最新多器官功能障碍综合征PPT课件1课件PPT.ppt 84页

'多器官功能障碍综合征PPT课件1 第一节有关MODS的概念1、多器官功能障碍综合征理解要点6个2、全身炎症反应综合征3、MODS可分为两种类型8/3/202121-30 第二节病因一、发病基础感染创伤组织器官缺血其它二、发病机理广泛涉及神经、内分泌、免疫及营养代谢共同病理变化：组织缺血-再灌注损伤全身炎症反应综合征免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应导致病情持续恶化8/3/202131-30 （四）二次打击假说和基因表达特性1、“两次打击”或“双向预激”假说预发状态瀑布样反应（级联反应）2、神经内分泌免疫调节失衡：免疫系统与神经内分泌系统在结构和功能上具有密切联系3、免疫细胞凋亡4、基因表达的特性TNF—8/3/202171-30 第三节临床表现一、原发病的表现二、受累器官的表现三、特征性临床表现1、低血压与氧利用障碍2、高代谢而对外源性营氧物质利用差8/3/202181-30 四、MODS的共同特征1、器官功能障碍或衰竭一般并非由该器管的原发病所引起2原发病变与器官功能障碍发生常有数天的时间隔3、原发病变多为严重创伤、失血性休克、重症感染、心肺复苏术后4、并非所有的病人都有细菌学证据，明确并治疗感染未必能提高病人的生存率5、病理学上缺乏特征性，主要表现为广泛的急性炎症反应。30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。8/3/202191-30 第四节MODS的诊断MODS的诊断采取打分制,有许多计分方法，目前尚无一权威的标准和方法供统一使用。1995年全国危重病急救医学会学术会通过了“MODS”病情分期诊断及严重程度的评分标准。按评分计算：功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分衰竭期定为3分若两个或两个以上脏器受累，可定为MODS若干脏器功能受损期或/伴若干脏器功能衰竭早期或/伴若干脏器功能衰竭期8/3/2021101-30 MODS病情分期诊断标准与APAGHEШ危重病评分系统结合应用能较精确地评定病情的严重程度并判断预后国内有报导，将MODS的病情严重程度分为三级：一级APAGHEШ评分≤20min，病情较重；二级APAGHEШ20-50min病情严重；三级APAGHEШ≥50分，病情危害重。1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准:受累脏器诊断依据评分外周循环无血容量不足；MAP≈7.98KPa(60mmHg)；尿量≈40ml/h。低血压时间持续6小时以上。1无血容量不足；MAP<7.98KPa(60mmHg),>6.65KPa(50mmHg)；尿量<40ml/h,>20ml/h；2肢端冷或暖；无意识障碍。无血容量不足；MAP<6.65KPa(50mmHg)；尿量<20ml/h；肢端冷或暖；多有意识恍惚。3心心动过速；体温升高1℃；心率升高15-20次/分；心肌酶正常。1心动过速；心肌酶（CPK，GOT，LDH，）异常。2室性心动过速；室颤；Ⅱ。-Ⅲ。A-V传导阻滞；心跳骤停。38/3/2021111-30 肺呼吸频率20-30次/分；吸空气PaO2≤9.31KPa(70mmHg),>7.98KPa(60mmHg)；PaO2/FiO2≥39.9KPa(300mmHg)；P（A-α）DO2（FiO2=1.0）13.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X线胸片正常。(具备5项中的3项即可确诊)呼吸频率>28次/分；吸空气PaO2≤7.98KPa(60mmHg),>6.6KPa(50mmHg)；PaCO2<4.65KPa（35mmHg)；PaO2/FiO2≤39.9KPa(300mmHg),>26.6KPa(200mmHg)；2P（A-α）DO2（FiO2=1.0）>13.3kPa(100mmHg),<26.6KPa(200mmHg)；X线胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野。