最新呼吸机医生培训PPT课件-药学医学精品资料.ppt 77页

'最新呼吸机医生培训PPT课件-药学医学精品资料 用户培训内容迈瑞呼吸机简介机械通气临床应用统计掌握几个重要概念通气参数基本设置维护要领操作指引（演示）通气模式详解（供参考）©2012MindrayConfidential 迈瑞呼吸机简介©2012MindrayConfidential 通气模式V-A/C（容量控制/辅助通气）P-A/C（压力控制/辅助通气）V-SIMV（同步间歇指令容量控制通气）P-SIMV（同步间歇指令压力控制通气）CPAP/PSV（持续气道正压通气/压力支持通气）DuoLevel（双水平气道正压通气）PRVC（压力调节容量控制通气）APRV（气道压力释放通气）©2012MindrayConfidential 智能吸痰吸痰前后自动吸入纯氧吸痰时呼吸机暂停工作，防止分泌物从管路中溢出©2012MindrayConfidential 呼吸环图三种环（PV、FV、PF）同时显示其中两种环可保存4个“参考环”临床价值顺应性阻力呼吸功指导设置治疗前后对照发现漏气©2012MindrayConfidential 口腔闭合压“P0.1”P0.1–吸气启动时的压力与之前0.1秒之间的压力差，代表吸气动作已发生但还没有出现吸气时的压力变化反映呼吸中枢对自主呼吸的驱动强烈程度，作为指导脱机的参考指标之一P0.1<3cmH20，中枢驱动力太弱，此时病人还没有自主呼吸能力P0.1>5cmH20，呼吸肌疲劳，呼吸中枢处于高应激状态，撤机时机未到PawCPAP-0,5mbar100msP0.1P1P2tInsp.-valveclosedInsp.-valveopened©2012MindrayConfidential 浅快呼吸指数“RSBI”为自主呼吸频率与自主通气量之比，作为指导脱机的参考指标之一RSBI数值越大，浅快自主呼吸越多，无效自主呼吸较多，死腔通气越多RSBI数值越小，自主呼吸次数减少，自主呼吸所得到的潮气量增加，自主呼吸产生的效果良好，撤机可能性越大©2012MindrayConfidential 最大呼吸用力“NIF”自主呼吸产生最大负压，反映患者吸气用力，作为指导脱机的参考指标之一NIF大于-30cmH2O（绝对值），预示撤机成功率较大©2012MindrayConfidential 呼吸机临床应用统计©2012MindrayConfidential 机械通气临床应用统计（ICU）ICU常见机械通气适应症ICU常见连接方式ICU常见通气模式ICU常见脱机模式*其他模式包括PCV、BiPAP、APRV、ASV等©2012MindrayConfidential 掌握几个重要概念©2012MindrayConfidential 呼吸通气的类型©2012MindrayConfidential 常见通气模式没有一个适合于所有患者、所有疾病的通气模式，选择通气模式要根据医院的习惯倾向、医生对通气模式的熟悉程度，判断为患者提供多大的呼吸功、患者与呼吸机的协调性等各方面综合考虑。©2012MindrayConfidential VCV与PCV区别-气道压力不恒定-吸气流速可设-吸气流速形态多为恒流-潮气量可设-送气时间止于设置容量-潮气量不恒定-吸气流速不可设-吸气流速形态为指数递减下降-吸气压力可设-送气时间止于吸气时间©2012MindrayConfidential 优点流速控制精确无论顺应性、阻力发生变化，还是病人出现自主呼吸，潮气量均维持不变氧合稳定，不需频繁观察潮气量血气稳定，可减少血气检查次数VCV优缺点缺点潮气量人为设置，难以适应病人对潮气量变化需要，从而出现通气不足或通气过度当顺应性差、气道阻力高，或受病人自主用力作用，吸气压力随之升高，容易引起肺气压伤如果吸气流速偏低，不能满足病人所需，会出现“流速饥饿”，加重自主吸气努力，呼吸肌做功增加，氧耗增加如果吸气流速偏高，则送气时间缩短，峰压增加，峰压与平台压距离增加，容易引起肺气压伤与肺泡剪切力伤不能自动补偿无气囊插管或气囊漏气引起的泄漏，使潮气量下降©2012MindrayConfidential