榆中县金崖镇村卫生室备案登记表 14页

'榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇金崖村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称金崖村地理半径8Km自然村数2卫生院所在村是（√）否（）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）3200服务人口3600村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇金崖村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123810133医疗机构执业许可证有效期2010.06.10-2013.06.09法人张爱信身份证号620123196211100910联系电话13919977339负责人张爱信身份证号620123196211100910联系电话13919977339建筑面积（㎡）110业务用房面积（㎡）80房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工张爱信男1962.11620123196211100910兰州市卫生学校中专乡村医生20096201230227医疗计免张惠菊女1960.10620123196010050929妇幼秘娜女1987.11620402198711130028兰州市卫生学校中专护理注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇永丰村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称永丰村地理半径2Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）1232服务人口1980村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇永丰村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123212033医疗机构执业许可证有效期2010.06.09-2013.06.10法人金一堂身份证号620123194907060911联系电话13359425850负责人金一堂身份证号620123194907060911联系电话13359425850建筑面积（㎡）80业务用房面积（㎡）60房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工金一堂男1949.09620123194907060911中国农村智力开发函授学院大专乡村医生20096201230224医疗防疫陆艳芳女1972.12620123197212160928妇幼注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇古城村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称古城村地理半径5Km自然村数2卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）3190服务人口3190村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇古城村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123811233医疗机构执业许可证有效期20100509-20130609法人岳旭东身份证号62012319700212091X联系电话15002570615负责人张爱信身份证号62012319700212091x联系电话15002570615建筑面积（㎡）90业务用房面积（㎡）90房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局6（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工岳永剑男1940.0162012319450103091520096201230216医疗岳旭东男1970.0262012319700212091x定西卫生学校中专学历20096201230236计免妇幼岳维林男1976.09620123197609200916乡村医生6201230237医疗陆其明男1970.09620197009100911甘肃中医学院专科学历中医助理医师241620100000047医疗注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇梁家湾村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称梁家湾村地理半径3Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）1436服务人口1600村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇梁家湾村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123002733医疗机构执业许可证有效期2010.06.09-2010.06.10法人梁成峰身份证号62012319510216091x联系电话13109335821负责人梁成峰身份证号62012319510216091x联系电话13109335821建筑面积（㎡）85业务用房面积（㎡）75房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工梁成峰男1951.0262012319510216091x乡村医生20096201230220医疗计免陆玉英女1955.11620123195511050921乡村医生20096201230221妇幼护理注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇齐家坪村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称齐家坪村地理半径4Km自然村数2卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）2204服务人口2600村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇齐家坪村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123806733医疗机构执业许可证有效期2010.06.09-2013.06.10法人岳天长身份证号620123195407250932联系电话13609303575负责人岳天长身份证号620123195407250932联系电话13609303575建筑面积（㎡）80业务用房面积（㎡）75房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工岳天长男1954.07620123195407250932乡村医生20096201230218医疗计免齐淑秀女1960.08620123196008030945榆中县卫生学校中专执业助理医师2000620123196008030945妇幼护理注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇陆家崖村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称陆家崖村地理半径4Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）2200服务人口2800村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇陆家崖村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123812233医疗机构执业许可证有效期2010.06.10-2013.06.09法人陆挽身份证号62012319851010091x联系电话13919358101负责人陆挽身份证号62012319851010091x联系电话13919358101建筑面积（㎡）150业务用房面积（㎡）95房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工陆挽男1985.1062012319851010091x定西市卫生学校中专学历20096201230238医疗计免白桂花女1946.07620123194607150923榆中县金崖镇陆家崖小学小学学历20096201230230妇幼保健岳翠玲女1957.0962012319570901092x榆中县第二中学初中学历护理注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇张家湾村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称张家湾村地理半径3.5Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）1487服务人口1487村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇张家湾村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123002833医疗机构执业许可证有效期2010.06.10-2013.06.09法人李军堂身份证号620123197810230914联系电话15117132965负责人李军堂身份证号620123197810230914联系电话15117132965建筑面积（㎡）35业务用房面积（㎡）30房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（）值班室（）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工李军堂男1978.10620123197810230914甘肃中医学院专科学历中医执业医师141620100001149医疗计免谭晓云女1983.04620