最新心律失常培训PPT课件 49页

'心律失常培训 考纲要求：1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常（1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现 心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry） 折返机制（reentry）折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动 冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞、房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类 心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术起搏器 分类作用原理代表药物Ⅰ类阻断快速钠通道——ⅠA类ⅠB类ⅠC类减慢动作电位0相上升速度（Vmax）,延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺美西律、苯妥英钠、利多卡因氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔Ⅲ类阻断钾通道，延长复级胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类阻断慢钙通道维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药物 窦性心动过速窦性心动过缓心率＞100次/分＜60次/分运动、激动、烟酒茶发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、药物等针对病因及诱发因素β受体阻滞剂无症状者无需处理有症状者应用药物心脏起搏器临床意义处理对策第一节窦性心律失常 第一节窦性心律失常病态窦房结综合征一、心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓—心动过速综合征二、治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察。2、有症状者，应接受起搏器治疗。3、心动过缓—心动过速综合征者，起搏器治疗同时应用抗心律失常药物治疗。 房性期前收缩atrialprematurebeats是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界区性期前收缩prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收缩prematureventricuarbeats第二节期前收缩 房性期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩冲动起源窦房结以外的心房房室交界区交界区以下的部位常见病因1、60%正常人可有2、器质性心脏病，正常人可有正常人和各种心脏病患者ECG特点1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不同；2、P’-R间期＞0.12S;3、QRS波大多与窦性心律的相同；4、代偿间歇不完全1、提前发生的QRS波，形态多与正常窦性QRS相同2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇.1、提前的QRS波群，宽大畸形，时限大多＞0.12秒2、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全治疗一般无需治疗。症状明显者可予β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪通常无需治疗1、去除病因和诱因2、症状明显者：胺碘酮、美西律、普罗帕酮 室早房早交界性早搏室早 第四节心动过速室上性心动过速 窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因运动、激动、烟酒茶发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是急性心肌梗塞心电图心率>100次/分符合窦性心率心电图特征①频率160-220次/分，节律规则；②QRS波形态与时限均正常（无室内差异性传导时）③P波可能无法辨认。1、连续出现室早≥3个2、心室率100-250次/分3、QRS波形态畸形，时限大于0.12秒.4、房室分离5、心室夺获与室性融合波临床特点无明显症状心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥非持续性室速常无症状；持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥治疗针对病因和去除诱发因素1、剌激迷走神经法2、射频消融已成为有效的根治办法。3、药物：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、毛花甙丙、胺碘酮1、无血流动力学障碍者：利多卡因2、有血流动力学障碍者：电复律3、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速’患者 第五节心房颤动与心室颤动 房颤室颤病因多见于器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则。无法辨认QRS波群、ST段、T波临床表现1、心室率>150次/分，可致心绞痛、充血性心力衰竭。2、心排血量减少25%以上。3、易并发体循环栓塞。4、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳治疗积极寻找发病疾病和诱发因素，做出相应处理。同心跳骤停 房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA 抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症 预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA 预激合并房颤禁用阻断房室结的药物：洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等 第六节房室传导阻滞冲动从心房到心室的传导常第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞房室传导时间延长部分冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻 房室传导延长，PR间期＞0.20秒PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传 治疗：第一度、第二度Ⅰ型房室传导阻滞：无症状者不必治疗；第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞1、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞。 总结-6种心律失常房颤室上速预激综合征室速特殊类型-[加速性室性自主律]房室传导阻滞AMI后心律失常 房颤-病因正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤 房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响房颤时心排血量比正常减少25%以上心室律>150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒 房颤-心电图f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常 房颤-治疗（一）急性房颤初次发作+24-48小时内=急性房颤慢性房颤？治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用II、IV类（3）合并WPW者禁用洋地黄、II、IV类，用III类（4）药复律无效者，用电复律 房颤-治疗（二）慢性房颤1、阵发性同急性2、持续性药物复律+预防血栓电复律3、永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。药物控制心室率，首选地高辛 房颤-预防栓塞并发症1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素 房颤-预防栓塞并发症1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素 室上速-病因通常无器质性心脏病大部分由折返机制引起房室结内折返性心动过速最常见 室上速-临床表现特征：突然发生，突然停止，持续时间长短不一。心悸，紧张，乏力等取决于心室率快速程度与持续时间第一心音强度恒定，心律绝对规则 室上速-心电图心律150-250次/min，节律规则逆行P波QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波 室上速-治疗1刺激迷走神经终止发作2首选：腺苷，IV类如维拉帕米3伴心功不全时：首选洋地黄4循环症状明显时：电复律5根治：射频 室速-病因各种器质性心脏病者，冠心病最常见；偶见于无器质性心脏病者。 室速-临床表现非持续性室速无症状；持续性（发作时间>30秒，需药物或电复律始能终止）：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等 室速-心电图≥3个的室早连续出现心室率100-250次/min心室率可规则或不规则房室分离心室夺获或室性融合波（p208) 室速-治疗1驱除病因和诱因2无动力学障碍首选利多卡因3有动力学障碍首选电复律4介入和射频 总结-6种药物阿托品洋地黄I类IA奎尼丁IB利多卡因苯妥英钠美心律IC普罗帕酮II类阻断β肾上腺素能受体III类胺碘酮IV类维拉帕米地尔硫卓 总结-3种器械治疗手段电复律起搏器射频 '