PCV优缺点优点吸气流速形态与生理吸气流速相似，病人感觉较舒适吸气流速能自动适应病人所需，不会出现“流速饥饿”顺应性、气道阻力发生变化，或病人自主用力影响，均不会出现峰压过高无吸气暂停，气道峰压低而平均气道压高，氧合效果好能自动补偿因无气囊插管或气囊漏气引起的通气不足初始流速高，容易打开阻力较高的小肺泡，有利于肺内气体重新分布，改善通气血流比失调，改善氧合效果缺点当顺应性、气道阻力发生变化，或病人出现自主呼吸，潮气量随之变化，需要密切监测潮气量，增加医护工作量血气不稳定，需要增加血气检查次数当肺部情况恶化，顺应性降低或气道阻力增加，患者需要更好的氧合，但此时输出的潮气量反而下降，降低了氧合；反之，当肺部情况改善，如顺应性增加或气道阻力减少，患者对氧合要求下降，但此时输出的潮气量反而增加但肺部情况恶化，顺应性降低或气道阻力增加，此时输出的潮气量下降，不容易出现报警；反之，肺部情况改善，顺应性增加或气道阻力下降，此时输出的潮气量增加，反而容易出现报警©2012MindrayConfidential 气道阻力增加的判断©2012MindrayConfidential 顺应性下降的判断©2012MindrayConfidential 漏气的判断©2012MindrayConfidential PEEP反映的是外源性PEEP内源性PEEP判断呼气流速不能回到基线内源性PEEP测量呼气保持测量陷闭容量测量内源性PEEP的判断©2012MindrayConfidential 设置合适的触发灵敏度避免出现自动触发病人触发类型:压力触发（气道压较PEEP下降的水平）流量触发病人触发©2012MindrayConfidential 反映动态顺应性变化趋势动态PV环的拐点，不能帮助设置最佳PIP和最佳PEEP动态PV环©2012MindrayConfidential 上拐点（UPI）与下拐点（LPI）上拐点与下拐点之间，顺应性最大，呼吸机对肺的损伤最小帮助确定最佳PIP、最佳PEEP低流速PV曲线©2012MindrayConfidential FV环判断内源性PEEP、漏气陷闭气量InspirationExpirationFlow(L/min)InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeak漏气©2012MindrayConfidential 通气参数基本设置©2012MindrayConfidential 通气策略1.保证氧合2.保证通气3.减轻副作用弥散性缺氧：平均气道压↑(PEEP、PCV、吸气时间）中枢性缺氧：MV↑（TV、呼吸率）灌注性缺氧：FiO2↑合适的潮气量合适的呼吸率避免死腔通气肺损伤（TV、PIP、PEEP）过度通气（TV、呼吸率）氧中毒（FiO2）人机对抗（触发、流速、吸气时间）呼吸机依赖（PSV、SIMV频率）内源性PEEP（呼吸率、I:E、人机同步）©2012MindrayConfidential 容量模式的参数设置FiO2只要PaO2大于60即可（一般可设40-60%）TV只要PaCO2为40即可（一般可设7-8ml/IBW）Rate若MV为7-8L，且PaCO2为40，说明设置较合适Flow若峰压与平台压相差5-10，说明设置较合适PEEP尽量不超过15（通常可设5，渐渐递增，可参考上下拐点）Trigger以不产生误触发为准（通常压力设-0.5~-2，流速设1~3）©2012MindrayConfidential 压力模式的参数设置吸气压力以达到合适的潮气量为准（一般可设20，小于40）支持压力以达到合适的潮气量为准（一般可设20，小于40）上升时间以不产生流速饥饿、流速过冲为准（一般可设0.2~0.3秒）呼气灵敏度一般可设25%COPD设高一些ARDS设低一些©2012MindrayConfidential 维护要领©2012MindrayConfidential 日常维护要领传感器校准呼气阀保养系统自检日常清洁系统自检（不要经常跳过），要重视对漏气及顺应性检测流量传感器校准（非常重要），氧电池校准外接过滤器保护，传感器浸泡消毒、阀体高温高压消毒表面清洁，滤网清洁©2012MindrayConfidential 操作指引（演示）©2012MindrayConfidential 操作演示要领呼吸机结构演示开关机方法演示用户界面演示硬按键功能演示特殊功能演示待机功能演示通气相关特性演示©2012MindrayConfidential 