最新心血管疾病的溶栓、抗栓治疗-教学课件PPT课件 25页

'心血管疾病的溶栓、抗栓治疗-教学课件 动脉粥样硬化的进展过程正常脂质条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛不稳定性心绞痛ACS*ACS---急性冠脉综合征缺血性肾病缺血性肠病} （二）抗血小板药物分类通过不同的途径或针对不同的靶点1．抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表（2）TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等2．血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹定（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等 溶栓药物（纤溶药物）激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解。不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。第一代尿激酶链激酶不具有纤维蛋白选择性第二代组织型纤溶酶原激活剂（tPA）具有纤维蛋白选择特性第三代r-PA、TNK-tPA特点是半衰期延长，血浆清除减慢 第二节常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗【急性ST段拾高的心肌梗死】ST段抬高的心肌梗死是在斑块破裂的基础上形成完全闭塞性血栓，血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。治疗首要目标是尽快给予再灌注治疗，包括溶栓治疗（thrombolytictherapy）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等，再灌注治疗的效益已被充分肯定。 （一）溶栓治疗12小时内若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可溶栓。如果发病时间＜3小时，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗。溶栓治疗后，再梗死的患者应该选择PCI。如无条件，再次溶栓仍能开通冠状动脉。溶栓疗法梗死相关血管的再通率偏低。 （二）抗栓治疗抗栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。抗血小板治疗立即嚼服阿司匹林300mg，同时给予氯吡格雷75～300mg。抗凝治疗普通肝素或低分子肝素链激酶溶栓可以不必同时抗凝。tPA及其他第三代溶栓药物常规使用普通肝素。 （三）溶栓治疗的出血并发症溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。链激酶溶栓颅内出血的发生率在0.5％以下，tPA及第三代溶栓药颅内出血发生率在0.5％～1％。其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。 心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中。如无禁忌，心肌梗死后应无限期使用阿司匹林。（四）二级预防 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”。治疗的主要措施是积极抗栓、抗缺血治疗，并进行早期介入治疗。溶栓治疗无益，甚至有害。（一）急性期抗栓治疗阿司匹林联合普通肝素或低分子肝素加用氯吡格雷可进一步减少心血管事件（二）二级预防阿司匹林对于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷 PCI的抗栓治疗PCI术中适当使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及抗凝剂，如普通肝素、低分子肝素，能改善患者的早期临床预后和预防介入治疗部位的并发症。而长期抗血小板治疗，可以改善患者的远期预后。PCI术后，在阿司匹林的基础上，联合氯吡格雷疗程：裸金属支架，75mg/d，至少1个月；药物涂层支架至少服用6～12个月 动脉血栓形成的一级预防正常健康成人无需预防。如果存在动脉粥样血栓形成的危险因素，如患糖尿病，或已经存在心、脑或者外周血管疾病，则应考虑口服阿司匹林预防。对于高血压患者，如果年龄大于50岁或存在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林预防。阿司匹林一级预防的剂量每日75～100mg。主要副作用是胃肠道反应和出血，尤其是消化道出血。 心源性脑栓塞的预防心源性脑栓塞血栓栓子主要来自左心房，最常见的原因是风湿性心脏病二尖瓣病变及非瓣膜病伴心房颤动、人工瓣膜置换术后、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭等。瓣膜病机械瓣置换的病人应终身华法林抗凝，未换瓣者持续房颤血栓栓塞的高危病人也应该抗凝，维持INR在2.0～3.0之间。非瓣膜性房颤华法林可以明显降低该类患者脑卒中的发生率，维持INR2.0~3.0。房颤电复律术前口服华法林3周，术后4周 华法林的药理学作用凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要还原型VitK作催化剂形成活化型华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的循环转化VitK1可对抗华法林的作用对已活化的凝血因子无作用 华法林的监测监测国际标准化比值INRINR＝（受试者PT/正常血浆PT）ISIlogINR＝ISI（log受试者PT比值）PT（凝血酶原时间） 华法林的用药、监测和剂量调整初始剂量3mg/d；大于75岁和出血危险者，应从2mg开始，目标维持INR2.0～3.0。应尽量避免与阿司匹林联合应用。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查1次INR。如遇INR过高或过低，应寻找原因，调整剂量，一般每次增减0.5～1mg/d。许多因素可能影响华法林疗效，使INR波动。应增加INR监测频率以便调整剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。 静脉血栓栓塞绝大多数肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），一般将深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。溶栓治疗适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）抗凝治疗普通肝素、低分子肝素和华法林。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。 谢谢！Thankyouforyourattention!XiangDongHospital '