最新视觉障碍和眼球运动障碍课件PPT课件.ppt 47页

'视觉障碍和眼球运动障碍课件 解剖生理视觉感受器圆柱细胞位于视网膜的周边部,与周边视野有关;圆锥细胞集中于黄斑的中央窝与中央视野视敏度有关.视神经:有视神经节细胞层发出的神经纤维.视神经传导经路: 视力障碍单眼视力障碍突然视力丧失进行性视力障碍Foster-kennedy综合征双眼视力障碍双眼一过性视力障碍皮质盲进行性双眼视力障碍 周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹滑车神经麻痹外展神经麻痹 动眼神经麻痹神经走行:起自中脑上丘平面的动眼神经核由大脑脚脚间窝穿出,经过两侧海绵窦之侧壁,从眶上列进入眶内.神经支配:眼外肌:上硷提肌上直肌下直肌内直肌下直肌眼内肌瞳孔括约肌和睫壮肌功能:除使眼球向上向下向内运动外,还可以司瞳孔缩小和晶体变厚.麻痹时临床表现:可出现其所支配的全眼肌麻痹,眼外肌麻痹表现为上硷下垂,外斜视眼球不能向下向内以及向下运动或受限.并 瞳孔调节障碍瞳孔大小的调节:瞳孔变小:瞳孔括约肌,由动眼神经副交感纤维支配.瞳孔变大:瞳孔散大肌,由颈上交感神经节的交感纤维调节.正常瞳孔大小: 瞳孔对光反射概念:是受光线刺激后瞳孔缩小的反射.传导径路:视网膜视神经视束中脑顶盖前区核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔扩约肌损害表现:这一径路上任一处损害可引起光反射丧失和瞳孔散大. 调节反射概念:是指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小的反应,也称集合反射.径路:不清病因:帕金森病及中脑病变可以引起会聚不能;白喉及累及中脑炎症可使缩瞳反应丧失. 艾迪瞳孔表现:多为一侧瞳孔散大,只有在瞳孔强光照射瞳孔才出现缓慢的收缩,光照停止后瞳孔有散大.调节反射也同样缓慢出现并缓慢恢复.多发生在中年女性,常有四肢腱反射消失. 霍纳征表现:为一侧瞳孔缩小,眼裂变小,眼球内陷可伴有同侧面部少汗病变见于颈上交感神经纤维损害 眩晕和听觉障碍听神经或其传导径路病变引起眩晕和听觉障碍听神经蜗神经器即螺旋器前庭神经:三个半规管:壶腹球囊椭圆囊蜗神经与前庭神经感受器相邻,传入神经相伴,进入脑,所以眩晕和听觉障碍可以单独或同时出现. 眩晕概念;是一种自身或外界物体的运动性幻觉,是对自身的平衡觉和空间位象觉的自我体会错误.空间位像觉需要视觉认识,判断,深感觉体会以及前庭系统来辨别. 眩晕的临床分类系统性眩晕周围性眩晕(真性眩晕)中枢性眩晕(假性眩晕)位置性眩晕非系统性眩晕 非系统性眩晕概念:是有前庭系统以外的全身系统疾病引起病因:眼部疾病贫血血液病心功能不全感染中毒及神经功能失调等特点:头晕或轻度站立不稳,无眩晕感,很少伴有恶心,呕吐,亦无震颤. 位置性眩晕性质;可能为中枢性也可能为周围性表现:头处于某一位置时出现眩晕,眼震可伴有恶心呕吐 听觉障碍关于蜗神经一侧蜗神经病变可导致听觉障碍一侧中枢性病变不出现明显听觉障碍颞叶听联合区刺激性病变可产生幻听机理:蜗神经在脑桥内同侧和对侧并行听觉障碍耳聋耳鸣听觉过敏 耳聋传导性耳聋:多见于外耳道或中耳病变,如外耳道异物或耵聍,鼓膜穿孔或中耳炎神经性耳聋:由于内耳听神经蜗神经核以及核上听觉通路病变所致耳蜗性聋:迷路炎中毒病神经性聋:听神经瘤,颅底蛛网膜炎等中枢性耳聋:脑干脑血管病变肿瘤多发硬化炎症 耳聋耳蜗性耳聋或蜗神经性耳聋可以使用复聪现象区别即音响强度提高,患耳听力提高近正常,重振试验阳性为耳蜗性耳聋混合性耳聋:即传导性或神经性耳聋:即传导性或神经耳聋同时存在.见于老年性耳聋,慢性化脓性中耳炎等.功能性耳聋:有耳聋表现但检查无听力丧失,见于癔病. 耳聋表现:无外界声音刺激,患者却主观听到持续性声响.病变:是听觉感受器及其传导径路病理性刺激所致主观性耳聋.感受器病变高音调耳聋.