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'《病例讨论儿科学》PPT课件 互动系统测试本次活动采用互动式采用表决器表决根据屏幕上的问题号码及个人的判断按表决器上相应的按钮每次只能按一个按钮（进行单选）系统将自动统计回答的情况 问题1问题：你最喜欢下列哪一种菜？A.东北菜B.湖南菜C.广东菜D.淮阳菜E.四川菜 病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测 问题2对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道 心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南） 患者就诊时的心电图 问题3所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB 患者就诊时的心电图 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷室性心动过速或鉴别不清的宽QRS心动过速－同步电复律－抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选 胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用普鲁卡因胺：——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔：——非首选药物——可用于持续单形室速——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制 室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂——临时起搏——异丙肾上腺素 室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 病例1立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。 问题4下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴 室颤/无脉搏的室速CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂 胺碘酮在心肺复苏中应用证据ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因 胺碘酮在心肺复苏中应用方法经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功——胺碘酮300mg（5mg/kg）iv，然后除颤——仍无效10~15分钟后，追加150mg（2.5mg/kg)——室颤转复后，静脉维持 胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性ARREST试验：心动过缓：胺碘酮为63例(41％)对照组为36例(25％)P＝.004升压治疗：胺碘酮为91例(59％)对照组69例48％)P=0.04ALIVE试验：－利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异－接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04) 胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用方法：——按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺碘酮，尽量采用中心静脉——记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况 胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.结果：——180例VF/VT,75例(42%)在接受其他复苏程序时接受未稀释胺碘酮——在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在使用和未使用胺碘酮者相似结论:——院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处理的血流动力学不良作用——节省时间、简化治疗方案 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however,hasnoprovenshort-termorlong-termefficacyincardiacarrest.Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone(ClassIndeterminate). 利多卡因的评价利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价－－将症状出现<6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗－－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时－－比较院内死亡率及室性心律失常发生率－－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用 利多卡因的应用地位各指南不推荐利多卡因的可能理由主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole 2005年AHA心肺复苏指南中对药物应用的定位AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway. 心肺复苏中药物应用地位CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用给药时不要中断CPR 病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。 问题5下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂 胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效 静脉胺碘酮的疗效2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.0±8.7%（23～48%）用药方法与以前报道一致 静脉胺碘酮的疗效结果：第一个24小时用药剂量 静脉胺碘酮的疗效疗效： 胺碘酮静脉应用剂量要因人而异年龄(老年用量小)性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)疾病(重症心衰，耐量小)心律失常类型(室上速、房颤用量小)个体差异 胺碘酮的应用用药注意：要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意推注速度减少低血压注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和） 胺碘酮的应用用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.44 胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在心律失常急性发作期：－不主张续惯用药联合应用抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用－在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复－只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常合用β阻滞剂 病例1经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECGQTc440ms 问题6出院后患者应采取哪种治疗方案？