最新类风湿关节炎-(2)课件PPT.ppt 49页

'类风湿关节炎-(2) 一.病例二.学习要求三.定义四.流行病学特点五.病因及发病机制六.临床表现七.实验室检查及其他检查八.诊断要点 病例：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。 学习要求了解类风湿关节炎的病因及发病机制，病理和有关检查。熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断要点。 类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）定义：是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征。可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。 类风湿关节炎（RA）RA流行病学特点：本病几乎见于所有种族和民族。我国的患病率为0.32%~0.36%，欧美国家低。任何年龄都有，尤以中年人多见女性较男性多。 。1.病因：（1）感染因子：本病与某些细菌、支原体、病毒、原虫等感染关系密切。（2）遗传因素：RA家族聚集趋向及同卵双胞胎的发病率约为15%。RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关。（3）内分泌因素：雌激素促进RA的发生，而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑-垂体肾-上腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。 2.发病机制某种抗原吞噬消化递呈T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症过程r－干扰素和IL－2促进巨噬细胞的增殖IL－2促进淋巴细胞的增殖某种抗原吞噬消化递呈T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活 病理滑膜炎是RA的基本病理改变，类风湿结节和类风湿血管炎是RA的重要病变。 （一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏 （二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。（三）皮下结节：约20%病人可发生。（四）血管炎：多见于RF阳性病人。（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。 血管炎 临床表现一、关节表现典型表现：对称性多关节炎。侵犯关节：小关节。腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。 临床表现（一）晨僵：指经过一段时间的静止或休息后，病人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出现的僵硬感。见与95%的RA患者晨僵持续时间较长，常大于60分钟晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主动性。 （二）关节痛与压痛：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。部位—常见部位为腕，掌指、近端指间关节.其次为为膝、踝、肘等关节性质—钝痛，持续性。远端指间关节很少受累疼痛的关节常伴有压痛临床表现 （三）关节肿：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致。近端指间关节梭形肿胀尺骨茎突肿胀腕关节肿胀，可以是最早出现的体征肿胀的关节多呈对称性临床表现 （四）关节畸形：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致。.尺侧偏斜.天鹅颈样畸形.屈曲畸形（纽扣样畸形）.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”.梭形肿大、”鹅颈样”畸形临床表现 （五）功能障碍：关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍临床表现 二、关节外表现（一）类风湿结节.最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近.直径大小不等.数毫米到数厘.质地较硬.无压痛.类风湿结节的存在.提示本病的活动。临床表现 类风湿结节 类风湿结节 （二）类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞.雷诺现象.甲床下点状出血.指端皮疹.巩膜炎.下肢溃病二、关节外表现临床表现 风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔 （三）肺受累肺间质纤维化，最常见胸膜炎肺渐进性坏死性结节类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。二、关节外表现临床表现 临床表现（四）其他：干燥综合症（口干、眼干和肾小管中毒）。弗尔他（Felty）综合症：脾大、中性粒细胞减少，甚至出现血小板减少二.关节外表现 实验室及其他检查1血液检查有轻中度贫血。2关节滑液检查正常的关节腔液不超过3.5ml。3关节X线检查手指及腕关节的X线片最有价值。4类风湿结节活检 Ｘ线表现早期见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。 关节X线分期：Ⅰ期关节端骨质疏松Ⅱ期关节间隙变窄Ⅲ期关节面出现虫蚀样破坏性改变Ⅳ期晚期出现关节半脱位和强直 第Ⅰ期：各关节端骨质疏松第Ⅱ期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变 由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指 诊断要点美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下：（1）晨僵每天持续最少1小时，病程至少6周。（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。（3）腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。（4）对称性关节肿，至少6周。 美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下：（5）有皮下结节。（6）手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）（7）类风湿因子阳性（滴度>1：20）符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。诊断要点 Thanksverymuch Chapter5 P62--63HowisSuzanne’sfamily?WhatistheimpressiongivenbySuzannetothesocialworker?WhatmadeSuzannefearforherdaughter?What’swrongwithSuzanne?Whatisthetraditionalmethodpracticeofsocialwork?Whatisthefoundationmethodofsocialwork? P64clinicalsocialworkdefined部分Whatistherelationshipbetweencaseworkandclinicalwork?WhenisthedefinitionofclinicalworkacceptedbyNASW?Whatisthechangerouteofclinicalwork?P68Thepracticeframework中的前三段What‘sthepurposeofsocialworkpractice?What’seffecttotheclients?Whatisthebasicassumptionaboutpeople? P74-75theclinicaldirectpracticesocialworkprocessStudyWhatdoesaclientshoulddointhisprocess?Inthisphase,whodecideswhethertheclientwillenterthetreatmentornot?Iftheclientrejectsthetreatment,whatshouldsocialworkerdointhisphase?Howdoesasocialworkergetinformationfromaclient?Atthepointofcrisis,whatshouldaskilledsocialworkerdotohelptheclient? P79--81casestudyPsychosocialmodelHowwasthegrowingconditionofJessica?HowwastheexpectationofJessica’sparentsonher?HowwasthefeelingofJessicaonherparents?HowdoessocialworkhelpJessica?CaseofQuannahwheredidQuannahgotoseekhelp?Howdidsocialworkerhelpher?WhatwasQuanah’sopiniononthebaby?Whatwastheresult?'