传音径路病变低音调耳聋听觉过敏表现:患者感觉到声音较真正听到的强病因:面神经麻痹时镫骨肌瘫痪使微弱声波振动即导致内淋巴强烈震荡而引起. 盆腔包块的诊断与处理北京协和医院黄惠芳 盆腔包块的来源内生殖器（卵巢、卵管、子宫、阔韧带）腹腔脏器（肠管、肠系膜、大网膜、肝、脾等）泌尿系统（输尿管、膀胱、肾等）腹膜后腹壁病变 盆腔肿块的鉴别诊断卵巢肿瘤最基本的体征是盆腔肿块。盆腔肿块鉴别诊断的目的是区分肿物的来源，是否为赘生物，及其危害（良恶性）。盆腔及下腹部包块提示：实质脏器的增大、空腔器官的膨胀、对炎症过程的反应和肿瘤的存在等。对于这个区域的占位性病变的发现和重视、分析和判定，就是对卵巢肿瘤的鉴别。 盆腔包块的来源卵巢是个很奇怪的器官，活动频繁，它不仅能随年龄、月经周期和生育而变化，还可发生身体各个部位的肿瘤，容易接受其他部位来源的肿瘤转移，甚至原发灶很小，还不能发现时；而且长了肿瘤，大多无症状。 盆腔肿块的鉴别诊断除组织学分类外还可从不同的角度来对这些肿块进行分类，比如良性、恶性；囊性、实性、囊实性；生理性、赘生性；腹腔内、腹膜后等等下面提供一个鉴别诊断的索引参考 盆腔肿块的鉴别诊断(儿童期)腹膜前脐尿管囊肿肠系膜囊肿*卵巢肿瘤(主要是生殖细胞及性腺间质肿瘤)淋巴瘤腹膜后*多囊肾肾母细胞瘤*神经母细胞瘤髂前肿瘤青春期盆腔包块生殖道畸形可能*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-1)子宫宫内孕葡萄胎子宫积血和子宫积脓*子宫肌瘤，特别是浆膜下肌瘤子宫内膜癌子宫肉瘤子宫腺肌病*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-2)附件*卵巢生理性肿大*卵巢肿瘤*宫外孕*输卵管积水、输卵管脓肿输卵管癌*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-3)圆韧带及阔韧带肿块囊肿、血肿腹膜和大网膜肿瘤*转移性疾患*盆腔炎症疾患(PID)放线菌感染*子宫内膜异位症大网膜或肠系膜囊肿*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-4)肠管*阑尾脓肿局限性肠炎、憩室炎肠梗阻*癌，特别是乙状结肠、直肠癌下泌尿系*膨胀的膀胱膀胱周围脓肿膀胱憩室输尿管憩室*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-5)腹膜后盆腔肾、多囊肾、肾积水胰腺假囊肿动脉瘤*腹膜后肿瘤(纤维瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等)淋巴瘤(生殖道各部位及盆腹腔)上腹部脏器肝肿大、脾肿大等前腹壁血肿、脂肪瘤、子宫内膜异位 鉴别诊断的注意要点-1为了准确做出盆腔包块的鉴别诊断，尚应注意以下几点：明晰盆腔结构、解剖位置、功能状况以及可能发生的病理改变，是考虑问题的基本出发点。子宫、附件、乙状结肠、直肠等都容易发生肿瘤；膀胱、小肠又常影响检查的准确性。年龄不同所患疾病亦不同。儿童期真骨盆很浅，肿块多在下腹或脐周，容易忽略来自盆腔的肿物。此期子宫肿物甚少见；也很少有卵巢生理性肿大。青春期月经初潮或初潮不久的痛经出现包块应考虑生殖道畸形。生育年龄多炎症，与妊娠相关的问题增加。绝经后是各种肿瘤高发时期。 鉴别诊断的注意要点-2妊娠的考虑和影响。宫内妊娠、输卵管妊娠以及妊娠后卵巢的生理性增大都应注意到。以往疾病及手术史。如炎症，手术后粘连、粘连包块等。从妇科疾患常见病因方面考虑，亦应在诊断时认真回顾——除外如畸形造成的积血、双(角)子宫等，炎症引起的积水、积脓、粘连包块；子宫内膜异位症、肌腺症病灶形成的结节、粘连、囊肿等；创伤造成的血肿；还有少见的异物(纱布等)。 