解释问题，制定双方同意的治疗方案PPT.pdf 39页

'ExplainingProblem/AgreeingOnAPlan解释问题，制定双方同意的治疗方案 LearningObjective学习目标•Bytheendofthisworkshopparticipantswillbeabletousepatient-centeredcommunicationskillstoexplaintheproblemandagreeonaplanwiththepatient这部分课程后结束后，学员将能够运用以患者为中心的沟通技术来向病人解释病理问题并与病人达成一致的认知22 ThePatient-CenteredInterview•Conductingapatient-centeredinterview(PCI)isanessentialcomponentofsuccessfullycompletingtheencounterintheClinicalSkill.ThemaingoalsofthePCIaretoestablishatrustingdoctor-patientrelationshipandtoensurethattheencountercentersonthepatient’sconcernsandneeds,notonthediseaseorthedoctor. 医学思想在历史上的进展•近代医学不论在学校中还是社会生活中，在理论中还是实际中，常常分为很多部门和很多科目，分成技术和理论两部分。但是我们不能忘记医学的最初观念是来自原始人的痛苦和惧怕，甚至是来自动物的痛苦和惧怕，我们不应该漠视这种医学发展的根由。这种研究的目的是减少人类的痛苦，使其更坚强更有能力 今天的课程结束后，学员将能够•1.了解“解释模型”的概念2.了解向病人“解释问题”的三阶段模型（解释前——解释中——解释后）3.掌握使用“解释问题”的三阶段模型所需的技能4.了解“制定双方同意的治疗方案”的三阶段模型（制定前——制定中——制定后）5.掌握使用“制定双方同意的治疗计划”的三阶段模型所需的技能23 3SkillSets三方面技能Elicitingthepatient’sexplanationoftheproblem了解病人对问题的看法Explainingtheproblemtothepatient向病人解释其问题Makingsurethepatientunderstands保证病人能够理解35 Background背景知识“Patienteducation”impliesthat＂对病人进行教育＂实际上表示:Clinicianisactiveteacher医生是主动的教师Patientispassivelearner病人是被动的学习者“Patienteducation”ignoresseveralobstaclestocommunication＂对病人进行教育＂的沟通方式没有考虑一些沟通中的障碍47 ObstaclestoCommunication妨碍沟通的因素：1.Doctorsandpatientsdon’tseeillnessinthesameway医患双方以不同的方式看待疾病2.Emotionalreactionsinterferewithlistening病人情绪化的反应影响了倾听3.Doctorsdon’texplainwell医生没有解释清楚4.Doctorsdon’tverifythatpatientsunderstand医生没有核实病人的理解58 Obstacles#1障碍一：1.医患双方以不同的方式看待疾病例如：诊断患有胃溃疡医生：细菌诱发胃溃疡患者：饮食的不均衡诱发胃溃疡——饮食过于辛辣59 Obstacles#1障碍一（续）：令人不快的结果——如果医生应用抗生素治疗，患者不会服用。105 Obstacles#1障碍一（续）：解决方案：找出患者的解释模型（Kleinman，1978）询问患者：“你认为病因是什么？”115 Obstacles#2障碍二：2.患者情绪化的反应——当听到疾病的诊断，患者及其家属停止倾听。125 Obstacles#3障碍三：3.医生没有解释清楚在一项研究中，据估测医生应该用九分钟来解释问题，而实际仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin1984;Makoul1995)医生使用医学专业术语。(HadlowandPitts1991)医生过多的谈论治疗，而患者想知道关于诊断，病因和预后方面的信息。(KindelanandKent1987)135 Obstacles#4障碍四：4.医生没有核实病人的理解145 ExplainingProblemCMDAChecklistTheSolution解决方案：CMDA解释问题检查表CMDAChecklistCMDA解释问题检测表3phasesofinformationsharing解释问题的三个阶段:BeforeDiscoverwhatthepatientknowsandthinks解释前：弄清患者所知、所想DuringExplaineffectively解释中：清楚地向患者解释AfterAssureunderstanding解释后：确保患者理解1512 ExplainingProblemCMDAChecklistTheSolution：解决方案：CMDA解释问题检查表CMDAChecklistCMDA解释问题检测表解释前：1.评价患者的出发点2.评价患者的解释模型1612 ExplainingProblemCMDAChecklistTheSolution：解决方案：CMDA解释问题检查表CMDAChecklistCMDA解释问题检测表解释中：3.组块和核对4.专业术语——避免专业术语5.提供诊断，病因和预后的相关信息6.标志性词语——“记住三点……”7.回应患者的非语言性暗示1217 ExplainingProblemCMDAChecklistTheSolution：解决方案：CMDA解释问题检查表CMDAChecklistCMDA解释问题检测表解释中：8.总结9.“有没有其他的问题？”10.就医患双方对病因的不同理解进行商谈。1218 ExplainingProblemCMDAChecklistTheSolution：解决方案：CMDA解释问题检查表CMDAChecklistCMDA解释问题检测表解释后：11.核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过这次讨论你知道了哪些信息？”1912 解释问题所需技能检查表否部分是解释前1、评价患者的出发点关于这个疾病你都知道哪些信息？关于这个疾病你还想知道哪些信息？