境外上市登记表 11页

'境外上市登记表登记类别：□初始登记□变更登记编号（外汇局填写）：境外上市的境内公司（以下简称境内公司）基本信息境内公司名称组织机构代码注册地址法定代表人上市地及证券交易所上市时间证监会批准文号证券名称证券代码总股数总股本金额币种总股本变更原因□增发□回购□可转债转股□资本公积、盈余公积、未分配利润转增股本□其他联系人联系电话主要境内股东的基本信息名称组织机构代码持股比例注册地址境内股东1境内股东2…………发行信息发行方式□首次发行□增发发行种类股票存托凭证可转换债其他名称及代码发行时间发行面值（元/单位）发行价格（元/单位）发行数量实际募集资金金额币种合计金额（折美元） 发行募集资金运用信息国有股减持上缴社保情况国有股东减持股数减持金额币种国有股东上缴社保股数上缴社保金额币种募集资金运用计划留存境外用途金额币种经常项下境外支付境外投资境外放款现金留存其他调回境内其中:结汇账户信息开户银行开户账号首发/增发境内专用账户(最多可开立3个)境内公司境外专用账户募集资金实际运用情况留存境外用途金额币种经常项下境外支付境外投资境外放款现金留存其他调回境内其中:结汇回购境外股份信息证监会批准文号回购计划回购证券种类回购数量回购价格回购期限计划使用金额境外解决币种境内汇出购汇币种自有外汇币种账户信息开户银行开户账号回购境内专用账户境内公司境外专用账户回购完成回购证券种类回购数量 情况回购价格回购期限实际使用金额境外解决币种境内汇出购汇币种自由外汇币种回购剩余资金调回金额币种可转债转股信息证监会批准文号外债登记编号转换比例债转股前债券总数债转股前总股数本次转换债券数本次转换股数其他需要说明的信息本公司承诺对此登记表中由本公司填写内容的真实性负责，并承诺按照外汇管理有关规定及报经国家外汇管理部门登记确认的境外上市信息办理相关业务，接受国家外汇管理部门相应的监督、管理和检查。境外上市的境内公司(名称及公章)：年月日外汇局盖章（资本项目外汇业务专用章）年月日填表说明：1、境内公司填报本登记表时一式两份，外汇局审核无误后将加盖业务印章的登记表一份作为境外上市登记证明退还境内公司。2、若本登记表中已经外汇局登记确认的相关事项发生变更，境内公司申请办理变更登记时，应当按照变更后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局，并对变更内容进行标注。 境外持股登记表登记类别：□初始登记□变更登记编号（外汇局填写）：境外上市的境内公司（以下简称境内公司）基本信息境内公司名称组织机构代码注册地址法定代表人上市地及证券交易所上市时间证监会批准文号证券名称证券代码总股数总股本金额币种联系人联系电话持股境内股东自身基本信息机构股东填写境内股东名称组织机构代码注册地址法定代表人个人股东填写股东姓名身份证件类型身份证件号码当前持股股数当前持股比例联系人联系电话增持信息增持计划增持证券种类增持数量增持价格增持期限增持后持股比例计划使用金额境外解决币种境内汇出购汇币种自有外汇币种账户信息开户银行开户账号增持境内专用账户股东境外专用账户增持完成情况增持证券种类增持数量增持价格增持期限增持后持股比例实际使用金额境外解决币种境内汇出购汇币种自有外汇币种 增持剩余资金调回金额币种减持信息减持计划减持证券种类减持数量减持价格减持期限减持后持股比例计划减持资金安排境外留存币种汇回境内结汇币种保留现汇币种账户信息开户银行开户账号减持境内专用账户股东境外专用账户减持完成情况减持证券种类减持数量减持价格减持期限减持后持股比例实际减持资金安排境外解决币种境内汇出购汇币种自有外汇币种其他需要说明的信息本公司承诺对此登记表中由本公司填写内容的真实性负责，并承诺按照外汇管理有关规定及报经国家外汇管理部门登记确认的境外上市信息办理相关业务，接受国家外汇管理部门相应的监督、管理和检查。境外上市的境内公司(名称及公章)：年月日外汇局盖章（资本项目外汇业务专用章）年月日填表说明：1、境内公司填报本登记表时一式两份，外汇局审核无误后将加盖业务印章的登记表一份作为境外持股登记证明退还境内公司。2、若本登记表中已经外汇局登记确认的相关事项发生变更，境内公司申请办理变更登记时，应按照变更后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局，并对变更内容进行标注。3、表中“减持价格”与“增持价格”均填写对应操作期间的平均价格。 