(具备6项中的3项即可确诊)呼吸窘迫,呼吸频率>28次/分；吸空气PaO2≤6.6KPa(50mmHg)；PaCO2>5.98KPa(45mmHg)；PaO2/FiO2≤26.6KPa(200mmHg),>26.6KPa(200mmHg)；P（A-α）DO2（FiO2=1.0）>26.6kPa(200mmHg)；X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野。(具备6项中的3项即可确诊)3肾无血容量不足；尿量≈40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1无血容量不足；尿量<40ml/h,>20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；2尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐≈176.8μmol/L(2.0mg/dl)。无血容量不足；无尿或少尿（<20ml/h持续6小时以上）；利尿剂冲击后尿量不增多；3尿Na+>40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)。非少尿肾衰者：尿量>600ml/24h，但血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)，尿比重≤1.012。8/3/2021121-30 肝脏SGPT>参考值2倍以上；血清总胆红素>17.1μmol/L(1.0mg/dl),<34.2μmol/L(2.0mg/dl)。1SGPT>参考值2倍以上；血清总胆红素>34.2μmol/L(2.0mg/dl)。2肝性脑病。3胃肠道腹部胀气；肠鸣音减弱。1高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血。（具备2项中1项者即可确诊）3凝血机能血小板计数<100×109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常。1血小板计数<100×109/L；纤维蛋白原≥2.0-4.0g/L；PT及TT比正常值延长≈3s；优球蛋白溶解试验>2h；全身性出血不明显。2血小板计数<50×109/L；纤维蛋白原<2.0g/L；PT及TT比正常值延长>3s；优球蛋白溶解试验<2h；全身性出血表现明显。3脑兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令。1疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应。2对语言无反应；对疼痛刺激无反应。3代谢血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L；血Na+<135mmol/L或>145mmol/L；PH<7.35或>7.45。1血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L；血Na+<130mmol/L或>150mmol/L；PH<7.20或>7.50。2血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；血Na+<125mmol/L或>155mmol/L；PH<7.10或>7.55。3以上标准均需持续12h以上8/3/2021131-30 目前尚无特异性行之有效的治疗方法，临床上以支持治疗为主因此，仍把重点放在预防上，早期认识SIRS，积极治疗原发病调控炎症反应，阻止其发展。一、祛除病因，积极治疗原发病，保护支持脏器功能（一）、抗感染，积极治疗原发病（二）、对MODS高危病人，加强监测（三）、纠正器官功能障碍造成的生理紊乱，维持内环境稳定（四）、器官功能支持及营养代谢支持，防止器官进一步损害（五）、防治DIC。