A.胺碘酮减为0.2/日，2周后减为0.2/日，每周5天B.保持0.3/日，1月后复诊C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗D.胺碘酮与美西律合用 胺碘酮长期口服的剂量国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用>0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量 胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量 服用胺碘酮的随访相关病史：——有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。——要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、β受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。 服用胺碘酮的随访体格检查：——记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现(震颤、书写困难或异常步态)。——如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行裂隙灯在内的全面检查。 服用胺碘酮的随访基本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲状腺功能。随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半年查一次甲状腺功能和肝功能。血药浓度特殊检查 病例1患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：T3:2.38（1.79——4.09）T4:8.27（4.29——12.47）TSH:8.58↑（0.35——5.5） 问题7此时应该怎样处理？A.立即停用胺碘酮B.继续原来用法，嘱患者3个月复查C.减少胺碘酮的剂量D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素 口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药慢性长期口服者应定期检查甲功出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测甲低较甲亢多见有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药 口服胺碘酮的安全性关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（≤0.4/日），肺毒性的发生率大大降低。 口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致除肝脏症状外，GPT明显升高。可致命需要立即停药，给予保肝作用慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功 口服胺碘酮的安全性关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能 口服胺碘酮的安全性关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用β-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞 关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔） 病例2患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。 心房颤动/心房扑动评价——血流动力学是否稳定——是否有心功能受损——有否预激综合征——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的——控制心室率——转复窦律——抗凝治疗 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography. 问题9本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮 心房颤动或扑动：控制心室率血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb） 心房颤动或扑动：控制心室率——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南 心房颤动或扑动：控制心室率钙拮抗剂：——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/min维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者 心房颤动或扑动：控制心室率β阻滞剂：——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min 心房颤动或扑动：控制心室率镁剂：——可用于控制室率——1－2g稀释在5％GS中，5－60分钟输注——稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些 心房颤动/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差 药物转复发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南 药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南 心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律：——心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）——顿服普罗帕酮600mg——目前新开发具有转复房颤作用的Ⅲ类药物依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等 心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb） 心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮——PAF<48h，转复率不低于IC类药物——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐——用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服维持——有效率可达55－95％(Europ.H.J.2004:25:1274-1276) 心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律的药物--依布利特——静注复律药物：1mg/iv/10min，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次——PAF转复率可达75％——TdP发生率4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用 心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——多非利特：——对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂——转复时间多在用药30小时以内——对房扑似好于房颤——口服需数天至数周起效——对心功能不全者可以应用——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量 心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——普罗帕酮：——对新近发生的房颤转复有效——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差——作用较快：口服2～6小时，静脉更快——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟 病例2经过急诊处理，患者的心率减慢为90次/分，不齐。