徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表 2页

'徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表单位或我市社区居委会名称（签章）：单位编码：报送日期：年月日姓名　性别　身份证号　参加险种1、职工医保;2、居民医保;3、六级以上残疾军人职业状态在职；退休异地原因“√”1、退休异地安置；2、异地工作；3、异地学习；4、其他。异地工作学习单位名称异地工作学习单位联系电话申请人住外地址　　联系电话　住外时间1、6个月至1年；2、1年至2年；3、3年以上。居住地定点医疗机构选择医院1医院2名称（签章）名称（签章）编码：编码：联系电话：联系电话：级别：级别：住地医疗保险经办机构意见以上医院为我市（县）医疗保险定点医疗机构。签章年月日徐州市医保中心意见初审人员：年月日复审人员：年月日（签章）注意事项：1、此表一式两份，参保人员和市医保经办机构各一份；选择的住地定点医疗机构、住地医疗保险经办机构、住外人员所在单位或我市社区居委会签章后有效；2、异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请“住外人员异地就医登记”；办理时提交以下资料：（1）长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作学习单位出具的证明材料；（2）异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件）：①住外人员住地户口本；②住外人员住地房产证；③住外人员住地暂住证（居住证）；④投靠亲属住地户口本或房产证以及亲属关系证明。以上人员不享受门诊慢性病、门诊特定项目待遇的，需同时提供本人身份证原件及复印件。 3、定点医疗机构编码为江苏省统一的异地就医医疗机构编码，江苏省外的可不填。'