第五节治疗8/3/2021141-30 二、拮抗促炎介质1、拮抗内毒素多粘菌素B、多粘菌素结合纤维、杀菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗内毒素核心抗体，能与内毒素结合，抑制LPS介导的TNF等炎症介质的释放。2、拮抗有关炎症介质，补充细胞因子。上述药物实验研究有不同程度的疗效，但临床研究不近人意人们反思对全身炎症反应和MODS的认识和治疗策略:(1)全身炎症反应的表现是各种介质综合作用的结果（2）抗炎治疗是“双刃剑”（3）耙细胞的状态（4）实验研究与临床治疗有差别（5）免疫失衡的状态8/3/2021151-30 三、基因治疗基因的特性与全身炎症反应的发生、发展有密切关系机理：希望通过抑制细胞内控制基因转录的关键物质—核因子kB(NF-kB）的活性，干预炎症介质的刺激信号转录和基因表达来改变全身炎症和MODS的病程。1、抗氧化剂抑制NF-kB活化机理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）2、糖皮质激素抑制NF-kB活化糖皮质激素受体直接与NF-kB的转活化成分RelA发生反应，抑制其与DNA结合;糖皮质激素增加抑制性表达和合成。NF-kB诱导激酶(NIK)、IkB激酶(Ikk)抑制剂还在研究中。8/3/2021161-30 许多证据表明：持续小剂量的皮质激素对脓毒症患者有利其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调节障碍有关小剂量疗法如：氢化可的松50—100mg/8h；10mg/h持续泵入，首剂100mg然后200mg/d持续泵入。通常总剂量不超过300mg/d据病情疗程一般5—7天。抗氧化剂和氧自由基清除剂常用的有：别嘌呤醇，维生素C、E、A，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。8/3/2021171-30 四、血液净化治疗使用连续肾替代治疗（CRRT）清除炎症介质治疗MODS的研究已进行多年，但疗效并不理想。近年来有人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒症休克，尚未有足够的证据证明确实能降低病死率。不提倡临床推广。8/3/2021181-30 五、早期抗凝治疗机理：炎症介质可以抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至弥漫性血管内凝血（DIC）。目前一些单位已将抗凝治疗作为脓毒症的常规治疗。治疗从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质、加强纤溶。抗凝方面，主要使用低分子肝素预防用药40—80mg/dDIC时用药剂量更大。加强纤溶可使用尿激酶近年的研究主要集中在抗凝物质的替代治疗方面抗凝血酶ІІІ8/3/2021191-30 六、寻找临床免疫指标指导特异性的免疫治疗依据：在SIRS和MODS的发生发展过程中，存在着促炎介质和抗炎介质的相持、交替占优势和失衡阶段，那么抗炎治疗的关键是能确认机体当时的免疫状态。目前可望被临床常规使用的指标有两个：1、HLA—DRCD+14单核细胞的抗原表达位点，与单核细胞吞噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原直接相关。其低下将导致淋巴细胞免疫功能抑制，是使用免疫增强剂的指标2、IL—6，它提示促炎反应占优势，需要抗炎治疗。有报告以IL—6>1000ng/L为阈值，使用TNF—单克隆抗体治疗脓毒症降低病死率。8/3/2021201-30 祛痰剂 1、定义凡以祛痰药为主组成，具有消除痰涎作用，治疗各种痰病的方剂，统称祛痰剂。祛痰剂 2、适应病证各种痰病“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，其变不可胜穷也”《医方集解》常见的病症有咳嗽、喘促、头痛、眩晕、胸痹、呕吐、中风、痰厥、癫狂、惊痫，以及痰核、瘰疬等。