ECG仍为房扑，不等比例传导。征求是否行射频消融，表示拒绝。遂给予口服倍他乐克25mgbid口服返家。2周来一直有心悸感，后来门诊就诊发现患者已变为心房颤动，心率80次/分。BP:160/100mmHg。超声心动图LA:40mm，LV50mm，EF65%，A/E>1 问题10此时如何处理患者的心律失常？A.马上准备电复律B.继续给予倍他乐克C.口服胺碘酮D.口服普罗帕酮 转复还是控制心室率 房颤病人维持窦性心律的好处症状少，运动耐受性好卒中的危险小不用长期抗凝生活质量高生存改善是否如此? 房颤心律控制与室率控制比较PIAFPAF2AFFIRMRACESTAF发表时间20002002200220022003入选人数2521414060522200随访时间1年1.3年3.5年2.3年1.7年入选患者特点平均60岁,高血压冠心病心衰少平均68岁高血压冠心病心衰少平均70岁高血压冠心病心衰少平均68岁高血压冠心病心衰占一半平均65高血压冠心病心衰占46%初级终点症状改善比例发展为持续房颤死亡综合临床事件综合临床事件结果----- 试验结论——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗——维持窦律的特殊效益没有得到证实——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的 维持窦律的益处没有体现?各研究中心律控制组事实上并没有达到维持窦律的目的允许控制心律组停用抗凝药,很多患者房颤复发是无症状的,而这些患者没有得到抗凝保护抗心律失常药物不良反应发生率高死因分析发现维持窦律与死亡率降低有关不是维持窦律不会带来更多益处,而是现有的手段不够安全 转复还是控制心室率试验的结论能否推而广之?－试验入选均为有脑卒中危险因素－尚不能推广至年轻、卒中低中危险的患者80岁以上充血性心衰不能耐受房颤所致症状者等 病例2经与患者谈话，决定不进行节律控制，维持心室率治疗。 问题11下一步应如何处理？A.继续倍他乐克B.口服胺碘酮控制心室率C.倍他乐克加阿司匹林D.倍他乐克加华法林 长期口服药物控制心室率——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南 胺碘酮的应用威胁生命的心律失常--------有效性非威胁生命的心律失常------安全性规范合理的应用仍是临床主题 谢谢！ 中医内科学 第二章心系病症第一节心悸第二节胸痹心痛第三节心衰第四节不寐 学习目的掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。 心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。 由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。 第二节胸痹心痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】 概述胸痹心痛的概念：胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，心前区、膺背肩胛间隐痛、绞痛，历时数秒至数分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发作；严重者心痛彻背，背痛彻心，持续不能缓解。据历代文献记载，胸痹心痛有广义、狭义之分，广义者范围甚广，可涉及胃脘痛等多种疾病。本节专论由心之病变引起之狭义胸痹心痛的辨证论治。 胸痹心痛源流：“心痛”病名最早见于《五十二病方》。《内经》对之已有明确论述。汉代张仲景首先明确提出了“胸痹”病名，并设专篇讨论。将其病因病机归纳为“阳微阴弦”。治疗方面，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白半夏汤等十首方剂，以通阳宣痹为主，体现了辨证论治的特点。宋金元时代有关胸痹心痛的论述更多，治疗方法也颇为丰富。如《太平圣惠方》将胸痹心痛并列，收集治疗本病的方剂甚丰，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药相互为用。《圣济总录·胸痹门》有“胸痹者，胸痹痛之类也……胸膺两乳问刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的记载。元代危亦林《世医得效方》提出用苏合香丸“治卒暴心痛”，丰富了胸痹心痛的治疗内容。明清时期，对胸痹心痛的认识有了进一步提高，明代徐用诚《玉机微义》中明确提出胸痹心痛既有实证，亦有虚证。王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛，清代陈念祖《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰。 知识链接心脏电生理检查方法广义心脏电生理检查包括各种有创及无创检查技术，如无创的体表心电图、运动心电图、Holter监测、食道心电图(食道调搏)、心电向量图、正交心电图、心室晚电位等，也包括心内心电图。狭义心脏电生理检查是指在心动周期的某一时刻给予心脏一个额外刺激，以观察心脏反应，这种方法叫心脏刺激法。可分为无创性食道心脏刺激和有创性心内膜心脏刺激两种方法。心脏刺激是心脏电生理学检查的重要方法，可以测定心脏传导系统的生理功能，诱发和复制心律失常及揭示其发生机制，并在此基础上进行射频消融治疗。对于曾发生过室性心动过速或者晕厥的病人，也建议做电生理检查，以根据检查结果建议采用药物治疗或安装自动除颤起搏器(ICD)，预防猝死。 西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死以及心包炎等疾病，表现胸痹心痛临床特征者，可参照本节辨证论治。 【病因病机】胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。心脉痹阻为其主要病机。 (一)病因1．寒邪内侵塞邪侵袭，胸阳被遏，气滞血凝，发为本病。《素问·调经论》日：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《诸病源候论·心痛病诸候》：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”素体胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，亦成胸痹心痛。如《医门法律·中寒门》言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹论治》亦认为：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”2.饮食不节恣食肥甘厚味，或嗜烟酒，以致脾胃受伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹心痛。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病。3．情志失调忧思伤脾，脾运失健，痰浊内生；郁怒伤肝，肝郁气滞，甚则气郁化火。痰阻气滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。如《杂病源流犀烛·心病源流》日：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。” 4．劳逸失调劳倦伤脾，运化失职，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。或积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹心痛。5．年迈体虚中老年人，肾气自半，精血渐衰。如肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，或阴寒痰饮乘于阳位，痹阻心脉，发为胸痹心痛；若肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴，心脉失于濡养，拘急而痛。 (二)病机胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，心病失于推动，血行瘀滞；肝病疏泄失职，气滞血瘀；脾虚失其健运，聚生痰湿，气血乏源；肾虚藏精失常，或肾阴亏损，或肾阳虚衰，均可引致心脉痹阻而发胸痹心痛。病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰，并可表现气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、心阳外越；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。一般胸痹心痛发作期以标实为主，多为痰瘀互结；缓解期以气血阴阳亏虚为主，心气虚常见。 病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰瘀踞于心胸，胸阳痹阻，病延Et久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损转化；阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气，病向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，留瘀日久，心气痹阻，遏抑心阳。此三者皆因实致虚。心气不足，鼓动不力，易为风寒邪气所伤；心肾阴虚，津不化气，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阴阳并损，阳虚生外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。 胸痹心痛多在中年以后发生，有缓作与急发之异。其发展多由标及本，由轻转剧。如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。若失治误治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。 【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作或持续不懈，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。2．胸闷胸痛数分钟至十几分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或脉律失常、厥脱等危候，多属真心痛，可发生猝死。3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。心电图(包括动态心电图、标测心电图、运动试验心电图等)、心功能测定、心肌标记物、血清酶学、冠脉造影等检查有助于明确诊断。 知识链接冠脉造影及支架技术冠脉造影是目前临床诊断冠心病最可靠的微创方法。早在l945年采用非选择性冠状动脉造影的方法，临床应用受到较大的限制。Sones于1959年开始应用选择性冠状动脉造影术，经肱动脉切开法，也限制了其广泛应用。l967年，由Judkins采用Seldinger技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影，使得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可靠，并可重复进行。在此技术的基础上，冠脉外科搭桥治疗以及冠脉介入治疗开创了冠心病治疗的新领域。1977年Gruentzig首次报道经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)以来，经历三个里程碑分别是单纯球囊成形术、金属裸支架及药物洗脱支架应用，开拓了冠心病特别是急性心肌梗死治疗的全新局面。近年来，随着器材不断更新，技术水平不断提高，经桡动脉介入已经成为常用的路径，使病人更加舒适和安全。 (二)鉴别诊断1.胃脘痛胸痹心痛之不典型者，疼痛可在心下胃脘部，极易与胃脘痛混淆。但胸痹心痛多为闷痛，虽与饱餐有关，常在休息、服药后得以缓解。胃脘痛以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。真心痛有时亦表现为胃痛，应予警惕。2.悬饮胸痹心痛多为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 【辨证论治】【辨证论治】(一)辨证要点辨证首先需要分辨标本虚实，本虚瘴区别阴阻气血亏虚的不同，标实又有瘀血、痰浊、气滞、寒凝等的不同。其次，要重视疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度及持续时间在胸痹心痛辨证中的重要性，临床往往根据疼痛特点即能分辨胸痹心痛一病的虚实标本及病情轻重。 (二)治则治法治疗原则为先治其标，后治其本；标实当通，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，补气温阳、滋阴益肾，尤重补益心气。对真心痛的治疗，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品，或采用中西医结合治疗。 (三)分证论治1．心脉瘀阻症状：心胸刺痛，部位固定，入夜尤甚，或心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，或伴胸闷心悸，日久不愈。舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉涩或弦涩。病机析要：瘀血凝涩，心脉不畅，故见心胸刺痛，部位固定；血属阴，夜亦属阴，故疼痛入夜尤甚；心脉循行肩背，心气通于背俞，故或痛引肩背，或心痛彻背，背痛彻心；瘀血阻塞，胸阳不振，可伴胸闷心悸。 治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、三七化瘀通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝行气活血；当归、生地黄养血活血；降香、郁金理气止痛。血瘀轻可用丹参饮活血化瘀，理气止痛；瘀血痹阻较重，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参；血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等；气虚血瘀，伴自汗乏力，气短脉弱，可用人参养营汤合桃红四物汤；寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等，或用人参、附子；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之急救之剂。 2．气滞心胸症状：心胸满阉!痍疸阵爨，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易，诱发或加重，或兼胃脘胀闷，得暖气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。病机析要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，且善太息，遇情志不遂时容易诱发或加重；肝气失疏，脾胃失和，故可兼胃脘胀闷；暖气或矢气，可使气机暂时得通，故诸症稍减。 治法：疏肝理气，活血通络。方药：柴胡疏肝散常用柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍活血通脉；木香、降香、檀香、延胡索、枳实芳香理气。若兼血瘀，胸闷心痛明显，可合失笑散；肝气郁结，日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数，可用丹栀逍遥散；便秘严重，加当归龙荟丸以泻郁火。 3．痰浊闭阻症状：心胸窒闷疼痛，闷重痛轻，多形体肥胖，肢体沉重，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔白腻或白滑，脉滑。