境内机构境外衍生业务登记申请表登记类型初始登记□变更登记□注销登记□境内机构基本情况机构名称机构代码机构地址邮政编码联系人电话传真境外衍生业务类别远期□期货□期权□掉期□其他□资格批准文件文号批准日期境外衍生业务许可证号（如有，请填）境外衍生业务交易品种中国证监会批复的风险敞口情况（持证企业填写）年度批复文号批复日期风险敞口（万美元）风险敞口有效期（起-止时间）年度对外付汇额度核定（或分解）情况（中央企业填写）年度额度（万美元）额度有效期（起-止时间）集团公司总额度（万美元）备注本机构承诺对此表中填写内容的真实性负责，并承诺按照外汇管理有关规定及报经国家外汇管理部门登记确认的境外衍生业务信息办理相关业务，接受国家外汇管理部门的监督、管理和检查。机构（公章）：年月日填写说明：1、“登记类型”根据登记情况填写，重新办理登记的填“初始登记”。2、“资格批准文件文号”为有关部门核准境内机构开展境外衍生业务的文件文号。3、“境外衍生业务类别”根据有关部门批准境内机构从事境外衍生产品交易的类别填写。4、“境外衍生业务交易品种”填写企业“境外衍生业务类别”项下的具体交易品种。 5、“中国证监会批风险敞口情况”由持证企业填写，“年度对外付汇额度核定（或分解）情况”由中央企业填写。6、表中风险敞口、对外付汇额度核定（或分解）、机构名称、资格批文和许可证号、业务类别、交易品种等内容发生变更的，境内机构应向所在地外汇局提交新的《申请表》办理变更登记。 境内个人参与境外上市公司股权激励计划外汇登记表登记类别：□初始登记□变更登记编号（外汇局填写）：境外上市公司基本情况境外上市公司名称注册资本注册地上市地及证券交易所上市时间股票名称股票代码境内代理机构基本情况境内代理机构名称组织机构代码职责摘要联系人联系电话境外受托机构基本情况受托管理机构名称注册地机构类别职责摘要参与股权激励计划的境内公司情况公司名称组织机构代码注册地与境外上市公司股权（或实际控制）关系参与计划的个人数量 股权激励计划基本情况（按计划分别填写，可添加）计划名称计划类别□员工持股计划□股票期权□股票增值权□限制性股票（单位）□业绩股票（单位）□虚拟股票□员工购股权计划□其他计划起止时间锁定期授予方式□现金认购/行权□非现金认购/行权参与计划人员条件参与计划人员离职后所持权益的处理方法授予价格及价格确定方式出售/行权的条件及时间安排收益计算方法最早出售/行权日资金汇划路径概述付汇额度测算方法及金额参与计划的资金来源（单位：万美元）□购汇：金额，所占比例□自有外汇：金额，所占比例□其他：金额，所占比例批准的付汇额度（外汇局填写）年度付汇额度（单位：万美元）登记日期备注 外汇局盖章（资本项目外汇业务专用章）年月日本公司承诺对此登记表中由本公司填写内容的真实性负责，并承诺按照外汇管理有关规定及报经国家外汇管理部门登记确认的股权激励计划办理相关业务，接受国家外汇管理部门相应的监督、管理和检查。境内代理机构(名称及公章)：年月日填表说明：1、境内代理机构填报本登记表时一式两份，外汇局审核无误后在表中填写对应信息，并将加盖业务印章的登记表一份作为股权激励计划外汇登记证明退还境内代理机构。2、若本登记表中已经外汇局登记确认的相关事项发生变更，境内代理机构申请办理变更登记时，应当按照变更后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局，并对变更内容进行标注。3、境内代理机构向外汇局申请新一年度的付汇额度时，应当对本登记表中已经外汇局登记确认的内容（特别是“付汇额度测算方法及金额”、“参与计划的资金来源”等）进行核实更新，按照更新后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局。 个人财产转移业务申请表业务编号：1.中文姓名：2.曾用名：3.性别：男□女□照片2”×2”4.外文姓名：5.出生日期：年月日6.出生地：7.国籍：8.曾有何国籍：9.取得哪国永久居留权：10.持何种证件：证件号码：发证机关：证件有效期至：年月日11.申请种类：移民财产转移□继承财产转移□12.申请金额（折合人民币元）：13.个人移民财产转移和继承财产转移的原因及财产来源情况介绍：14.个人移民财产转移（1）申请人有无犯罪记录、是否涉及正在进行的刑事、民事诉讼？如有，请详细说明：（2）移民前户口所在地：（3）移民前工作单位：（4）个人移民财产转移的申请人移民前是否为国家公职人员及其近亲属？是□否□15.我谨声明，我已如实和完整地填写了上述内容，并对所填写内容负法律责任。申请人或代理人签名：日期：年月日'