医务人员医院感染职业接触登记表 2页

'医务人员医院感染职业接触登记表职业接触发生时间：____年__月__日____时报告时间：____年__月__日____时记录编号：_______姓名：性别：职业：(1)医生(2)护士(3)技术员(4)工勤人员从事现职业年限：科室：年龄：职称：(1)高级(2)中级(3)初级(4)其他电话（手机）：来源：(1)本院(2)进修(3)实习损伤基本情况损伤发生在：(1)住院病房；(2)检验科；(3)门诊处置室（治疗、采血、输血等）；(4)中心治疗室；(5)门诊接诊室；(6)血液透析室；(7)急诊室；(8)放射科；(9)重症监护病房；(10)实验室；(11)手术室；(12)病理科；(13)产房；(14)后勤服务（洗衣房、清洁班）；(15)血库；(16)配液中心；(17)供应室；(18)其它：___________________损伤部位：损伤时佩戴的防护用品：(1)单层乳胶/塑料手套；(2)护目镜；(3)双层乳胶/塑料手套；(4)眼镜（非防护型）；(5)面罩；(6)一次性无纺布口罩；(7)手术衣；(8)防水围裙；(9)普通工作服（非防护型衣物）；(10)防水靴；(11)防护服；(12)其他_____________________损伤后紧急处理措施(1)清水冲洗；(2)使用肥皂或洗手液进行清洗；(3)挤出伤处血液；(4)消毒处理；(5)冲洗____min；(6)消毒____min；(7)未采取紧急处理措施。源患者是否确定(1)是；(2)否。锐器伤程度：(1)一级接触；(2)二级接触；(3)三级接触。血液、体液职业接触关联检测及追踪职业接触者源患者姓名：住院号：项目暴露时4周6周8周3个月4个月6个月项目结果抗-HIV()()()()()抗--HIV()HBsAg()()()()()HBsAg()抗-HBs()()()()()抗--HBs()HBeAg()()()()()HBeAg()抗-HBe()()()()()抗--HBe()抗-HBc()()()()()抗--HBc()抗-HCV()()()()()抗--HCV()梅毒抗体()()()()()梅毒抗体()曾接受乙肝疫苗注射：是（共___次）；否曾接受乙肝免疫球蛋白注射：是（共___次）；否注：（1）一级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者黏膜，接触量小且接触时间较短。（2）二级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者黏膜，接触量大且接触时间长；或者接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。（3）三级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或者割伤有明显可见的血液。 针刺其他锐器伤锐器伤者是锐器使用者(1)是(2)否锐器伤次数(1)首次(2)曾经受伤（第____次）引起损伤的操作：操作前准备：(1)拔去护针帽；(2)掰安瓿瓶；(3)抽取药液；操作中（治疗、检查、手术）：(4)静脉穿刺（采血、加药、输液）；(5)注射结束拔针；(6)采血结束拔针；(7)输液结束拔针；(8)将拔下的针头重新插到输液袋；(9)换输液瓶；(10)静脉封管（经肝素帽注入盐水）；(11)查体；(12)治疗过程；(13)手术中（包括缝合或切开）；(14)将血标本注入试管；(15)传递锐器；(16)配合操作。操作后整理用物：(17)回套针帽；(18)分离针头与注射器；(19)整理用毕的锐器；(20)被放置不当的锐器意外刺伤。处理废弃物：(21)运送废弃锐器；(22)锐器突出或刺穿锐器盒。致伤器械类型:空心针(1)皮下注射针具（①与注射器相连；②与静脉注射通路相连；③不与器械相连）(2)头皮针（有翼钢针）（①与注射器相连；②与静脉注射通路相连；③不与器械相连）(3)载药筒式注射器针头；(4)静脉注射探针；(5)静脉切开术用针；(6)脊髓或硬脑膜穿刺针；(7)骨髓穿刺针；(8)活体组织穿刺针；(9)Huber针；(10)其它空心针具________________玻璃器械(1)毛细管；(2)移液管（玻璃）；(3)载玻片；(4)标本/检测/真空管；(5)安瓿瓶；(6)其它玻璃器械_____________其他锐器(1)骨碎片/牙齿碎片；(2)电烧灼器械；(3)剔骨机；(4)牙钻；(5)探针；(6)拔牙钳；(7)医用起子；(8)生物组织切割刀片；(9)刺血针；(10)大头针；(11)剃刀；(12)牵引器；(13)医用棒（整形外科用）；(14)根管锉；(15)牙垢清除器/刮匙；(16)手术刀片；(17)剪刀；(18)外科手术用挟钩；(19)套管针；(20)金属丝；（21）缝合针；（22）其它设备或物品：_____________使用锐器目的是：(1)建立静脉通路；(2)建立动脉通路；(3)建立中枢通路；(4)连接静脉注射；(5)肝素/盐水冲洗；(6)采血样；(7)药物注射；(8)肌肉注射；(9)硬膜外麻醉/脊髓麻醉;(10)皮试；(11)静脉注射；(12)静脉穿刺；(13)采脐血；(14)动脉穿刺；(15)采手指/脚踝血；(16)透析/房室瘘管；(17)采其它血样；(18)采集其他标本；(19)缝合肌肉/筋膜；(20)缝合皮肤；(21)缝合其他组织(22)切割(23)其它___________损伤发生原因(1)自己不小心(2)病人晃动(3)与他人碰撞(4)操作不熟练(5)致损伤锐器质量的问题(6)致损伤锐器使用不方便(7)操作不规范⑧操作过于仓促(9)其他原因影响了操作(10)其他锐器被血液、体液或其他潜在传染性物质污染(1)是；(0)否；(3)不确定。皮肤/黏膜职业接触发生接触时的医疗操作(1)静脉切开术；(2)抽取体液或采集组织标本；(3)尿道插管；(4)静脉或动脉通路插入/移除/操作；(5)气管切开；(6)气管插管；(7)血液透析；(8)引流（胸腔、腹腔、胆道、脑室）；(9)穿刺（胸、腹、腰、骨）；(10)病人吐痰/咳嗽/呕吐；(11)牙科治疗操作；(12)更换敷料/伤口处理；(13)内窥镜操作；(14)阴道分娩；(15)血管出血；(16)外科手术（包括剖宫产）；(17)缝合；(18)操作实验标本；(19)整理；(20)污染器械清洗/运输；(21)呼吸道操作（如吸痰等）；(22)灌洗操作；(23)其他：_______发生接触的皮肤情况（1）完整皮肤（2）破损的皮肤（3）眼睛（4）鼻腔（5）口腔（6）其他黏膜接触血液或体液的类型（1）血液或血制品（2）羊水（3）腹腔积液（4）胸腔积液（5）脑脊液（6）精液（7）阴道分泌物（8）血性唾液或痰液（9）尿液（10）其他：____________________科室负责人签字：_________________记录者签字：_________________'