呼吸机结构背面接口：CO2、VGA、RS232、USB、护士呼叫、网络接口台车电源插座10A，可插空压机、湿化器、吸痰器屏幕可分离、可转动1.5米线，可上吊塔，触摸操作时屏幕能保持不动氧电池更换电池盖吊绳，电话插呼气阀及传感器只允许在待机和关机时打开传感器盖自封闭积水杯，呼出端可加过滤器，三部分组成，有发热装置、耐高温消毒压差式传感器，2年寿命，自动校准，不受温度影响©2012MindrayConfidential 开关机方法连接：电缆、管路、湿化器开机：开气源、开湿化器、开空气压缩机（压力达到稳定）、开呼吸机关机：关呼吸机、关空压机、关湿化器、排除管路内部残气©2012MindrayConfidential 用户界面模式属性页操作（选中、调节、确认）主动撤销功能（点击取消按钮、其他按钮）自动撤销功能（30秒返回）关联参数提示（弹出窗）越界提示（红色）显示属性页波形属性页（4道，描线或填充、自主呼吸颜色提示、标尺自动配置和刷屏）环图属性页（3个环，保存4个参考环）趋势属性页（72小时，1分钟，游标电动和拖动，报警事件显示）监测参数属性页（22个参数）©2012MindrayConfidential 硬按键“报警复位”键解除栓锁报警，取消窒息通气“报警设置”键压力报警上限与压力限制的关联关系容量报警上限与容量的关联关系报警自动设置（只能在PCV）窒息时间1000条报警日志“冻结”键屏幕快照完整波形和环图，游标测量，数据导出U盘“增氧”键2分钟自动纯氧，脱管进入智能吸痰“呼气保持”键建议关闭PEEP，才做PEEPi测量CPAP不能做呼气保持©2012MindrayConfidential 特殊功能P0.1要有自主呼吸，自动冻结，3组数据，不在趋势图上显示智能吸痰吸痰前2分钟纯氧，吸痰2分钟吸气阀和报警关闭，吸痰后2分钟纯氧PEEPi关闭PEEP后测量，有Vtrap值，3组数据，自动冻结，不在趋势图上显示NIF要有自主呼吸，3组数据，不在趋势图上显示负值（绝对值）越大，越有利于脱机©2012MindrayConfidential 待机功能系统自检自检后才能实现静态补偿可跳过，可重复校准功能传感器、氧电池、CO2浓度、触摸屏“有创”转“无创”要在待机下才能切换须使用专业无创面罩小儿容量模式不支持无创©2012MindrayConfidential 通气相关特性触发功能流量和压力触发，灵敏度设置太高容易误触发呼气灵敏度10-85%可调，可配合漏气人为调整，COPD、ARDS设置不一样PRVC模式无需设置吸气压力、无需设置压力限制Duolevel模式高低压力至少要差5，低压水平可设置压力支持APRV模式低压水平不做压力支持后备窒息通气功能本质为P-SIMV，若相邻2次有效自主呼吸短于窒息频率周期，自动返回原先模式V-A/C、P-A/C、PRVC没有窒息通气，但有窒息报警SIMV窒息通气可关闭©2012MindrayConfidential 通气模式详解（供参考）详细说明请参考PPT的备注部分©2012MindrayConfidential V-A/C辅助容量控制通气©2012MindrayConfidential P-A/C辅助压力控制通气©2012MindrayConfidential SIMV同步间歇指令通气©2012MindrayConfidential CPAP持续气道正压通气©2012MindrayConfidential PSV压力支持通气©2012MindrayConfidential PRVC压力调节容量控制通气PawFlowtt↓△Paw≤3cmH2O↑△Paw≤3cmH2O↑△Paw≤3cmH2OTVi>TVsetTrisePlimit降低控制压力©2012MindrayConfidential Duolevel双水平气道正压通气©2012MindrayConfidential APRV气道压力释放通气©2012MindrayConfidential Apnea窒息后备通气©2012MindrayConfidential 谢谢！©2012MindrayConfidential 围手术期处理福建省人民医院肿瘤科严宏 围手术期定义：确定手术治疗开始到与本手术有关的治疗结束时期。即术前期至手术中、手术后的一段时期。手术分类：①急症手术：需在最短时间内进行手术。如胸腹腔内大血管破裂、胃穿孔等。