最新人教版四年级语文下册-1.《古诗三首》课件PPT.ppt 82页

'人教版四年级语文下册-1.《古诗三首》 我们来赛一赛李白的诗？ 《独坐敬亭山》《望洞庭》《忆江南》把诗题对比来看，你发现了什么？ 你能准确读出来吗？独坐敬亭山众鸟高飞尽，孤云独去闲。相看两不厌，只有敬亭山。（唐）李白 独坐敬亭山（唐）李白众鸟高飞，孤云独去。两不厌，只有敬亭山。相看尽闲 亭亭子凉亭亭台楼阁亭亭玉立 众鸟高飞，孤云独去。尽闲没有了，完了。形容云彩飘来飘去悠闲自在的样子。表达了诗人的孤独和寂寞。 两不厌，只有敬亭山。这是一种怎样的看？相看他的心境？表达了诗人对敬亭山的喜爱。 天上几只鸟儿高飞远去，直至无影无踪，寂寥的长空有一片白云，却也不肯停留，慢慢地越飘越远。我静静地凝视着敬亭山，而敬亭山似乎也在一动不动地看着我，好像在相互交流，彼此总是看不够。此时此刻，我的心里似乎只有这空空的敬亭山了。诗句大意 诗人写的是自己的孤独，写的是自己的怀才不遇，但更是自己的坚定。在大自然中寻求安慰和寄托，是诗人表现自己精神世界的佳作。诗人以奇特的想象力和巧妙的构思，赋予山水景物以生命，将敬亭山拟人化，写得十分生动。表达了诗人摒弃世俗、亲近自然、忘怀得失的强烈思想感情。 做一做哪两句诗运用了拟人的手法？翻译：众鸟高飞尽，孤云独去闲。这首诗的作者是唐代诗人＿＿＿，他被人们称作“＿＿＿”。这首诗作者对＿＿＿＿＿＿＿＿的描写，抒发了＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的感情。相看两不厌，只有敬亭山。群鸟高飞远去直到不见，连天空的云也悠然的飘走了。李白诗仙敬亭山孤寂景象作者怀才不遇而产生的孤独寂寞 1、“，。”两句诗烘托诗人心灵的孤独和寂寞。2、“，”两句诗运用拟人，写诗人与敬亭山的惜惜相怜的感情。众鸟高飞尽孤云独去闲相看两不厌只有敬亭山 我见青山多妩媚，料青山见我亦如是。——辛弃疾诗意思相近诗欣赏相看两不厌，只有敬亭山。 望洞庭 望洞庭 白银盘青螺 刘禹锡（772－842），字梦得，唐代诗人，被白居易称作“诗豪”。他的许多作品，立意新颖，思想深刻；七言绝句受到民歌的启发，写得明快清新，富有生活气息和地方色彩。作者简介 望洞庭（唐）刘禹锡两相和，潭面无风镜未磨。遥望洞庭翠，里一。你同诗人站在一起望到了哪些景物？湖光秋月青螺白银盘山水 湖光秋月两相和，洞庭湖的水色和秋天月亮的月色融和在一起，互相辉映，显得多么和谐、美丽。 潭面无风镜未磨。无风的湖面平静得如一面没经过打磨的铜镜。 遥望洞庭山水色，白银盘里一青螺。远远望去，明月朗照下的洞庭湖和君山，真像是白银盘里点缀着一颗美丽的青螺。 古诗中有三个比喻句,你能找到吗?没有一丝风吹过,静静的湖面像.像白色银盘.像湖中的一颗青螺.镜子洞庭湖的水色洞庭湖中的君山 诗人以奇特的想象，准确的比喻，生动地描绘出了洞庭湖美妙的秋月风光。表达了诗人对洞庭湖的喜爱之情。 做一做：1、“，。”两句诗总写洞庭湖的秋色。2、“，。”两句诗以奇特的想象，确切的比喻，描写洞庭湖的山水。湖光秋月两相和潭面无风镜未磨遥望洞庭山水翠白银盘里一青螺 3、三、四句诗人运用比喻，把比作“”，把“”比作“”洞庭湖的水色白银盘洞庭湖中的君山青螺用白银盘比喻洞庭湖的水色用青螺比喻洞庭湖中的君山 这是怎样的江南？ 这是怎样的江南？ 这是怎样的江南？ 忆江南唐·白居易江南好，风景旧曾谙。日出江花红胜火，春来江水绿如蓝。能不忆江南？ 白居易在杭州、苏州做刺史三年，为官非常清廉。他带领百姓修筑白堤，治理西湖；疏通河道，整修山塘，短短几年，和老百姓结下了深厚的友谊。55岁那年，白居易因病回到洛阳，时隔十二年，江南百姓的勤劳、淳朴和善良仍然令他深切怀念。导入风景词旧日出忆资料二三全歌好水江花画 忆江南（唐）白居易江南，风景旧曾。日出江花红胜火，春来江水绿如蓝。能不忆江南？好哪好？熟悉谙 日出江花红胜火，春来江水绿如蓝。 