2、评价患者的解释模型你认为是什么原因导致疾病的发生解释中3、组块（用多个小的信息单位来解释）和核对在解释过程中问患者：我解释清楚了吗？4、避免使用医学专业术语5、提供诊断，病因和预后的相关信息6、标志性词语：你应该知道三件重要的事情7、回应患者的非语言性暗示例如，情绪的表达；面部表情：患者有问题或是想了解更多8、总结9、给患者机会提问其他问题10、就医患双方对病因的不同理解进行商谈解释后11、核实患者的理解：请你用自己的话告诉我，通过这次讨论你知道了哪些重要信息 录像观摩•202 BackgroundofAgreeingonaPlan制定双方同意的治疗方案的背景知识大量研究表明，依从性差是影响公共健康的一个主要问题。例如，在一项研究中，Buckalew和Sallis(1986)对美国和英国的7.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，2.7亿处方患者是依照医嘱服用的。将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用。214 FactorsthatInfluenceAdherence影响患者依从性的因素（Michenbaum，Turk，1987)Thestrengthofthedoctor-patientrelationship医患关系的强度Thepatient’sperceptionoftheseriousnessoftheillness病人对自身疾病严重程度的感知Thepatient’sperceptionoftheefficacyofthetreatment病人对疗效的感知Thedurationofthetreatmentandtheillness治疗与病程持续的时间长短Thecomplexityofthetreatmentregimen治疗方案的复杂性224 AgreeonaPlanCMDAChecklistAgreeingonaPlanCMDA制定双方同意的治疗方案检查表制定双方同意的治疗方案ThreePhases三个阶段:BeforeDiscoverwhatthepatientknowsandthinks制定前：弄清患者所知、所想DuringExplaineffectively制定中：解释清楚AfterAssureunderstanding制定后：确保患者理解2317 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定前：评价患者1.评价患者的出发点“你认为有哪些可行的检查和治疗？”2412 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定中：解释清楚2.提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚2512 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定中：推荐治疗方案3.指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的。2612 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定中：给出备选方案4.给患者选择权“这些治疗方案中你比较倾向于哪种？”2712 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定中：协商5.协商一个双方都接受的治疗方案“你不想做手术，虽然我能理解，但这让我有些担心，你愿意再考虑一下吗？”2812 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定中：明确障碍6.明确障碍“回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”2912 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定后：总结7.达成协议：“为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。”3012 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定后：意外情况怎么办？8.建立一个安全网“如果出现胸痛，请立刻给我打电话”（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）3112 AgreeonaPlanCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治疗方案检查表CMDA制定双方同意治疗方案检测表制定后：随访9.安排随访“明天我会给你打电话，看看你感觉如何。”3212 制定双方同意的治疗方案所需技能检测表否部分是制定前评价患者的出发点“你认为有哪些可行的检查和治疗？”制定中提供治疗的备选方案包括不采取措施(继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的而非指令性的弄清患者倾向的治疗方案协商一个双方都接受的治疗方案明确障碍“回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”制定后制定协议：为确保一切都清楚了，你能总结一下你该做些什么吗？我也总结一下我所应该做的。建立一个安全网：如联系方式或紧急情况如何处理安排随访 AbilitytointeractwithPatientsinaProfessionalWay•Introduceyourselftothepatient•Activelylistentothepatient•Washyourhands•Use“drapingmanners”•Bemindfulofappearance•Maintianappropriatebodylanguage•Focusyourconcentrationonthepatient•Keepthepatientcomfortable•Showcompassionforthepatient’ssadness•Respectthepatient’sbeliefs 角色扮演练习•24253326 AgreeonaPlanExplainingProblemCMDAChecklistCMDAChecklistCMDA制定双方同意的治CMDA解释问题检查表疗方案检查表角色扮演练习不要过分纠缠案例本身的文化与社会背景本案例可能有不同的解决方法要集中于“CMDA检测表”的应用以学习的心态去练习掌握342 ThankYou!谢谢'