食品生产许可证变更登记表 18页

'食品生产许可证变更登记表项目原核准/申请许可事项（逐项填写）申请变更事项（只填写变更事项）企业名称产品名称及申证单元住所（营业执照的营业场所）生产场所检验方式其他申请人盖章：年月日 食品生产许可申请书■食品□食品添加剂□首次□变更□延续申请人名称：（签字或盖章）申请日期：年月日 声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。法定代表人：（签名、盖章）年月日 一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项备注 食品生产许可证正本、副本注：食品生产许可证遗失的，申请人应当提交县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料（原件）；食品生产许可证损坏的，应当提交损坏的食品生产许可证原件。 营业执照复印件 二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1质量安全管理员2345 法人授权委托书长沙市食品药品监督管理局：兹委托我单位刘××同志，男，身份证号：61250119781108××××。手机联系电话：13517400000。前来你处办理我公司食品生产许可证相关事项。我单位对以上被委托人所办理的事项承担法律责任。授权书期限：××××年××月××日至××××年××月××日。法定代表人签名：（公司盖章）年月日附委托人和被委托人身份证复印件正反两面：注：法定代表人亲自办理食品许可申请各项事宜的，无需本委托书。 三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1121注：具体填写参照《食品分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产加工场所及其周围环境平面图注：应标明厂区上下（针对工业园多层厂房）及四周的实际情况，如山地、农田、居民区、民房、食品厂、水泥厂、机械厂等等。 食品生产加工场所各功能区间布局平面图注：应标明物流、人员通道。本图可以和“设备布局图”在一张图上，合并为“功能间及设备布局图”。 工艺设备布局图注：应与《主要设备、设施清单》上的设备设施名称数量基本一致。 食品生产工艺流程图注：应标有关键控制点。 食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量123456789 食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1234567891011121314151617181920 经备案的企业标准文本复印件注：产品执行企业标准的，须提供经卫生行政部门备案的企业标准（省卫生厅备案），集团公司所属企业适用统一的企业标准的，可以由集团公司总部或者其所属任一生产企业向所在地省级卫生行政部门备案。该企业标准备案时，应当注明适用的各企业名称及地址。 食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。'