日出江花红胜火，火？ 日出江花红胜火， 春来江水绿如。蓝 能不江南？忆现在你“忆”江南的什么？ 忆江南（唐）白居易江南好，风景旧曾谙。日出江花红胜火，春来江水绿如蓝。能不忆江南？ 江南真好，我对江南的美丽风景曾经是多么的熟悉。太阳从东方升起，阳光普照大地，遍地开放的鲜花更加艳丽，由于红日映照，所以红花更红，像燃烧的火焰，春回大地，春天的江水如蓝草一样碧绿、清澈。江南的风景这样美好，能不让人回忆吗？诗句大意 忆江南其一江南好，风景旧曾谙。日出江花红胜火，春来江水绿如蓝，能不忆江南？其二江南忆，最忆是杭州。山寺月中寻桂子，郡亭枕上看潮头。何日更重游？其三江南忆，其次忆吴宫。吴酒一杯春竹叶，吴娃双舞醉芙蓉。早晚复相逢。 古诗文中游名胜姑苏城外（），夜半钟声到客船。不识（）真面目，只缘身在此山中。故人西辞（），烟花三月下扬州。（）中断楚江开，碧水东流至此回。朝辞（）彩云间，千里江陵一日还。欲把（）比西子，淡妆浓抹总相宜。 其他描写山水风光的古诗词惠崇春江晚景（宋）苏轼竹外桃花三两枝，春江水暖鸭先知。蒌蒿满地芦芽短，正是河豚欲上时。江南春（唐）杜牧千里莺啼绿映红，水村山郭酒旗风。南朝四百八十寺，多少楼台烟雨中。 吞咽障碍的康复评定与治疗 一、概述吞咽障碍多见于脑损伤患者，临床表现为液体或固体食物进人口腔，吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、硬噎，可引起营养不良、脱水、心理障碍、吸人性肺炎、窒息等并发症，是导致脑损害患者生存质量下降、病死率升高的重要因素 吞咽中枢的部位 吞咽反射的病理生理机制 二、吞咽障碍的评定评定的目的：确定摄食途径：经口有无吞咽困难；为什么发生吞咽困难哪些器官异常；鼻饲经皮内镜下胃造痿术(PEG)。评定的步骤与方法：首先要详细询问病史，其次要详细查体，了解吞咽障碍发生的时问、程度及其与进食的关系，观察患者的姿势控制、口舌感觉、运动功能和咽反射状况。 （一）、临床评估通过患者主观上对吞咽困难和相关病史的描述及详细的临床检查，确定吞咽功能和结构损伤，明确吞咽困难的程度及原因，判断患者能否经口进食及接受进一步仪器检查。临床评估主要包括:洼田饮水试验冰水试验修订饮水试验反复唾液吞咽试验进行咽反射及敏感度试验: 洼田饮水试验通过观察所需饮水时间及呛咳等情况，将吞咽功能分为5级，该试验能较准确地发现口腔期的异常，目前临床应用较普及。 冰水试验可用于评估口的运动，观察有无吞咽困难指征。 修订饮水试验用冷水试验，根据吞咽动作的有无、呼吸状态及有无呛咳或噎塞分为为5级。 反复唾液吞咽试验检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成，观察30秒反复吞咽唾液，通过头上抬次数评价。 咽反射及敏感度试验测试者用棉棒擦咽后壁，通过患者的反应判断咽反射的强弱，咽反射结合饮水试验，可提高误咽风险的预测水平。 （二）、功能检查①录像X射线造影吞咽检查②电视内窥镜吞咽检查③咽下压检查④肌电图检查⑤脉冲血氧定量法⑥超声波检查⑦吞咽动作仪评估 录像X射线造影吞咽检查从口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速。食团通过咽部的时间仅约0.75s，故利用VFS可详细观察吞咽各期的运动情况(如口腔期的咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制等；咽期的时序性、协调性、肌肉‘阮缩力、喉移动及会厌放置等)，评定吞咽障碍的部位及程度，是吞咽障碍评定的”金标准”。观察误吸不会漏诊，尤其是沉默性误吸，有文献报道沉默性误吸的发生率为30％一50％，有的甚至更高。 因该方法对吞咽各期的运动状态、结构、残留、通过时间等有精确、客观的评价，有学者认为是诊断吞咽障碍的金标准。但是也有专家对此检查的重复性、可信性提出异议。