLPDDP50mg/m2iVd1BLM15mgiVd13周后重复X2IFO1mg/m2iVd1-5鳞癌化疗 PVBDDP50mg/m2iVd1BLM20mgiVd1-33周重复VCR1mg/m2iVd1 DDP60mgiVd1MTX30mgiVd23周重复ADM50mgiVd3PAM PMDDP50mg/m2iVd1,226周重复MMC10mg/m2iVd15-FU1500mgiVd1FIPIFO38mg/m2iVd26周重复DDP90mgiVd3腺癌化疗 转移术前化疗未经化疗盆腔13.3%54%宫旁6.7%43.8%血管间隙13.3%60.4%是否化疗转移病灶的比较 药物：5-FU，MTX噻替派5-FU500mg/每侧管推注/隔日3-5次/疗程总疗程：3个腹膜后淋巴化疗 子宫内膜癌化疗6 适应症，高危，晚期，复发者DDP50mg/m2CAP或Carbo300mg/m2ADM50mg/m2间隔4wCTX500mg/m2CTX500mg/m2化疗CA间隔4wADM50mg/m2 CTX500mg/m2CAFADM50mg/m2间隔4w5-FU500mg/m2DDP50mg/m2PT或Carbo300mg/m2间隔4wTaxol135mg/m2iv 滋养细胞肿瘤化疗7 大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎。完全性葡萄胎恶变率约为10%-20%。存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，可达40%-56%。葡萄胎恶变及恶变高危因素 年龄：>40岁37%>50岁56%血HCG>106IU/L杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎子宫体积明显大于停经月份黄体化囊肿（>6cm）病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃重复性葡萄胎 预防性化疗病死率3%-10%葡萄胎恶变率为5%-25%主张对有恶变倾向及高危者化疗不将预防性化疗作为常规预防性化疗 对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。有恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的。KimDS(1986)随机研究结果表明，对有高危因素的患者进行预防性化疗，恶变率从47%降至14%。Berkowitz的资料（1987）认为对高危因素的患者予以预防性化疗，恶变率从39.8%降至11%。预防性化疗及方案的选择问题 一般采用单一药物化疗一个疗程即可：5-FU28mg/kgD1-D88hKSM500ug/dD1-D52hMTX1.0-1.5mg/dD1,3,5,7IMCF0.1-0.15g.kgD2,4,6,8IM药物选择 多途径给药静脉给药肺部受药量最大→肺转移口服给药肠吸收→门V→下腔V→右心→肺消化道/肝转移动脉插管肝A，颈A，子宫A，肝，脑，阴道转移鞘内给药脑，脊髓转移 治疗剂量与中毒剂量接近，用量必须达到最大耐受量，一，二程尤为重要体重>70kg耐受能力较差，不宜加量体重<40kg规定范围的高限化疗药物剂量 5-FU静滴6-8h付反应轻MTX静滴20mgx5d付反应不重MTX静滴5mg/24h可致死KSM静滴4h为宜给药速度 化疗常用的药物 个体化治疗GTT病人分层个体化方案I期首选单药化疗或子宫切除加辅助化疗耐药联合化疗子宫切除加辅助化疗局部病灶切除盆腔动脉插管化疗Ⅱ和Ⅲ期低危首选单药化疗耐药联合化疗高危首选联合化疗耐药二线联合化疗Ⅳ期首选联合化疗脑转移：全脑放疗、开颅手术肝转移：病灶切除耐药二线联合化疗肝动脉插管化疗 VCR、5-FU、KSM及AT1258联合化疗方案时间药物名称药物剂量给药方法第1天VCR2mg溶于30ml生理盐水，静推第1-5天AT12580.5mg.kg.d1同上KSM5μg.kg.d1溶于500ml5%葡萄糖液，静滴3h5-FU26mg.kg.d1溶于500ml葡萄糖液，动滴8h注：各疗程间隔为3周 EMA/CO联合化疗方案注：疗程第3-7天停用化疗药物。