抗菌药物合理使用农村卫生人员培训PPT课件 91页

'抗菌药物合理使用-基层卫生人员培训讲课1 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂抗菌药物临床应用管理办法，20122 合理使用抗菌药物的意义提高预防治疗效果减少药品不良反应减少抗菌药物附加损害抗菌药物临床应用指导原则，20043 抗菌药物合理使用的评价标准有无指征应用预防用药指征、治疗用药指征应用是否合理品种、剂量、途径、次数、疗程抗菌药物临床应用指导原则，20044 抗菌药物治疗性应用四项基本原则是否为细菌性感染？可能的病原菌？药效学及药代动力学？患者情况？抗菌药物临床应用指导原则，20045 第一项基本原则：是否为细菌性感染？根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物6 第一项基本原则：是否为细菌性感染？发热感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的不论是急性、亚急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热7 第一项基本原则：是否为细菌性感染？非感染性发热无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细菌破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等8 第一项基本原则：是否为细菌性感染？非感染性发热抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心衰等。一般为低热9 第一项基本原则：是否为细菌性感染？非感染性发热体温调节中枢失常-高热无汗物理性：中暑化学性：重度安眠药中毒机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等自主神经功能紊乱感染后低热：感染已愈但体温调节功能仍未恢复，但需要与潜在感染灶或其他新的感染区别10 第一项基本原则：是否为细菌性感染？咳嗽急性咳嗽<3周普通感冒、急性气管—支气管炎亚急性咳嗽3～8周感染后咳嗽，其中又以“感冒后咳嗽”最为常见慢性咳嗽>8周上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道反流性咳嗽等11 第一项基本原则：是否为细菌性感染？咳嗽慢性咳嗽病因较多，根据胸部X线检查分2类有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）易被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，增加患者的痛苦和经济负担咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）12 第一项基本原则：是否为细菌性感染？咳痰粘液性浆液性粘液脓性脓性血性13 第一项基本原则：是否为细菌性感染？白细胞计数增多：＞10×109/L急性感染或炎症广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤减少：＜4×109/L感染性疾病血液系统疾病、物理化学因素、脾功能亢进14 第一项基本原则：是否为细菌性感染？小便常规＞5个/高倍镜下，＋＞10个/高倍镜下，＋＋＞15个/高倍镜下，＋＋＋＞20个/高倍镜下，＋＋＋＋15 第二项基本原则：可能的病原菌？急性气管支气管炎（急性支气管炎）可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣原体首选药物：一般无抗菌药物应用指征次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素说明：咳嗽约持续2周，如仅有脓性痰，则不是抗菌药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、血常规检查中国国家处方集，201016 第二项基本原则：可能的病原菌？慢性支气管炎急性加重多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者可能病原菌：病毒20%~50%，其他为肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌，与吸烟及空气污染有关首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星中国国家处方集，201017 第二项基本原则：可能的病原菌？社区获得性肺炎-青壮年，无基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛酯，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星说明：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有疗效中国国家处方集，201018 第二项基本原则：可能的病原菌？社区获得性肺炎-老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(剂量同轻壮年者)次选药物：左氧氟沙星、莫西沙星中国国家处方集，201019 第二项基本原则：可能的病原菌？社区获得性肺炎-需住院、但不需住ICU的患者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同青壮年者。次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类20 第二项基本原则：可能的病原菌？胃肠炎及其药物治疗可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成人，左氧氟沙星、环丙沙星次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连素、氨苄西林。重症可用头孢曲松、头孢噻肟21 第二项基本原则：可能的病原菌？副溶血弧菌(食物中毒)首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、多西环素、头孢曲松次选药物：多西环素、双剂量的复方磺胺甲噁唑片或喹诺酮类药物(多西环素首剂加倍)22 第二项基本原则：可能的病原菌？急性肾盂肾炎及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽量少用，最好有药敏结果23 第二项基本原则：可能的病原菌？下尿路感染及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠球菌首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛24 第三项基本原则：药效学？药代动力学？药效学(pharmacodynamics,PD)抗菌谱和抗菌活性MIC、MBC药代动力学(pharmacokinetics,PK)吸收、分布、代谢、排出25 药代动力学脑脊液/血药浓度比率≥50%：甲硝唑、氟康唑5%~＜50%：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉素、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星、氨基苷类＜5%：苯唑西林、头孢唑琳脑脊液浓度甚微或不能测得者：克林霉素、红霉素、阿奇霉素26 药代动力学-分布骨组织克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类前列腺氟喹诺酮类、红霉素、SMZ27 药代动力学-分布胆汁/血药浓度比值红霉素8-25、头孢哌酮8-12、头孢曲松10、头孢吡肟5、哌拉西林1-15、美洛西林1-10、氨苄西林1-2、环丙沙星2、左氧氟沙星1-2、克林霉素2.5-3、甲硝唑1青霉素0.2、苯唑西林0.2-0.4、头孢唑琳0.7、氨曲南0.6、亚胺培南0.0428 药代动力学-分布胎盘屏障50%-100%：氟喹诺酮类、磺胺药、呋喃妥因30%-50%：庆大、青霉素、氨苄西林、克林霉素10%-30%：阿米卡星、苯唑西林、头孢曲松、红霉素≤10%：头孢噻吩、头孢拉定29 PK/PD特性浓度依赖性药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长PAE抗生素后效应postantibioticeffect,PAE指抗菌药物作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAECmax/MIC、AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑30 PK/PD特性时间依赖性药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到细菌MIC的4~5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生长繁殖31 PK/PD特性时间依赖性(无明显PAE)T＞MICβ-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南）大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑胺等32 PK/PD特性时间依赖性(有明显的PAE)AUC24/MIC阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类，链阳菌素类如奎奴普丁/达福普汀、氟康唑33 PK/PD特性34 第四项基本原则：患者情况？