但建议有条件的医院最好应用此评价方法，尤其是治疗效果不佳者，应用此评价方法可进一步明确障碍点。 电视内窥镜吞咽检查该方法是在局麻下，电视内窥镜沿一侧鼻腔插人到口咽部，对吞咽功能及舌、软愕、咽、喉的解剖结构进行评定。其优点是通过直接观察食物进人气管，准确评估误吸的严重程度，不同程度的患者都可检查且无放射危害，尤其是可动态观察软愕运动、声带的闭锁及咽、喉部反射;其不足是不能检查吞咽时间、喉头上抬情况、食管及环咽肌的结构与功能。 咽下压检查该检查可以在定量评定咽喉和食管对食团推进力的同时，评价食管上下括约肌的功能状态。 肌电图检查直接评估口咽部神经肌肉功能，并且可以利用肌电反馈技术进行吞咽功能训练，是一种无创性的检查方法。 血氧饱和度测定该法无创，无放射损伤，可重复操作，是一种较可靠的吞咽误吸的检查方法。一般以血氧饱和度下降2％作为误吸的预测标准，综合临床吞咽评估和血氧饱和度检查可提高准确率。建议急性脑卒中患者行饮水吞咽评估，同时监测血氧饱和度。 超声波检查通过超声探头对口腔期、咽部期吞咽时舌的运动和舌骨、喉的提升及口腔软组织结构和动力、食团的转运情况、咽腔的食物残留情况进行定性分析。有研究认为如果该检查与录像X射线造影吞咽检查结合，对任何时期的吞咽困难均可作出定性与定量评定。 吞咽动作仪评估由台湾李志明等利用微动开关研制开发，通过检测受试者咽喉的动作和舌下肌的运动情况，计算出食团通过舌后至咽喉上举的时间，定为吞咽激发时间，与正常值比较以确定有无吞咽困难。 三、吞咽障碍的治疗吞咽障碍治疗时首先要明确患者自身的意识状态，有无口腔、面部的感觉障碍，愕部的控制情况，舌的运动以及有无反射，从这些结果来决定必要的训练和食块的形态。体位与代偿策略直接策略间接策略理疗、高压氧同时要注意口腔护理和全身状况的改善。 (一)体位与代偿策略1、口腔，咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。如为坐位，应使其躯干前倾20度，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌张力升高，喉上抬。使食物易进入食道，防止误吸，易诱发吞咽反射，进食时身体向健侧倾45度，使健侧的咽部扩大，便于食物进入。另外，颈部向患侧转90度，不但使健侧的咽部扩大，而且还减少梨状隐窝残留食物。 2、体位补偿指吞咽时采用的姿势与方法。通过改变事物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全。(1)转头法：即头转向患侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧梨状窝的残留食物。(2)下颌下降姿势：能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。(3)点头样吞咽：会厌谷是易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。(4)交互吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物。(5)随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。 (二)直接策略即食团性质。食物的选择很重要，在餐前30分，做好进食准备，环境要安静、舒适、明亮。选择患者易接受的食物：如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊状。有粘性、不易松散，通过咽部及食道时不在粘膜上残留，降低误吸率。碳酸饮料或果汁比纯水的误吸率低，对不能耐受碳酸饮料者，应使用汤勺进食较浓稠的流质食物，这种情况下一定要注意患者液体摄人量不足的问题。 