②限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术、已服用碘剂的甲亢手术，手术时间虽然也可以选择，但应有一定限度，不宜延迟过久。③择期手术：例如一般的良性肿瘤手术。 选择题1A生命体征变化B血气分析C在最短的时间内准备，迅速实施手术D在充分的术前准备后进行E在尽可能短的时间内准备后进行手术急症手术指择期手术指限期手术指2A腹股沟疝修补B胃癌根治术C脾破裂脾切除术D嵌顿疝还纳修补术E十二指肠溃疡穿孔修补术属于择期手术属于限期手术 术前准备手术前，要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理和营养状态心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。（一）一般准备包括心理准备和生理准备两方面。1.心理准备目的是消除病人的恐惧、紧张及焦虑等情绪，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。应履行书面知情同意手续，由病人本人（或委托家属）签署。 2．生理准备是对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。（1） 改善全身营养（2）适应性锻炼：如体位、咳嗽和咳痰的方法（3）预防感染：下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植人人工制品的手术；⑧脏器移植术。（4）胃肠道准备：包括清空胃肠道、消灭肠细菌。（5）皮肤准备（6）血型及备血（7）其他：手术前夜，可给予镇静剂如发现病人有与疾病无关的体温高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管胃肠道手术前应放置胃管取下可活动义齿 常规胃肠道手术前准备包括A术前1、2天流食B结肠、直肠手术应清洁灌肠C术前12小时禁食D结肠、直肠手术前应用肠道抗生素2-3天E留置尿管围手术期预防性使用抗生素的最佳时间A手术前3小时B手术前0.5-2小时C手术开始时D手术进行时E手术结束时 （二）特殊准备1高血压予以纠正2治疗心脏病3治疗呼吸功能障碍血气分析及功能检查，合并感染抗感染 4肝脏疾病保肝治疗，急性期不手术5肾脏疾病治疗，避免或降低导致急性肾衰竭的危险因素6肾上腺皮质功能不全的纠正7控制糖尿病 术后处理（一）术后监护体温、脉率、血压、呼吸频率等生命征、出入量、管道及引流 （二）体位按麻醉要求及手术部位需要：全身麻醉尚未清醒的病人应平卧，头转向一侧蛛网膜下腔阻滞的病人，亦应平卧或头低卧位12小时全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔阻滞12小时后，以及硬脊膜外腔阻滞、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15～30度头高脚低斜坡卧位颈、胸手术后，高半坐位卧式腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位腹腔内有污染的病人，尽早改为半坐位或头高脚低位休克病人，应取下肢抬高15～20度，头部和躯干抬高20～30度的特殊体位肥胖病人可取侧卧位 （三）饮食1非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应以决定开始饮食的时间局部麻醉下、体表或肢体的手术、全身反应较轻者，术后即可进饮食手术范围较大，全身反应较明显的，需待2～3日后方可进食蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3～6小时即可进饮食（或待肠蠕动恢复后）全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食（或待肠蠕动恢复后）2．