祛痰剂 3、分类燥湿化痰－－湿痰清热化痰－－热痰润燥化痰－－燥痰温化寒痰－－寒痰化痰熄风－－风痰祛痰剂 4、组方思路⑴配健脾祛湿与益肾之品“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾”。《景岳全书》“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”张介宾祛痰剂 ⑵配理气药“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”庞安常祛痰剂 5、使用注意⑴辨别痰病的性质，分清寒热燥湿的不同。⑵辨清标本缓急。⑶有咳血倾向者，不宜使用燥烈之剂，以免引起大量出血。⑷表邪未解或痰多者，慎用滋润之品，以防壅滞留邪，病久不愈。祛痰剂 第一节　燥湿化痰祛痰剂 二陈汤Ⅰ类《太平惠民和剂局方》燥湿化痰 脾失健运湿聚为痰湿痰阻滞气机胸膈痞闷困阻脾胃，胃气上逆呕恶留注肌肉肢体倦怠特征痰多色白易咯，苔白润，脉滑体质特点肥胖主治病机症候分析二陈汤 半夏陈皮茯苓生姜乌梅甘草理气和中燥湿化痰燥湿化痰、和胃降逆理气行滞、燥湿化痰健脾渗湿制半夏之毒助半夏化痰降逆、和胃止呕收敛肺气健脾和中调和诸药君臣佐使佐方　解二陈汤 配伍结构⑴半夏与陈皮相辅相成，是燥湿化痰的基本结构。⑵陈皮与茯苓相配，是理气化痰、健脾渗湿的常用组合。二陈汤 运　用辨证要点本方为燥湿化痰的基础方。临床运用以咳嗽，呕恶，痰多色白易咯，舌苔白腻，脉滑为辨证要点。二陈汤 二陈汤加减变化⑴湿痰　加苍术、厚朴⑵热痰　加胆星、瓜蒌⑶寒痰　加干姜、细辛⑷风痰眩晕　加天麻、僵蚕⑸食痰　加莱菔子、麦芽⑹郁痰　加香附、青皮、郁金⑺痰流经络之瘰疬、痰核　加海藻、昆布、牡蛎 使用注意⑴本方性燥，故燥痰者慎用；⑵吐血、消渴、阴虚、血虚者忌用本方。二陈汤 温胆汤Ⅰ类《三因极一病证方论》燥湿化痰 胆郁痰扰胆为邪扰，失其宁谧胆怯易惊，心烦不眠夜多异梦，惊悸不安胆胃不和，胃失和降呕吐痰涎、呃逆痰蒙清窍眩晕、癫痫主治病机症候分析温胆汤 和胃利胆理气化痰半夏燥湿化痰，和胃止呕竹茹清热化痰，除烦止呕陈皮理气行滞，燥湿化痰枳实降气导滞，消痰除痞茯苓健脾渗湿生姜大枣制半夏毒性调和脾胃甘草调和诸药君臣佐使方　解温胆汤 配伍结构半夏与竹茹相伍，一温一凉，是化痰和胃、止呕除烦之常用配伍结构。温胆汤 运　用辨证要点本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。温胆汤 加减变化⑴心热烦甚　加黄连、山栀、豆豉⑵失眠　加琥珀粉、远志⑶惊悸　加珍珠母、生牡蛎、生龙齿⑷呕吐呃逆　加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花⑸眩晕　加天麻、钩藤⑹癫痫抽搐　加胆星、钩藤、全蝎温胆汤 第二节　清热化痰祛痰剂 清气化痰丸Ⅰ类《医方考》清热化痰 痰热互结痰阻气滞痰热壅肺肺失清肃咳嗽气喘，咯痰黄稠阻碍气机胸膈痞闷气逆于上气急呕恶痰热扰心烦躁不宁舌质红，苔黄腻，脉滑数主治病机症候分析清气化痰丸 理气止咳清热化痰胆南星瓜蒌仁清热化痰制半夏黄芩化痰散结清热降火杏仁降利肺气以宣上陈皮理气化痰以畅中枳实破气化痰以宽胸茯苓健脾渗湿君臣佐方　解清气化痰丸 运　用辨证要点本方为治疗痰热咳嗽的常用方。临床应用以咯痰黄稠，胸膈痞闷，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。清气化痰丸 加减变化⑴痰多气急　加鱼腥草、桑白皮⑵痰稠胶粘难咯　减半夏量，加青黛、蛤粉⑶恶心呕吐明显　加竹茹⑷烦躁不眠　去黄芩，加黄连、山栀，酌加琥珀粉、远志等清气化痰丸 小陷胸汤Ⅱ类《伤寒论》清热化痰 功用清热化痰，宽胸散结主治痰热互结证小陷胸汤 半夏黄连瓜蒌方解君臣小陷胸汤 运　用辨证要点本方为治疗痰热结胸的常用方。临床应用以胸脘痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。小陷胸汤 加减变化⑴心胸闷痛　加柴胡、桔梗、郁金、赤芍⑵咳痰黄稠难咯　减半夏量，加胆南星、杏仁、贝母小陷胸汤 第三节　润燥化痰祛痰剂 贝母瓜蒌散Ⅱ类《医学心悟》润燥化痰 功用润肺清热，理气化痰主治燥痰咳嗽贝母瓜蒌散 桔　梗茯　苓陈　皮天花粉瓜　蒌贝　母方解君臣佐使佐贝母瓜蒌散 配伍结构瓜蒌与贝母相须为用，是为润肺清热化痰的常用配伍组合。