卵巢肿瘤良恶性的大体估价(门诊) 临床特征及年龄与卵巢肿瘤性质的关系 附件包块开腹或腹腔镜探查的指征青春期卵巢持续性增大生育年龄附件囊性肿物>5~6cm观察2~3个月经周期，不缩小或增大附件实性肿物妊娠16周后附件肿物不缩小绝经后卵巢能摸到（PMOPS） 小结（诊断）任何盆腔结构或毗邻器官都可能因为增大、扩展、新生物等形成盆腔包块在生育年龄，盆腔包块的最主要来源是子宫、妊娠或肌瘤，总要首先考虑到附件区的包块主要是卵巢肿瘤囊性或实性，良性或恶性输卵管妊娠常常是急性情况附件包块是与宫内妊娠的区别点内异症（巧囊）、炎症（输卵管积水、囊肿、脓肿）也是常见的问题一般在做出诊断时须注意患者随着包块的伴随症状，大多数都可得到正确诊断 小结（处理-1）盆腔检查是最初的、最重要检查（双合诊、三合诊）是妇科医生的基本功如检查不满意（不合作、肥胖、经验不足）可行B超扫描B超可基本显示来源、囊实、大小、单发或多发，甚至良恶性特别注意实性肿物（尤其是附件区）CT或TumorMarker检测是必要的 小结（处理-2）囊性肿物常是卵巢来源的卵巢肿物的大小是考虑的重要方面旨在和生理性增大相区别肿块未消失，一直需要随诊腹腔镜检是最好的诊断途径开腹或腹腔镜手术是诊断和处理生理性肿瘤和赘生性肿物的可靠方法 MasscharacterUltrasoundGynecologicTubalprocessNongynecologiccauseExploratorysurgery(laparoscopyorlaparotomy)Routinefollow-upEvaluateasneededSerumtumormarkersImaging(CT/MRI)RepeatexaminationNumberSizeOvarianSuppress2-3monthsRe-evaluateCysticUndeterminedSolidSolidCysticNoNoYessingle>6cm<=6cmEnlargedResolvedPersistYesFranklymalignantMultiple卵巢肿瘤诊断处理流程图 病例讨论 李××36岁G1P0已婚，LMP：2003-2-15体检发现卵巢囊肿6月余，右下腹痛4小时。患者6月前因单位体检B超发现右附件囊肿6.9×4.9cm，子宫未见异常。3月16日活动后突发右下腹痛，持续性，难以忍受。到我院急诊B超：提示子宫6.0×5.0×2.8cm，内膜厚0.5cm，右附件区可探及7.9×6.9×6.8cm混合性回声，内可见部分无回声，无回声区内可探及中高回声，彩超其内未见明确血流。左卵巢3.9×2.5cm。患者无明显腹胀，精神、食欲欠佳。大小便正常。3月前曾于深夜出现右下腹痛，持续1小时自行缓解，未就诊。月经史：规律，3~5/30~32天，量中，痛经（－）。1年前孕40+天行人工流产，现工具避孕。既往史：身体健康，无相关疾病家族史。 体格检查：一般情况好，痛苦病容。体温37.0度，血压120/80mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。腹部检查：平坦，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有压痛、轻度反跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。双肾区无扣痛。肠鸣音正常。妇科检查：外阴、阴道：正常。宫颈：光，轻度举摆痛。宫体：中位，常大，质中，活动可。双附件：右附件区触及直径8×7cm大小囊实性包块，活动可，表面光滑，囊壁较厚，囊肿蒂部有压痛。三合诊：同上，子宫直肠窝光滑，未及结节。辅助检查：血常规：WBC9.3×109/l；Gran75%；RBC4.58×1012/l，Hb11.8g/l；PLT218×109/l血型：O型RH因子（＋）；肝肾功能（－）；HBsAg（－）；PT+A（－）；HIV(-)；RPR(-)；尿常规（－）心电图（－）；胸片（－） 讨论诊断鉴别诊断为证实你的诊断建议做那些相关检查如何处理 '