根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况等给药品种：根据病原菌种类及药敏结果选药给药剂量给药途径给药次数给药疗程联合给药35 第四项基本原则：患者情况？给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）36 防突变浓度（MPC）最低抑菌浓度（MIC）血清或组织血药浓度＞MPC疗效佳，无突变MSWMSW疗效可，易突变＜MIC无效，亦无突变药时曲线突变选择窗MSWMSW和临床疗效的关系37 MSW和临床疗效的关系血药浓度细菌临床疗效血药浓度>MPC可限制突变耐药株的产生临床疗效好血药浓度在MSW范围内敏感株受抑制，但突变耐药株易繁殖临床可能有疗效血药浓度3h6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5-1.9h半衰期##3.5-4h801例清洁-污染手术研究发现，若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率Scher,AmSurg,1997,63:59第四项基本原则：药物选择及给药方法61 第四项基本原则：药物选择及给药方法给药方法接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂62 第四项基本原则：药物选择及给药方法给药方法静脉给药（静脉滴注、静脉注射），100ml的NS或GNS，30min滴完克林霉素、万古霉素、喹诺酮类肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用63 第四项基本原则：药物选择及给药方法给药方法有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时污染手术可依据患者情况酌量延长对手术前已形成感染者，使用时间应按治疗性应用而定64 65 66 卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部长陈竺二○一二年四月二十四日67 卫生部令第84号第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案68 卫生部令第84号具体划分标准如下非限制使用级是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用级是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物69 卫生部令第84号特殊使用级指具有以下情形之一的抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药疗效、安全性方面的临床资料较少价格昂贵70 卫生部令第84号第二十条医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种71 卫生部令第84号第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权72 卫生部令第84号二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格73 卫生部令第84号第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。74 卫生部令第84号第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准75 非限制使用+国家基本药物青霉素类青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林（口服）、阿莫西林/克拉维酸（口服）头孢菌素类头孢唑林、头孢氨苄（口服）、头孢呋辛（口服、注射）、头孢曲松76 非限制使用+国家基本药物氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素大环内酯类红霉素（口服、注射）、阿奇霉素（口服）喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星77 非限制使用+国家基本药物硝基呋喃类呋喃妥因磺胺类复方磺胺甲噁唑硝基咪唑类甲硝唑（口服、注射）78 非限制使用+国家基本药物抗真菌药制霉菌素、氟康唑（口服）其他类克林霉素（口服、注射）、磷霉素（注射）79 卫生部令第84号第四十一条县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告80 卫生部令第84号第五十二条医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：81 卫生部令第84号未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的违反本办法其他规定，造成严重后果的乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照《乡村医师从业管理条例》第三十八条有关规定处理82 卫生部令第84号《乡村医生从业管理条例》-2004年1月1日起施行第三十八条　乡村医生在执业活动中，违反本条例规定，有下列行为之一的，由县级人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，责令暂停3个月以上6个月以下执业活动；情节严重的，由原发证部门暂扣乡村医生执业证书：违反规定使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品的83 卫生部令第84号第五十四条未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款84 抗菌药物的不良反应2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输8瓶液，远高于国际上2.5-3.3瓶据称，中国人均抗生素的使用量，是美国的10倍郑州市食品药品监督管理局不良反应监测中心：2009年1万多起药品不良反应报告中，静脉给药(即输液)占到84.8%85 抗菌药物的附加损害MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢(头孢吡肟)碳青酶烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢喹诺酮86 87 43rdICAAC（InterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy）Chicago,IL,200388 抗菌新药研发周期10~12年费用>10亿美元ideamedicine10-12yearsBasicresearchPre-clinicalandclinicaldevelopmentPhaseIPhaseIIPhaseIII015510Pre-clinicalpharmacologyPre-clinicalsafetyTestingandoptimizingsubstances1-2productsClinicalpharmacologyandsafety100researchprojects耐药菌产生周期2年89 90 91'