贝母瓜蒌散 运　用辨证要点本方为治疗燥痰证的常用方。临床应用以咳嗽呛急，咯痰难出，咽喉干燥，苔白而干为辨证要点。贝母瓜蒌散 加减变化⑴兼感风邪，咽痒而咳，微恶风者，可加桑叶、杏仁、蝉蜕、牛蒡子等以宣肺散邪；⑵燥热较甚，咽喉干涩哽痛明显者，可加麦冬、玄参、生石膏等以清燥润肺；⑶声音嘶哑，痰中带血者，可去橘红，加南沙参、阿胶、白及等以养阴清肺、化痰止血。贝母瓜蒌散 使用注意肺肾阴虚，虚火上炎之咳嗽，则非本方所宜。贝母瓜蒌散 第四节　温化寒痰祛痰剂 苓甘五味姜辛汤Ⅱ类《金匮要略》温化寒痰 功用温肺化饮主治寒饮咳嗽苓甘五味姜辛汤 甘　草五味子茯　苓细　辛干　姜君臣佐使方解苓甘五味姜辛汤 配伍结构五味子与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用配伍组合。苓甘五味姜辛汤 配伍特点温散并行开合相济肺脾同治标本兼顾苓甘五味姜辛汤 运　用辨证要点本方为治寒饮咳嗽的常用方。临床应用以咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脉象弦滑为辨证要点。苓甘五味姜辛汤 加减变化⑴痰多欲呕　加半夏⑵咳甚喘急　加杏仁、厚朴⑶脾虚食少　加人参、白术、陈皮苓甘五味姜辛汤 使用注意肺燥有热、阴虚痨嗽、痰中带血者，忌用本方。苓甘五味姜辛汤 第五节　化痰熄风祛痰剂 半夏白术天麻汤Ⅰ类《医学心悟》化痰熄风 风痰上扰证风痰上扰，蒙蔽清阳眩晕，头痛痰阻气滞，升降失司胸膈痞闷，恶心呕吐舌苔白腻、脉弦滑主治病机症候分析半夏白术天麻汤 健脾祛湿化痰熄风半夏燥湿化痰，降逆止呕天麻平肝熄风白术茯苓健脾祛湿陈皮理气化痰甘草生姜大枣调和诸药制半夏毒调和脾胃君臣佐使方　解半夏白术天麻汤 配伍结构半夏与天麻两者合用，为治风痰眩晕头痛之常用配伍结构。半夏白术天麻汤 运　用辨证要点本方为治风痰眩晕、头痛的常用方。临床应用以眩晕头痛，舌苔白腻，脉弦滑为辨证要点。半夏白术天麻汤 加减变化⑴眩晕较甚　加僵蚕、胆南星⑵头痛甚　加蔓荆子、白蒺藜⑶呕吐甚　加代赭石、旋覆花⑷兼气虚　加党参、生黄芪⑸湿痰偏盛，舌苔白滑　加泽泻、桂枝半夏白术天麻汤 使用注意阴虚阳亢、气血不足所致之眩晕，不宜使用。半夏白术天麻汤 二陈汤组成中含有：A．半夏、橘红、生姜、大枣B．半夏、橘红、生姜、乌梅C．半夏、橘红、炙甘草、大枣E．半夏、橘红、白术、茯苓下一题D.半夏、橘红、生姜、五味子回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！单选题： 症见“胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，呕恶呃逆，癫痫，舌苔白腻，脉弦滑者”，治宜选用:A．温胆汤B．清气化痰汤C．定痫丸E．滚痰丸回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！下一题上一题D.酸枣仁汤回答错误，再想一想！ 清气化痰丸的功用是：A．清热化痰，宽胸散结B．清热化痰，理气止咳C．荡涤实热，攻逐顽痰D．理气化痰，和胃利胆回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！下一题上一题E.和解少阳，清化痰热回答错误，再想一想！ 贝母瓜蒌散主治：A．湿痰咳嗽证B．热痰咳嗽证C．燥痰咳嗽证D．寒痰咳嗽证回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！下一题上一题E.风痰咳嗽证回答错误，再想一想！ 半夏白术天麻汤所治证的病机是：A．阳虚阴盛，水饮内停B．实热老痰，上蒙清窍C．邪热内陷，痰热结胸D．脾湿生痰，风痰上扰回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！下一题上一题E.胆胃不和，痰浊内扰回答错误，再想一想！ 下列祛痰剂中含有半夏的方剂是：A．二陈汤B．温胆汤C．茯苓丸D．清气化痰丸ABCDE下一题上一题E.定痫丸多选题: 陈皮、半夏、茯苓并用的方剂是：A.清气化痰丸B．温胆汤C．藿香正气丸D．茯苓丸ABE上一题E.定痫丸'