摄食训练方法躯干上抬30度，仰卧位，头部前屈，给予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果冻和蛋羹等，每次摄人量以1/2汤匙(1-4ml)开始，然后酌情增加到1汤匙，进食速度以30分钟内摄入70%的食物量(首次食物量为50-100ml，随着吞咽功能的改善可逐渐增加)为宜。每次进食吞咽后，嘱患者反复做8次空吞咽动作，使食物全部咽下，以防误吸入气管，该方法还能起到诱发吞咽反射的作用。 （三）间接策略对口腔段障碍者首先行颈、颊、和咽部的冰按摩。然后行相应部位的活动。对咽段障碍行空气或唾液咽下训练＼呼吸训练、咳嗽训练等。此外还有多种间接方法。基础训练：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能训练。如吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。 1、唇闭合减退的训练：唇缩回(抿嘴)；撅嘴；用力闭唇及增加唇闭合时间，2周后，患者应习惯正常唇闭合。 2、面颊张力减退及下颌的训练：快速圆唇和唇回缩；同上，但每个动作保持1秒钟；然后做张口闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动作活动下颌，反复进行，每天3次。 3、腭咽闭合减退的训练：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；将吸管插入玻璃杯中吹气；反复发”kf．、”a”音。 4、舌运动障碍的训练：即舌操，训练舌向各个方向的运动。舌不能动者，可用压舌板在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻地进行被动运动。由于舌肌运动协调性改善。保证了食物充分地推进咽部。 5、吞咽反射延迟的训练：温度刺激一将长柄喉镜置冰水中10s(或冻冰的棉棒)，取出后，轻轻拍打两侧咽柱前基底部。粘膜接触一用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙，牙龈和舌根，诱发干吞咽。压力刺激一用压舌板或勺子轻压舌前l／3。 咽部冷刺激法用冰冻的棉棒触压前愕弓、后愕弓、软愕、咽后壁及舌后部，以提高对食物的敏感度，能有效地强化吞咽反射，可使之易于诱发有力的吞咽。 6、气道保护障碍的训练：包括咳嗽反射减弱及加强呼吸力量。 7、声门上吞咽(supraglotticswallow)是一促进气道关闭的技术。它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对声带闭合减退和咽收缩减退的病人有帮助。有报道此方法可导致心脏猝死、心律失常，尤其对有冠心病等心脏病患者禁做此手法。笔者认为脑中风病人多有发病高危因素，易合并心血管病，一定要仔细询问病史，治疗师与康复医师要多沟通。 8，门德尔松手法(Mendelsohn’smaneuver)是为延长环咽部开放时间而设计的。可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法。 （四）、其他方法心理支持治疗针刺疗法低频脉冲电治疗球囊扩张治疗高压氧治疗 针刺疗法主要通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复，具有疗效好、费用低、副作用少、危险性小等优点，但各报道疗效评价方法不统一，疗程统计不确定，很难对其结论做科学客观的评判。 低频脉冲电治疗其主要机制为：脉冲时间为50娜的三角波可选择性地作用于损伤肌肉，引起局部肌肉收缩，咽缩肌群收缩与舒张可使食物进人食道相，以适量的食物进行训练，能重新建立吞咽反射的皮层控制功能;可促进组织血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，改善或恢复吞咽功能。'