腹部手术择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复（约需2～3日）进食采用少量流质饮食→全量流质饮食→半流质→普通饮食 （四）活动早期活动 五、防止感染合理使用抗生素 六、手术后切口的处理1、伤口更换敷料感染伤口、一般伤口2、伤口缝线拆除缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来定参考时间：头、面、颈部在术后4—5日拆线下腹部、会阴部在术后6～7日拆线胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线四肢手术10～12日拆线（近关节处可适当延长）减张缝线14日拆线 切口分类：①清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口②可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。③污染切口或感染伤口（III类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合分级：①甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应②乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理记录：如I/甲愈合 （七）引流物的处理1、体腔引流物胸腔引流：24小时无气泡，引流液少于50～60ml，夹管24小时后，拔除腹腔引流：引流液减少，一般术后2～3天拔2空腔脏器引流物胃管：肠蠕动恢复，排气T管：术后12～15天 （八）常见不适的处理1． 疼痛分析原因，适当使用镇痛药2． 恶心、呕吐着重查明病因（麻醉作用、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等），进行针对性治疗3． 腹胀查明病因（麻醉作用、腹膜炎或低钾致肠麻痹、早期肠粘连或其他原因（如腹内疝等）引起的机械性肠梗阻治疗针对性治疗4． 呃逆原因可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起（吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染、肠道积气）治疗针对性治疗及刺激迷走神经兴奋的措施5． 尿潴留查明病因（麻醉及手术后排尿交射受抑制、疼痛、不习惯床上排尿、前列腺肥大）治疗针对性治疗及下腹部热敷、按摩、使用促进膀胱逼尿肌运动的药物、导尿等 A腹股沟疝修补术B胃大部切除术C胆囊切除术D阑尾穿孔修补术E小肠绞榨性肠梗阻部分切除术无菌伤口指污染伤口指4~5天6~9天7~9天10~12天14天头颈部缝合拆线时间减张缝合缝合拆线时间下腹部缝合拆线时间四肢缝合拆线时间 术后并发症的防治（一）术后出血判断：1覆盖切口的敷料被血渗湿时，检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血2空腔器官或引流管内每小时引流出血液量持超过100ml3出现休克的各种床表现在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化治疗：考虑再次手术止血 （二）切口并发症1.伤口感染表现：伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增加治疗：选用相应的抗菌药治疗、引流2切口裂开：部分（包括内裂）及完全治疗：即时或择期缝合 （三）肺并发症肺不张、肺炎表现：发热、心率增快、颈部气管可能向患侧偏移、叩诊时浊音或实音、听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音、胸部X线检查出现肺不张征象治疗：①锻炼深呼吸、多翻身②术后避免限制呼吸的固定或绑扎③减少肺泡和支气管内的分泌液④鼓励咳痰，利用体位或药物必要时气管切开以利排出支气管内分泌物⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸⑥并发炎症时同时抗生素治疗（四）尿路感染表现：尿频、尿急、尿痛，有时排尿困难，可伴有发热、肾区疼痛、白细胞增多、尿检红细胞和脓细胞、中断尿培养见大量白细胞和细菌治疗：选择抗生素、维持尿量、排尿通畅 选择题：1术后肺不张的临床表现A术后早期出现发热B白细胞升高C胸部叩浊D局限性湿性罗音E呼吸音减弱或消失2感染性伤口的处理原则A控制感染，加强换药B清创，延期缝合C制动，理疗D清创术后缝合E清创术后植皮 谢谢'