各疗程间隔时间为1周 VCR加5-FU联合化疗方案时间药物名称药物剂量给药方法第1天VCR2mg溶于30ml生理盐水，静推5-FU28mg/kg溶于500ml5%葡萄糖淮，动滴8h第2-8天5-FU28mg/kg注：各疗程间隔时间为2周 耐药选择化疗方案EMA-CO的用法第一部分（EMA）第1天VP16100mg/m2溶于200ml生理盐水中，静脉点滴1h更生霉素500μg，溶于30ml生理盐水，静注甲氨蝶呤100mg.m2溶于30ml生理盐水，静注甲氨蝶呤200mg/m2,溶于1000ml生理盐水，静滴12h第2天VP16100mg/m2，溶于250ml生理盐水，静滴1h更生霉素0.5mg，溶于30ml生理盐水，静注四氢叶酸15mg，肌注从静推甲氨蝶呤开始算起24h开始给药，每12h1次，共2次第3天四氢叶酸15mg，肌注，每12h，共2次第4至7天休息第二部分第8天长春新碱2.0mg，溶于生理盐水，静注环磷酰胺600mg/m2，溶于300ml生理盐水，静滴1h注：间隔6天开始下一疗程EMA 化疗疗效评定标准8 完全缓解（CR）病灶完全消失维持>4w部分缓解（PR）病灶最大直径减少>50%稳定（SD）病灶缩小或增大均<25%好转（MR）病灶缩小25%-50%，无新病灶病情进展（PD）病灶>25%或出现新病灶化疗疗效评定 完全缓解自判定CR至肿瘤出现复发时间部分缓解自判定PR至肿瘤增大>50%时间临床缓解评定 施行满意肿瘤细胞减灭术后，残存病灶≤2cm，术后化疗6-8个疗程后，肿瘤标记物降至正常，临床与影像检查阴性后若干时间内出现新病灶与肿瘤标记物上升。早期复发——规范化疗停止后<6个月晚期复发——规范化疗停止后>6个月肿瘤复发判定 一般评价：妇检，影像学（CT、MRI、B超）肿瘤标记物（CA125、CA19-9、AFP）直观评价：二探术，腹腔镜CA125正常中约30%-50%术中发现残存或复发病灶耐药评估：足量化疗>2疗程，肿瘤标记物下降<50%，应视为耐药，考虑更换方案。卵巢癌疗效评价 化疗耐药的防治9 50%恶性肿瘤对化疗药耐受肿瘤的血供减少或细胞膜通适性下降药物在肿瘤组织内失活肿瘤细胞通过对酶破坏降低利用率抗肿瘤药物导致机体免疫力下降原发性耐药 化疗药物选择不当，间隔过长或药量不足频繁更换化疗方案遭受药物损害的DNA修复较快残存耐药细胞再增殖化疗期间肿瘤细胞发生生物学突变继发性耐药 肿瘤细胞倍增时间与体积大小有关，抗癌药物对体积较大肿块疗效下降，与肿瘤负荷呈负相关，足量尽早化疗可有效缩短残存肿瘤倍增时间，提高缓解率。防治措施——足量早期化疗 设计方案时应选择作用机制不同，避免毒性反应，叠加的药物联合应用，在病人骨髓、肝、肾功允许情况下按规定间隔给药。规范联合化疗—— 化疗毒性反应的防治10 绝大多数化疗药物缺乏选择性，治疗剂量与中毒剂量接近，故骨髓抑制和消化道反应是最常见的毒副作用。局部毒性反应，组织坏死，血栓性静脉炎。化疗毒副反应防治 骨髓抑制分度类别轻度中度重度白细胞（×109/L）3-51-3<1血小板（×109/L）100-15050-100<50 口腔消化道溃疡MTX，KSM，5-Fu伪膜性肠炎5-Fu肾脏损害DDP出血性膀胱炎IFO，CTX，喜树硷肝功损害Carbo，MTX，6-MP，KSM化疗药物特定毒性 心肌毒性ADM，Taxol，5-Fu肺纤维化BLM（250mg），MTX神经毒性VCR，DDP，Taxol血小板减少Carbo骨髓抑制Carbo、金喜素、VP16皮下坏死VCR、ADM化疗药物特定毒性 Taxol用药前，24，18，12h地塞米松8mgivTaxol用药前，30ˊ苯海拉明20mgivTaxol用药前，30ˊ西米替丁300mgiv铂类DDP用药前水化，2500-3000mliv速尿20mg/m2iv尿量>100ml/h减轻胃肠道反应胃复安20mg西米替丁300mg恩丹西酮10mg康泉3mg减轻毒性反应措施 欢迎批评指正！！ '