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'医院感染NosocomialInfection杨1第五临床学院感染科 近年来的一些医院感染事件2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。 住院患者在医院内获得的感染：包括：在住院期间发生的感染;在医院内获得但在出院后发生的感染。不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染；没有明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 细菌定植是指各种微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长，繁殖后代。但病人没有表现出感染的症状，一般不需要抗感染治疗。感染是指病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。局部培养出病原微生物同时伴有感染症状，需要抗感染治疗方可痊愈。 流行病学易感性：住院患者对条件致病菌和机会病原体的易感性较高下列病人更易发生医院感染：①所患疾病严重影响了机体的细胞免疫或体液免疫功能；如恶性肿瘤、糖尿病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病②新生儿、婴幼儿和老年人③烧伤或创伤④接受免疫抑制治疗、移植治疗、各种侵袭性操作、异物的植入、长期使用广谱抗生素或污染手术 临床表现(一)潜伏期对于无明确潜伏期的感染，将入院48小时后发生的感染为医院感染；对于有明确潜伏期的感染，可以根据相应疾病的潜伏期推测是否为医院感染。 (二)常见的感染部位和感染特点1.肺部感染2.尿路感染3.消化道感染：主要有抗菌药物相关性腹泻和胃肠炎4.全身感染 上呼吸道感染临床诊断:发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现病原学诊断:临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。呼吸系统 下呼吸道感染临床诊断:符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:⑴发热。⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。 尿路感染也是常见的医院感染，在我国占医院感染第二位。高发人群：尿路器械诊疗的患者、女性、老年、尿路梗阻、膀脱输尿管反流、膀脱残余尿和不规则抗菌药物治疗。临床表现：有症状泌尿道感染无症状菌尿症其他尿路感染 消化道感染(1)抗菌药物相关性腹泻：又称伪膜性肠炎或假膜性肠炎。常常发生于胃肠道手术后、肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血和老年患者应用抗菌药物过程中。(2)胃肠炎：主要为感染性胃肠炎，指入院48小时后腹泻稀便每日超过3次连续2天以上者。为常见的流行性医院感染。1)产肠毒素大肠埃希菌肠炎2)念珠菌肠炎3)鼠伤寒沙门菌肠炎 全身感染发病率占医院感染的5%，其中原发性败血症（原发感染病灶不明显或由静脉输液、血管内检查及血液透析、静脉输入污染的药物或血液者引起的败血症）约占半数，其他来源于原发局部炎症或感染病灶。 全身感染全身感染无特征性临床表现，不同病原体和年龄有较大差别，常见的表现为不规则寒战、高热达39～40℃以上，弛张热型，中毒症状显著，血常规检查白细胞显著增高可达15×109/L以上，中性粒细胞0.85～0.9以上，血培养有病原菌生长。 胸膜腔感染临床诊断:发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数≥1000×106/L。病原学诊断:临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.胸水培养分离到病原菌。2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。 侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：1.外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。2.超声心动图发现赘生物的证据。 心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。⑵心脏组织病理学检查证据。⑶影像学发现心包渗出。2.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一：⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。⑵心脏组织病理学检查证据。⑶影像学发现心包渗出。 血管相关性感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 输血相关感染常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。临床诊断必须同时符合下述三种情况才可诊断。1.从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。2.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。3.证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。 呼吸机相关肺炎的诊断标准：排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌 导管相关性尿路感染的诊断标准患者留置导尿管后或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染，患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5/个高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。 导管相关血流感染诊断标准置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血浆，并伴有发热（﹥38℃）寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 诊断具有下列情况之一者可诊断为医院感染：1.患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院内感染而在出院后发病者；2.自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；3.无明显潜伏期的疾病，入院48小时后发生的感染；4.患者发生的感染直接与上次住院有关； 5.在原有感染的基础上，培养出新的病原体，或出现新的不同部位的感染（除外脓毒血症迁徙灶）；6.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；7.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；8.医务人员在医院工作期间获得的感染。 诊断诊断依据1.病原诊断2.病情诊断①感染部位：原发灶、毒血症、败血症和迁徙性炎症的部位②老年人、婴幼儿或新生儿③基础疾患种类、程度、治疗效果与现状④诊治措施及其影响 鉴别诊断下列情况不属于医院感染：1.皮肤黏膜开放性创口或分泌物中培养出细菌，但无任何临床症状，为细菌定植；2.由物理性或化学性刺激引起的炎症反应；3.新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病），如单纯疱疹病毒、水疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫或水痘等； 4.全身感染的迁徙性病灶或原有的慢性感染复发，不能证明确系医院内获得者；5.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 治疗(一)抗菌药物的合理1.抗菌药物的选用依据2.抗菌药物选用步骤3.抗菌药物的联合应用4.抗菌药物的用法5.不良反应的防治(二)对症治疗 治疗(一)抗菌药物的合理应用1.抗菌药物的选用依据①病原菌：病原菌的种类、特点、部位、药敏与动态变化等。②病情方面：感染部位，老年或小儿和基础疾病等。③抗菌药物方面：抗菌活性与其药代动力学特点，如吸收、分布与排泄特点，血药浓度高低，半衰期长短，血浆蛋白结合率高低，以及不良反应等。 治疗(一)抗菌药物的合理应用2.抗菌药物选用步骤(1)首先根据临床诊断估计病原菌，选药试治（经验治疗）(2)根据培养出的病原菌与药敏试验结果调整用药，以后再根据疗效、不良反应酌情调整。为控制细菌的耐药性，必须加强抗菌药物的合理使用。 治疗(一)抗菌药物的合理应用3.抗菌药物的联合应用应尽量减少联合用药，以免引起菌群失调。联合应用抗菌药物的指征为：①急性严重感染、病原菌未明确前，暂时应用。②严重混合感染一种抗菌药不能兼顾时。如同时有细菌和真菌感染，或两者细菌用一种抗菌药不能兼顾者。 治疗(一)抗菌药物的合理应用4.抗菌药物的用法①静脉滴注：常用于病情较重者，以迅速达到适当的血药浓度并维持有效浓度。病情减轻后可改为肌内注射或口服②静脉推注：用于重症患者，病情好转后改为滴注③肌内注射与口服：用于中度或轻度感染患者④局部用药：可用于表浅或脓腔，剂量应相应减小 治疗(一)抗菌药物的合理应用5.不良反应的防治老年人和有基础疾病的患者较易发生不良反应、过敏反应与毒性反应，联合用药易引起菌群失调 治疗(二)对症治疗①基础疾患的相应治疗②维持水电解质的平衡和补充必要热量和营养③维护重要的生理功能，如呼吸与循环功能④有脓肿或炎性积液者应及时争取有效的引流 预防(一)建立和健全医院感染管理组织(二)建立医院的监测制度系统(三)预防措施1.建立和健全有关的规章制度认真执行并经常督促与定期检查。2.医生、护士、检验与有关人员的培训与提高讲授有关医院感染的防治知识。3.抗菌药物的合理应用包括对医院感染与抗菌药物的理论知识的讲解，诊断治疗的指导和存在问题的解决。 预防(四)控制措施针对该医院常见的医院感染或有局部暴发感染的控制措施。1.流行病学调查、分析与预防措施2.患者的隔离3.加强消毒与灭菌工作4.医院感染患者的及时诊断与合理治疗 案例3患者术后伤口迁延不愈，有脓性分泌物，细菌培养为阴性。案例1住院一周发生的肺结核案例2患者62岁，肺癌，8月2日入院，12日患者背部出现水泡，诊断为带状疱疹 感谢聆听！'