123198304090925定西市卫生学校中专学历乡村医生20096201230233妇幼护理谭应宝男1945.09620123194509170911榆中红专学校乡村医生20096201230214医疗注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇窦家营村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称窦家营村地理半径8Km自然村数2卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）2200服务人口1500村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇窦家营村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123808733医疗机构执业许可证有效期2010.06.09-2013.06.10法人蒋秀花身份证号620123197103113727联系电话13893654009负责人蒋秀花身份证号620123197103113727联系电话13893654009建筑面积（㎡）80业务用房面积（㎡）70房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工蒋秀花女1971.03620123197103113727甘肃中医学院专科学历药士0061286计免妇幼邸兆云男1942.06620123194206180910榆中红专学校高中乡村医生20096201230228医疗窦存伯男1944.12620123194412300936榆中红专学校高中乡村医生20096201230226医疗魏存科男1978.08620123197808258918榆中县哈岘中学初中学历乡村医生20096201230235医疗计免魏致会男1949.08620123194908098911乡村医生20096201230213医疗注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇寺隆沟村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称寺隆沟村地理半径2.5Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）1846服务人口1846村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇寺隆沟村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123607633医疗机构执业许可证有效期2010.06.09-2013.06.10法人冒成天身份证号620123197703220913联系电话13919092302负责人冒成天身份证号620123197703220913联系电话13919092302建筑面积（㎡）74业务用房面积（㎡）62房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工冒成天男1977.03620123197703220913兰州市卫生学校中专学历乡村医生20096201230234医疗计免潘巧萍女1978.07620123197807196129甘肃广电中等专业学校中专乡村医生20096201230215妇幼护理注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇邴家湾村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称邴家湾村地理半径4Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（）半山区（）川区（√）户籍人口（人）3613服务人口4000村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇邴家湾村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123002633医疗机构执业许可证有效期2010.06.09-2010.06.10法人王建立身份证号620123196204100912联系电话13919314356负责人王建立身份证号620123196204100912联系电话13919314356建筑面积（㎡）119业务用房面积（㎡）110房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工王建立男1962.04620123196204100912乡村医生20096201230219医疗周高寿男1952.02620123195202080917乡村医生20096201230232医疗计免沈俊英女1974.02620123197402211732妇幼护理注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇豆家岘村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称豆家岘村地理半径8Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（√）半山区（）川区（）户籍人口（人）473服务人口473村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇豆家岘村卫生所医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证有效期法人张海洲身份证号620123198610230914联系电话13919977339负责人张海洲身份证号620123198610230914联系电话13919977339建筑面积（㎡）60业务用房面积（㎡）30房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工张海洲男1986.10620123198610230914兰州市卫生学校中专学历药士05019594医疗计免注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇大涝池村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称大涝池村地理半径9Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（√）半山区（）川区（）户籍人口（人）539服务人口539村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇大涝池村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123000333医疗机构执业许可证有效期2010.06.09-2013.06.10法人梁宝琴身份证号620123196903189122联系电话13639312638负责人梁宝琴身份证号620123196903189122联系电话13639312638建筑面积（㎡）70业务用房面积（㎡）60房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工梁宝琴女1969.03620123196903189122榆中县梁坪中学初中学历乡村医生20096201230223医疗计免梁生德男1947.05620123194705219111乡村医生20096201230222妇幼护理注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇瓦子岘村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称瓦子岘村地理半径10Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（√）半山区（）川区（）户籍人口（人）394服务人口394村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇瓦子岘村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123002933医疗机构执业许可证有效期2010.06.10-2013.06.09法人金良品身份证号620123194504139115联系电话09315508159负责人金良品身份证号620123194504139115联系电话09315508159建筑面积（㎡）85业务用房面积（㎡）80房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工金良品男1945.04620123194504139115榆中县红专学校中专学历乡村医生20096201230231计免妇幼注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。 榆中县村卫生室备案登记表填报单位：榆中县金崖镇大耳朵村卫生所填报日期：2011年08月22日行政村基本情况乡镇金崖镇行政村名称大耳朵村地理半径15Km自然村数1卫生院所在村是（）否（√）地理位置山区（√）半山区（）川区（）户籍人口（人）539服务人口539村卫生室基本情况村卫生室名称榆中县金崖镇大耳朵村卫生所医疗机构执业许可证登记号620123000433医疗机构执业许可证有效期2010.06.10-2013.06.09法人周建俊身份证号620123194503119112联系电话13919325138负责人周建俊身份证号620123194503119112联系电话13919325138建筑面积（㎡）70业务用房面积（㎡）60房屋产权归属卫生院（）村委会（√）个人（）房屋布局（打√）诊断室（√）治疗室（√）药房（√）预防接种室（√）输液观察室（√）值班室（√）从业人员基本情况姓名性别出生年月身份证号毕业学校及学历从业资格及证书编号分工周建俊男1945.03620123194503119112乡村医生9800764计免妇幼注：1、本表每个村卫生室填报一式三份，村卫生室、乡镇卫生院、县卫生局各留一份纸质版存档以备查验。电子版同时报县卫生局。2、“从业资格”指执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。'