病机析要：痰浊闭阻，胸阳不振，故心胸窒闷疼痛，闷重痛轻；气阻不畅，故气短喘促；痰浊困脾，脾气不运，故多体肥胖，肢体沉重，或伴倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎；痰为阴邪，故遇阴雨天而易发作或加重。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤。常用瓜萎、薤白化痰通阳，行气止痛；胆南星、竹茹、半夏清热化痰；人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。痰郁化热，痰黏色黄，大便干，苔黄腻，可用黄连温胆汤；痰热伤津，加生地黄、麦冬、沙参；大便秘结，加生大黄、桃仁，或礞石滚痰丸；痰瘀交阻，胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，当合活血化瘀，可选桃红四物汤；痰浊闭塞心脉，猝然剧痛，可用苏合香丸。 4．寒凝心脉症状：猝然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，形寒肢冷，面色苍白，甚则冷汗自出，心悸气短，多因气候骤冷遇风寒而发病或加重。苔薄白，脉沉紧或促。病机析要：阴寒凝滞，阳气不运，气机闭阻，故猝然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，遇风寒易发病或加重；胸阳不振，故心悸气短；阴寒凝滞，故形寒肢冷，面色苍白，甚则冷汗自出。 治法：宣痹通阳，散寒止痛。方药：瓜萎薤白白酒汤合当归四逆汤。常用桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；白芍、当归、甘草养血活血；枳实、厚朴、通草理气通脉。若胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛之重证，当用散寒温通之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍。寒为阴邪，易伤阳气，故寒凝心脉证临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功，不可一味辛散寒邪，以免耗伤阳气之虞。 5．气阴两虚症状：心胸隐痛，时发时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声音低微，易汗出。舌淡红，胖大边有齿痕，少苔或无苔，脉虚细缓或结代。病机析要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞，故见心胸隐痛，时发时止；心脉失养，则心悸不安；气虚则见气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声音低微，易汗出等。 治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉散合人参养营汤。常用人参、黄芪、炙甘草大补元气，通利经脉；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹滋养心阴；五味子收敛心气；丹参、当归养血活血。偏于气虚，可用生脉散合保元汤；偏于阴血虚，可用生脉散合炙甘草汤；心脾两虚，纳呆、失眠，加茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。 6．心肾阴虚症状：心痛憋闷心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘。舌红少津，脉细数或促代。病机析要：水不济火，虚热内灼，则见虚烦不寐，盗汗，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘等；心失所养，血脉不畅，则见心痛憋闷，虚烦不寐，心悸等。 治法：滋阴清火，养心和络。方药：天王补心丹常用生生地黄、玄参、天冬、麦冬滋阴降火；人参、炙甘草、茯苓补益心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归、白芍、阿胶滋养心血而通心脉。若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津，可用黄连阿胶汤合酸枣仁汤；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。 7．心肾阳虚症状：胸闷气短，心悸而痛，动则更甚，自汗神倦，畏寒蜷卧，四肢欠温或水肿，面色㿠白，唇甲淡白或青紫。舌质淡胖或紫黯，苔白或腻或水滑，脉沉细或沉微。病机析要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞，故胸闷气短，心悸而痛，动则更甚；心肾阳虚，神、筋失所养，故白汗神倦，畏寒蜷卧，四肢欠温或肿胀；面色㿠白，唇甲淡白或青紫，为阳气虚衰，瘀血内阻之明征。 治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮。常用人参大补元气，附子温补真阳，肉桂振奋心阳，炙甘草益气复脉，熟地黄、山茱萸、淫羊藿、补骨脂温养肾气。肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；阳虚欲脱，四肢厥逆，用四逆加人参汤；阳损及阴，阴阳两虚，可加麦冬、五味子。 知识拓展。慢性稳定性心绞痛治疗新理念与主要方法1.药物治疗治疗目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。此外，应积极处理危险因素。①改善预后的药物，如：阿司匹林、氯吡格雷、p受体阻滞剂、调脂治疗、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；②减轻症状、改善缺血的药物，如：p受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂。③其他：曲美他嗪、尼可地尔。2.血管重建治疗治疗目的是改善预后和缓解症状。主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)两种方法。应根据不同临床表现、不同危险度、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等选择适当的方法。(中华医学会心血管病学分会．慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J]．中华心血管病杂志。2007，35(3)：195-206．) 【预防调护】胸痹心痛常因寒冷刺激、情绪激动、饮食过饱、劳累过度等诱发或加重。故预防胸痹发作，应注意防寒保暖；调摄精神，保持心情平静愉快；调节饮食，忌过食肥甘，宜低盐清淡饮食，保持大便通畅，戒除吸烟、酗酒；劳逸结合，坚持适当活动。发作期应立即卧床休息，缓解期要适当休息，保证睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，动而有节。胸痹心痛发病时要加强巡视，密切观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化；必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道；同时做好各种抢救准备。 【结语】胸痹心痛的临床特征为当胸闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息，不得安卧。其病因与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关。其病位在心，但与肝、脾、肾有关。其病机总属本虚标实，发作期以标实为主，或瘀阻，或气滞，或痰壅，或寒凝心脉；缓解期以本虚为主，或气阴两虚，或心肾阴虚，或心肾阳虚。本着泻实补虚的原则，实证宜用活血化瘀、理气通阳、豁痰泻浊、辛温散寒等法，虚证宜用益气通脉、滋阴益肾、益气温阳等法。但临证所见，多虚实夹杂，脏腑互干，故必须严密观察病情灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的中成药，可取得较好的效果。'